【考点精释】
一、骨折概述
（一）定义、病因、分类★★★★①
1定义骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。
2病因①创伤：直接暴力作用于骨骼，使直接受击处骨折；间接暴力即暴力接触身体后，经传导、杠杆、扭转作用使受击点远隔部位发生骨折；因肌肉突然猛烈收缩，致肌肉附着点发生的骨折称撕脱性骨折；骨骼某处长期承受一种持续应力，该处可能因积累劳损而发生疲劳性骨折。②骨骼疾病：骨骼疾病使骨骼局部破坏或脆弱，当受到轻微外力即可发生病理性骨折。
3分类①闭合性骨折与开放性骨折：闭合性骨折指骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通；开放性骨折指骨折处皮肤或黏膜破损，骨折端与外界相通，易发生感染。②不完全骨折与完全性骨折：不完全骨折是骨质连续性部分中断；完全性骨折是骨质连续性完全中断。完全性骨折常有骨断端出现成角、侧方、重叠、分离及旋转等移位。③稳定性骨折与不稳定骨折：稳定性骨折指复位后在适当外固定下不易再移位的骨折；不稳定骨折指复位后易再移位的骨折。④新鲜骨折与陈旧骨折：新鲜骨折指2周内的骨折；陈旧骨折指骨折发生2周之后的骨折。
（二）临床表现★★★★③
1全身表现①休克：多发性骨折、骨盆骨折和股骨干骨折等，可因大量失血或疼痛引起创伤性休克。②发热：一般骨折无发热；但大量出血后吸收可引起低热，一般不超过38℃；开放性骨折继发感染时可发热。
2局部表现①骨折处有明显疼痛和压痛、肿胀及瘀淤斑、功能障碍等。骨盆骨折、肋骨骨折时，分别挤压骨盆、胸廓可引起伤处剧痛。②骨折的专有体征：包括畸形、假关节活动（异常活动）及骨擦音（感）。骨折专有体征多见于完全性骨折，只要出现一项即可诊断为骨折，但没有专有体征也不能排除骨折。
（三）骨折的诊断★★★★②
X线检查对骨折的诊断具有重要价值。投照部位应包括骨折处上或下邻近关节，常规摄正、侧位片，必要时加特殊位置摄片。CT、MRI对脊柱骨折合并脊髓损伤的病人可更明确地了解骨折类型和脊髓损伤程度。
（四）骨折的并发症★★★★③
1早期并发症①休克：多发性骨折、骨盆骨折、股骨干骨折出血量较大，或伴有重要器官损伤，易发生创伤性休克。②血管损伤：如肱骨髁上骨折可损伤肱动脉；股骨下1/3骨折可损伤腘动脉；胫骨上段骨折可损伤胫前或胫后动脉；锁骨骨折可损伤锁骨下动脉。③神经损伤：如肱骨干骨折致桡神经损伤；肘关节周围骨折致尺神经或正中神经损伤；腓骨颈骨折致腓总神经损伤；脊椎骨折可致脊髓损伤。④内脏损伤：骨盆骨折可致膀胱、尿道和直肠损伤；肋骨骨折可致气、血胸及肺、肝、脾破裂等。⑤骨筋膜室综合征：是由于骨折时形成的血肿和严重软组织水肿或石膏管过紧，导致骨筋膜室内压力增高，室内软组织的血液循环障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症候群。常见于前臂掌侧和小腿。一经确诊，应紧急切开深筋膜及肌间隔以缓解间室压力，如延误诊治可导致肢体坏疽或缺血性肌挛缩等严重后果。⑥脂肪栓塞综合征：骨折断端血肿张力较大，使骨髓腔中脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺或脑血管脂肪栓塞，病情危急，甚至造成病人突然死亡。
2晚期并发症①感染：开放性骨折易发生感染，并可能造成化脓性骨髓炎或脓毒症。②关节僵硬：患肢固定时间过长而缺少适当功能锻炼，可致关节活动障碍。③损伤性骨化(骨化性肌炎)：常见于关节脱位或关节附近骨折，可严重影响关节活动。④创伤性关节炎：发生在关节内的骨折易引起。⑤缺血性骨坏死：如股骨颈骨折引起的股骨头坏死。⑥缺血性肌挛缩：因肢体重要血管损伤或骨筋膜室综合征的后期结果。发生在前臂掌侧即表现为特殊的“爪形手”畸形，也称Volkmann挛缩。⑦急性骨萎缩：即损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性营养不良。好发于手、足骨折后，典型症状是疼痛和血管舒缩紊乱。
