【考点精释】
一、化脓性骨髓炎
化脓性骨髓炎是化脓性细菌所致骨髓、骨质、骨膜的感染。细菌经血液循环播散而致病的，称为血源性骨髓炎；因开放性骨折发生感染的，为创伤后骨髓炎。临床上以急性血源性骨髓炎多见。
（一）急性血源性骨髓炎
1病因病理★★★①在某种损伤使肢体局部抵抗力下降或某种疾病使全身抵抗力下降的情况下，身体其他部位感染病灶内的细菌经血循环所致骨髓、骨质、骨膜的急性化脓性感染。最常见的致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌。本病常见于儿童，发病部位多在胫骨、股骨、肱骨等长管骨的干骺端。
急性骨髓炎的基本病理变化是骨质破坏、骨吸收和死骨形成，同时出现反应性骨质增生。早期以骨质破坏为主，晚期以修复性新生骨增生为主。
干骺端急性感染形成脓肿后，可穿过骨皮质形成骨膜下脓肿，骨组织的感染及骨膜被脓肿剥离而造成骨的缺血，使病变区形成死骨；骨膜下脓肿经骨小管蔓延至骨干骨髓腔，或干骺端病灶直接扩散至骨髓腔而形成弥漫性骨髓炎，同时骨膜下脓肿破裂后，可引起软组织感染或形成窦道；干骺端脓肿穿入附近关节，可继发化脓性关节炎。
2临床表现★★★★③本病发病急骤，早期就出现高热、寒战、脉快、头痛、食欲减退等全身中毒症状，严重时发生感染性休克。早期表现为患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限，肿胀并不明显。骨膜下脓肿形成时，局部出现水肿，压痛更为明显。脓肿穿破后成为软组织脓肿，疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显，可有波动感。脓液穿破皮肤可形成窦道。合并化脓性关节炎时出现关节积液及关节红肿等。发病1～2周后易发生病理性骨折。延误诊治易转归为慢性骨髓炎。
3辅助检查★★★②
早期即出现血白细胞计数升高，血细菌培养可能阳性。早期局部分层穿刺，骨膜下或骨质内抽出脓性血性混浊液可明确诊断，穿刺时不可一次穿入骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内。X线摄片在早期无异常发现，2～3周后可见骨破坏征象及骨膜反应。CT检查可见骨膜下脓肿，并可发现较小的骨脓肿。
4治疗要点★★★②早期诊断、有效的处理，是提高治疗效果的关键。主要治疗措施包括早期联用大剂量有效抗生素；加强支持疗法，提高机体抵抗力；患肢制动；尽早行开窗引流术。
5护理措施★★★★③多给病人及亲属以关心、同情和安慰。观察生命体征及神志变化；观察伤口引流情况；注意邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现。采用石膏托或皮牵引固定患肢于功能位，可解除肌痉挛，缓解疼痛；防止炎症扩散；防止畸形和病理性骨折。给予高糖、高蛋白、高维生素饮食；静脉补液，必要时少量多次输新鲜血。遵医嘱正确应用抗生素，一般在体温正常后继续用药2～3周，注意大剂量用药的毒、副作用。做好导管持续冲洗及负压引流，每日骨窗内滴入抗生素溶液，24h连续冲洗引流，直至体温正常；第1日快速滴入，以后维持50～60滴/分钟；注意保持引流通畅，记录引流出、入量，及时更换伤口敷料。预防压疮；有窦道形成时加强局部皮肤的护理。急性炎症控制后，指导病人进行适当功能锻炼，防止肌萎缩；病情痊愈，X线片见局部骨包壳坚固时才可负重活动；注意防止跌倒致病理性骨折。
（二）慢性骨髓炎病人的护理
1病因病理★★★①慢性骨髓炎多因急性化脓性骨髓炎治疗不及时或不彻底而形成。病理特点是急性炎症消退后，局部留有大小不等的死骨，在其周围有广泛的新生骨包壳及死腔；慢性窦道经久不愈，反复发作；骨骼破坏严重者可发生病理性骨折。
2临床表现★★★★③反复发作的低热、局部红肿疼痛及窦道流脓，皮肤色素沉着；肢体局部变粗变形，骨骺受到炎症刺激或破坏可使患肢增长或短缩或内、外翻畸形；病灶附近关节可挛缩、僵硬；全身衰弱、消瘦、贫血等。
3辅助检查★★★②X线见骨质增厚、硬化、包壳形成，内有死骨或死腔。CT检查可显示脓腔和死骨情况。
4治疗要点★★★②以手术治疗为主。
