【考点精释】
一、腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出是腰腿痛最常见的原因之一。腰4～5、腰5～骶1间隙发病率最高。好发年龄为20～50岁，男性多于女性。
（一）病因病理★★★①
1病因椎间盘退行性变是基本因素；积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因；个别病人有家族遗传史；腰骶椎先天异常也是造成椎间盘损伤的因素之一。
2病理腰椎间盘易劳损而退变。发生退变的椎间盘弹性减退，脆性变大；在外伤性暴力或不自觉的慢性损伤应力作用下，其纤维环易破裂使髓核突出于椎管而压迫神经根或马尾神经。
（二）临床表现★★★★③
1腰痛及坐骨神经痛腰痛是大多数病人最先出现的症状，以后逐渐发生坐骨神经痛；部分病人腰痛与坐骨神经痛表现同时出现。典型的坐骨神经痛是从腰部沿坐骨神经走行方向向下放射，咳嗽、排便或打喷嚏时可使疼痛加剧。病情较重者同时伴有感觉迟钝或麻木。
2马尾神经受压表现为会阴区感觉麻木，排便排尿功能障碍，双下肢疼痛等感觉、运动异常。
3体征前屈受限最明显；由于疼痛引起腰背肌保护性痉挛，可出现腰部强直，生理前凸消失，腰椎可向患侧或健侧侧弯。在相应的病变椎间隙、棘突旁侧有深压痛，叩痛，并伴有下肢放射痛。直腿抬高试验及加强试验阳性，即让病人仰卧，膝伸直，被动抬高患侧下肢至60°以内即发生坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性；此时稍降低患肢高度至疼痛缓解，再将踝关节被动背屈，如又出现坐骨神经痛为加强试验阳性。感觉、腱反射异常，肌力下降。
（三）辅助检查★★★②
X线平片可显示脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间隙变窄等腰椎及椎间盘退行性改变情况；CT、MRI可显示髓核突出，压迫神经根的部位和程度。
（四）治疗要点★★★②
1非手术治疗适用于年轻初次发作，症状较轻或病程较短者；休息后症状可自行缓解；以及X线检查无椎管狭窄等病人。主要方法包括绝对卧床休息3周，持续骨盆水平牵引，硬膜外隙封闭，理疗及推拿按摩等。但中央型椎间盘突出不宜推拿。
2手术治疗不适合非手术治疗者或经严格的非手术治疗无效者及马尾神经受压者需采用手术治疗。
（五）护理措施★★★★③
1非手术治疗的护理①一般护理：了解病人的心理活动，给予解释和安慰，解除焦虑或顾虑。②急性期须绝对卧硬板床休息，以缓解或消除疼痛；一般床头抬高20°，3周后或疼痛症状缓解，可戴腰围下床活动，3个月内不作弯腰持物活动。③持续骨盆水平牵引的护理：根据个体差异牵引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牵引，持续2～3周。孕妇、高血压、心脏病病人禁用骨盆牵引治疗。④活动和功能锻炼：教会病人正确地坐起、下床；指导病人未固定关节的全范围活动及腰背肌的锻炼，主动活动为主，可辅以按摩；避免弯腰、长期站立或上举重物。
2手术前护理手术前训练正确翻身、床上使用便器及术后功能锻炼的方法；做好手术前常规准备。
3手术后护理应采用3人搬运法搬运，同步行动，保持身体轴线平直。密切观察病人的生命体征，下肢皮肤的颜色、温度、活动和感觉。术后24h内禁翻身，24h后可采取2人翻身法翻身。一般手术后需持续平卧硬板床1～3周。注意观察伤口有无渗血、渗液并及时更换，引流管是否通畅，注意引流液的颜色、量和性质，有无脑脊液漏出及活动性出血；引流管一般于手术后24～48h拔除；如有出血、渗出量多，或疼痛加剧，下肢感觉和运动障碍加重，应及时报告医生，并协助处理。手术后要求病人坚持深呼吸练习；定时进行四肢、尤其是双下肢活动，防止静脉血栓形成及静脉炎的发生；手术后1周开始进行腰背肌锻炼，防止肌萎缩，增强脊柱稳定性；病情允许时协助病人进行直腿抬高练习，防止神经根粘连。
4健康指导病人应卧硬板床。注意坐、站、行和劳动姿势，避免腰部屈曲或旋转扭曲，避免长时间坐或站立。平时加强腰背肌及腿部肌肉的锻炼，增加脊柱的稳定性。腰部用力强度大的职业人员可配戴弹性腰围；参加剧烈运动者，运动前应做好充分的准备活动，运动中注意保护。治疗后的病人，在一定时期内配戴腰围，同时应加强背肌锻练。定期来医院复诊。
二、颈椎病病人的护理
颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发椎间关节退行改变所致相邻神经、脊髓、椎动脉、食管等受累，产生了相应的临床症状和体征。
（一）病因病理★★★①
1病因颈椎间盘退行性变是颈椎病的发生和发展中最基本原因。病人常有过度劳累，长期的某种工作体位，或不良睡眠姿势；部分病人有急性外伤史。少数病人因先天性颈椎畸形、或先天性颈椎管狭窄，而较早出现颈椎病症状。
2病理椎间盘退变使椎间关节失去了稳定性；颈椎不稳定又进一步加速了其退变过程，椎体增生骨赘，颈椎韧带变性、增厚或钙化，颈椎失稳更加严重，最终因压迫、牵拉作用造成了相邻的神经根、脊髓、椎动脉、食管等受累。急性损伤可使原有已退变的颈椎和椎间盘损害加重而诱发颈椎病；慢性损伤可加速退变过程而使颈椎病症状提前出现。
（二）分型及临床表现★★★★③
1神经根型颈椎病此型最常见，占50%～60%。临床表现为颈肩痛，颈部僵硬，继而放射到肩部或上肢，上肢麻木抽痛。检查可见颈肌痉挛，颈、肩部有压痛，颈、肩关节活动受限，表现上肢相应神经根性感觉减退、感觉过敏等异常情况。上肢牵拉试验阳性，压头试验也可为阳性。
2脊髓型颈椎病此型占10%～15%。此型症状最重，临床上以侧束、锥体束损害表现突出。颈痛不明显，以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。随着病情加重发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。查体可见感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射活跃或亢进，腹壁反射、提睾反射和肛门反射减退或消失，Hoffmann征、髌阵挛、Babinsk征等阳性。
3椎动脉型颈椎病主要表现颈性眩晕，头痛，突然猝倒，视觉障碍，耳鸣，听力降低。眩晕的发作与颈部活动关系密切。当合并动脉硬化时易发生本病。
4交感神经型颈椎病临床症状复杂，中年妇女多发。此型特点是临床症状多而客观体征少，呈神经官能症的表现。
（三）辅助检查★★★②
1摄颈椎正、侧位X线平片。正、侧位显示颈椎生理前凸变小或消失，椎间隙变窄，骨质增生，钩椎关节增生。
2CT、MRI可见椎间盘突出、神经、脊髓受压情况等。
3椎动脉造影可显示椎动脉局部受压、梗阻、血流不畅迹象。
（四）治疗要点★★★②
1非手术治疗主要适用于神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病。包括颌枕带颈椎牵引，围领或颈托制动，理疗，推拿按摩，药物对症，改善不良工作体位与睡眠姿势等。椎动脉型颈椎病还可结合高压氧治疗。脊髓型不宜采取牵引及推拿按摩疗法。
2手术治疗适用于上述3种类型颈椎病经非手术治疗半年以上而无效者，或症状较重、反复发作者及脊髓型颈椎病。脊髓型的病情往往呈进行性加重，应及时采用手术治疗。
（五）护理措施★★★★③
1非手术治疗病人的护理注意休息，避免劳累；纠正不良的工作体位和睡眠姿势；做好牵引的护理。对不便来医院治疗的病人，可教会病人及家属在家进行牵引并交代有关牵引的注意事项。
2手术前护理做好骨科手术前常规准备；做好心理护理；指导适应手术卧位的练习；前路手术者，手术前2～3天练习推移气管和食管的训练；备好合适的颈围或颈托。
3手术后护理①注意颈部伤口渗血及引流情况,保持引流畅通，当渗出液浸透伤口敷料时应及时更换。引流条一般在手术后2～3天拔除。②前路手术后1～3天内可因切口内出血，形成血肿压迫气管；手术刺激及反复、持续牵拉气管，致喉头水肿；手术中不慎损伤脊髓及术后移植骨块松动、脱落压迫气管等易并发呼吸困难。故前路手术在手术后应严密观察其呼吸情况，并常规床旁备气管切开包及拆线包，以备急用。③避免受凉感冒，卧床期间鼓励病人深呼吸，多咳嗽、咳痰，定时翻身。④手术后保持稳定的头颈部体位，一周内颈部可用颈围制动，头颈两侧垫枕或沙袋。控制旋转活动。防止植骨块脱落移位。必要时也可采用头颈胸石膏固定。截瘫者则按截瘫病人常规护理。⑤鼓励病人早期进行四肢功能锻炼，防止肌萎缩，防止静脉血栓形成。
4健康指导养成良好的坐、站、行及工作姿势；睡眠调整枕高；平时转头动作要轻而慢。坚持四肢肌肉锻炼，循序渐进；一年内避免负重劳动及颈部的过度活动。由于疾病恢复期较长，要调整好心理状态，增强耐心和信心。遵医嘱定期来医院复查。 |
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