另外，长期卧床还可引起皮肤压疮、泌尿系感染及结石、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等其他并发症。
（五）骨折愈合过程和影响因素★★★★①
1骨折愈合过程骨折的愈合是一个复杂而连续的过程，可分3个阶段。
（1）血肿机化期：骨折致髓腔、骨膜下及周围组织血管破裂出血，在骨折部位形成血肿，血肿凝结成血块，逐步转化为纤维结缔组织使骨折两端形成纤维连接，这一过程约在骨折后2～3周完成。同时，骨折端附近内外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，形成与骨干平行的骨样组织。
（2）骨痂形成期：骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成骨样组织逐渐骨化，形成内骨痂和外骨痂。两部分骨痂会合后，这些原始骨痂不断钙化而逐渐加强，一般约需4～8周。此时，X线片上可见骨折处四周有梭形骨痂阴影，但骨折线仍隐约可见。
（3）骨痂塑形期：原始骨痂中新生骨小梁逐渐增粗，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。这一过程一般约需8～12周。随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。
2影响愈合的因素①全身性因素：儿童骨折愈合快，老年人愈合慢；营养不良或患有各种代谢障碍性疾病等健康状况不佳者愈合慢。②局部性因素：骨折的部位、类型、程度等；治疗或护理不当；骨折端的血供不良或周围软组织较少或软组织损伤重，骨愈合慢；骨断端接触不佳、分离或有软组织嵌入；骨折局部有感染等均可影响愈合。
（六）急救★★★★③
1抢救生命首先判定有无颅脑、胸、腹部合并伤，并予相应紧急处理；如有休克，应迅速建立静脉输液通路、保暖、吸氧等；如有伤口大出血，应加压包扎止血；如疼痛剧烈，可适当使用镇静、止痛药物。
2防止继续损伤或污染四肢检查时动作要轻柔。用无菌敷料或现场最清洁的布类包扎伤口，以免继续污染。外露骨端一般不要进行现场复位。凡有骨折或可疑有骨折的病人，均应给予临时固定处理，以免骨折端移动造成软组织再损伤，减轻搬运中的疼痛，有利于防止休克，同时也便于运送。显著畸形的闭合性骨折，可能造成皮肤穿破或血管、神经损伤，可适当牵引患肢，使之伸直后再临时固定。
3迅速转运病人经初步抢救和妥善包扎固定后，应迅速平稳地转送医院，以便及时得到正规治疗。
4开放性骨折的处理应尽早实施清创，并使用抗生素和TAT，预防感染。
（七）治疗要点★★★★②
骨折治疗有三大原则：复位、固定和功能锻炼。复位就是用手法或手术使骨折部位恢复到正常或接近正常的解剖关系；固定就是用外固定方法，或手术切开内固定方法将骨折维持在复位后的位置，使其达到牢固愈合；骨折复位与固定后，合理的功能锻炼，可促进患肢血液循环，消除肿胀，减少肌萎缩、保持肌肉力量，防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合。
1复位根据对位和对线是否良好，复位可分为解剖复位和功能复位。①手法复位：又称闭合复位，即应用手法使骨折复位。复位时手法必须轻柔，争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位，可增加软组织损伤，影响骨折愈合。②牵引复位：常用于手法复位有困难者。③切开复位：适用于手法复位失败、骨折端间有软组织嵌入、关节内骨折、骨折并发主要血管和神经损伤、多发性骨折及陈旧性骨折无法手法复位者。