5护理措施★★★★③加强营养及全身支持；避免意外损伤，防止病理性骨折；手术前后用大量抗生素控制感染，手术后患肢固定，做好伤口护理等。
二、化脓性关节炎
（一）病因病理★★★①
化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌。病原菌可通过血循环、邻近关节的感染性病灶、开放性关节损伤及关节手术或关节内注射皮质激素等途径造成感染。化脓性关节炎的病变发展过程可分为浆液性渗出期、浆液纤维素性渗出期及脓性渗出期等3期。
（二）临床表现★★★★③
起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷。病变关节迅速出现疼痛和功能障碍，膝、肘和踝关节等浅表关节局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；髋关节因位置较深，关节局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛而拒绝作任何检查。关节腔内积液在膝关节最为明显，浮髌试验可为阳性。
（三）辅助检查★★★②
白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率增快。关节腔穿刺液镜检可见多量脓细胞，血培养可检出病原菌。早期X线检查只见关节周围软组织肿胀阴影，骨质疏松是骨骼改变的第一个征象，接着出现关节间隙进行性变窄，虫蚀状骨质破坏；后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过。
（四）治疗要点★★★②
早期足量全身性使用抗生素；关节腔内穿刺抽脓，注入抗生素；关节腔持续性灌洗；关节切开引流；持续性关节被动活动及矫形手术等。
（五）护理措施★★★★③
急性期病人需卧床休息，并给营养丰富易消化的饮食；高热病人给予物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素；患肢制动，保持功能位，行牵引固定以减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折；做好关节穿刺或灌洗的护理。术后患肢制动，观察伤口情况，保持引流管通畅，观察记录引流液量和性状，需灌洗的病人应每日按医嘱及时灌洗。
三、骨与关节结核
(一)概述
1病因病理★★★①骨与关节结核以脊柱最多见。好发于青、少年及儿童。常继发于肺结核以及全身其他部位结核，结核分枝杆菌经血流侵入骨质或滑膜，在身体抵抗力下降时引起单纯性骨结核或单纯性滑膜结核，若病变进一步发展将破坏关节面软骨，形成全关节结核。局部病理改变为结核性炎性浸润、肉芽增生、干酪样坏死及寒性脓肿形成，滑膜、骨质、关节软骨被破坏，晚期可导致病理性脱位或骨折、肢体畸形或残废。
2临床表现★★★★③活动期多有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等慢性全身中毒表现。局部疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。
3辅助检查★★★②实验室检查常见贫血，活动期红细胞沉降率增快，混合感染时血白细胞及中性粒细胞增多。X线片或CT检查可了解病变进展情况及程度等。
4治疗要点★★★★②治疗原则包括提高机体抵抗力；局部制动或恰当的休息；合理使用抗结核药物（一般需持续1年以上）；非手术治疗不能控制病变发展，或有明显死骨、较大脓肿、经久不愈的窦道，或合并截瘫等，应在积极手术前准备下行结核病灶清除术或关节融合术。
（二）常见骨关节结核
1脊柱结核
(1)病理★★★①脊柱结核占全身关节结核的首位。在脊柱结核中，腰椎结核发生率最高。中心型椎体结核多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，可压迫脊髓引起截瘫；边缘型椎体结核多见于成人，腰椎好发，病变局限于椎体的上下缘，以溶骨性破坏为主，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间盘破坏是本病的特征。椎体破坏后形成寒性脓肿，将骨膜掀起形成椎旁脓肿，可破坏相邻椎体，出现骨腐蚀，脓肿向后可进入椎管压迫脊髓；当椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现流注脓肿。脓肿向体表破溃形成窦道，经久不愈。
(2)临床表现★★★★③脊柱结核起病缓慢，可有结核中毒症状。局部最早出现的表现是疼痛。颈椎结核患儿常以双手托腮；胸椎结核脊柱后突十分常见，有时家长在发现患儿脊柱后突后才来就诊；腰椎结核病人腰椎生理前凸消失，病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物即拾物试验阳性。后期病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝或腹股沟处看到或摸到脓肿。脓肿破溃后出现窦道，可有米汤样脓液或干酪样物质流出。脊柱结核的脓液、死骨、干酪样坏死物、破坏的椎体和椎间盘都可压迫脊髓引起瘫痪，颈椎结核可引起高位截瘫；胸、腰椎结核引起截瘫。
(3)辅助检查★★★②X线检查、CT和MRI检查有助于诊断。
(4)治疗要点★★★②全身治疗包括注意休息、加强营养及抗结核药物治疗；局部治疗包括卧硬板床、制动、固定；手术治疗方法有脓肿切开排脓术、病灶清除术及矫形手术等3种类型，术后继续全身支持和抗结核治疗。
2髋关节结核
(1)病理★★★①髋关节结核占全身骨关节结核发病率的第三位，儿童多见，单侧居多。早期以单纯性滑膜结核多见。至后期可产生寒性脓肿与病理性脱位。
(2)临床表现★★★★③髋关节结核起病缓慢，可有结核中毒症状，早期即有患髋轻度疼痛，休息减轻，重者跛行。小儿常有夜啼，诉膝关节疼痛而延误诊断。晚期会在腹股沟内侧或臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。“4”字试验及托马斯（Thomas）征可阳性。
(3)辅助检查★★★②X线检查、CT、MRI检查有助于诊断。
(4)治疗要点★★★②全身治疗与局部治疗同样重要。加强营养；抗结核药物治疗一般维持2年；关节腔穿刺注入抗结核药物，皮牵引畸形矫正后上髋人字石膏固定，尽早行病灶清除术，必要时行全关节置换术或矫形术。
3膝关节结核
(1)病理★★★①膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核，儿童和青少年多见。起病时以滑膜结核多见，发展缓慢，随着病变的发展形成全关节结核。后期则有脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后形成慢性窦道，经久不愈。关节韧带的破坏会产生病理性半脱位或脱位。
(2)临床表现★★★★③膝关节结核起病缓慢，有结核中毒症状；膝部疼痛活动时加重，休息后减轻；由于膝部肿胀，肌肉失用性萎缩，使膝关节呈梭形肿胀，出现“鹤膝”畸形；因积液过多可出现浮髌试验阳性；疼痛使膝部呈半屈状，日久可引起膝关节屈曲挛缩。骨生长受到抑制，造成两下肢不等长。
(3)辅助检查★★★②X线检查、CT、MRI检查有助于诊断。关节镜检查对早期滑膜结核有重要的诊断意义。
(4)治疗要点★★★②全身治疗和局部治疗都不容忽视。全身治疗包括休息、营养及抗结核药物治疗。局部行关节穿刺抽液，并注入抗结核药物；行滑膜切除术和膝关节加压融合术等。
（三）护理
1非手术治疗和术前护理★★★★③加强心理护理。给予高蛋白高热量富含维生素易消化饮食。体温高，全身情况较差者应充分卧床休息。按医嘱用抗结核药物，注意过敏反应及毒性反应的发生及预防；术前用药至少2周，对有窦道者应使用广谱抗生素至少1周。患肢制动有利于缓解疼痛，防止感染扩散，防止病理性脱位或骨折；注意保持肢体功能位，防止关节畸形。做好皮肤护理，换药时应严格无菌操作，避免混合感染，同时注意消毒隔离工作。
2术后护理★★★★③监测生命体征，注意肢端颜色、温度、感觉、运动和毛细血管充盈时间。术后继续抗结核药物治疗至少3～6个月。防止截瘫、肺部感染、压疮及关节僵硬等并发症的发生。 |
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