2固定复位达到要求后必须持续固定于良好的位置，直至骨折愈合。①外固定：主要用于手法复位后的病人，也有些切开复位内固定术后，需加用外固定者。如小夹板固定、石膏绷带固定、外展架固定、持续牵引及外 固定器等。②内固定：主要用于切开复位后的病人。常用的内固定物有钢针、螺丝钉、接骨板、髓内钉、加压钢板等。
3康复治疗康复治疗是骨折治疗的重要阶段，是防止发生并发症和及早恢复功能的重要保证。
二、常见的四肢骨折
（一）锁骨骨折
1病因病理★★★①锁骨骨折多由间接暴力引起锁骨中外1／3斜形骨折。近端受胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，远端受上肢重力和胸大肌作用，向前下移位。
2临床表现★★★★③伤后局部疼痛、肿胀、瘀淤斑、患肩下垂、肩部活动可使疼痛加重，检查易发现骨折的特有体征。X线检查可发现骨折和移位情况。
3治疗要点★★★②对无移位的骨折和儿童青枝骨折，可用三角巾悬吊3～6周即可开始活动；对有移位的骨折可采取手法复位，使双肩后伸，以横“8”字绷带固定，固定后注意观察双上肢血运、感觉及运动情况，避免腋血管、神经损伤；对少数合并神经血管损伤及开放性骨折的病人须手术治疗。
(二)肱骨髁上骨折
1病因病理★★★①指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。可分为伸直型和曲屈型2种，以伸直型骨折多见，间接暴力使骨折远端向后方移位，常同时有桡偏或尺偏移位，易合并肱动、静脉损伤或正中神经、桡神经、尺神经损伤。
2临床表现★★★★③局部可有骨折一般表现及特殊体征，但肘后三角关系正常。摄X线片可明确骨折类型及程度。
3治疗要点★★★②一般采取手法复位及肘关节屈曲位外固定；对局部肿胀明显者，宜先行尺骨鹰嘴骨牵引，待消肿后再行手法整复固定；手法整复不良或合并血管、神经损伤者宜手术治疗。
4护理重点★★★★③特别要注意患肢桡动脉搏动及末稍血运、感觉、活动情况，晚期注意有无骨化性肌炎、肘内翻畸形、甚至Volkmann挛缩等并发症发生。
(三)桡骨远端骨折
1病因病理★★★①发生于桡骨远端3cm以内的骨折，老年人多见。伸直型骨折(Colles骨折)多见，骨折远端向背侧桡侧移位。曲屈型骨折（Smith骨折）少见。
2临床表现★★★★③Colles骨折局部典型移位在侧面观呈“餐叉”畸形，在正面观为“枪刺样”畸形。X线摄片有助于了解骨折详细情况。
3治疗要点★★★②手法复位，石膏绷带或小夹板外固定。
4护理重点★★★★③整复固定前后均应注意患侧手指血运、感觉、活动有无异常。固定期间作手指、肘、肩伸屈活动，拆除固定后进行腕关节功能练习。
(四)股骨颈骨折
1病因病理★★★①按股骨颈骨折发生的部位，可分为股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈基底骨折。头下骨折时局部血供破坏严重，最易并发股骨头缺血性坏死及不愈合。此损伤多发生于老年女性，常是跌倒时，下肢外旋使股骨颈受到扭转暴力而折断。
2临床表现★★★★③患髋疼痛，活动障碍，不能站立和行走，患肢呈曲屈、内收、缩短、外旋畸形，检查见大转子上移。摄X线片可明确诊断。
3治疗要点★★★②对嵌插骨折或无移位的较稳定骨折可采用穿防旋鞋，下肢持续皮牵引6～8周，8周后可在床上起坐，但不能盘腿而坐，3个月后逐渐扶双拐下床，作患肢不负重活动。有移位的骨折或不稳定的骨折应在X线监测下，手法复位后行加压螺钉内固定等处理。对全身情况尚好的高龄病人的股骨头下型骨折，并发股骨头坏死、骨关节炎或不愈合者，应考虑人工股骨头置换术或全髋关节置换术。
(五)股骨干骨折
1病因病理★★★①股骨干骨折常由强大的直接暴力或间接暴力所致。出血多，可引起失血性休克。上1/3段骨折时，使近折端向前、外及外旋方向移位，远端向内、后方向及向近端移位；中1/3段骨折后，使骨折向外成角；下1/3段骨折后，使远折端向后移位，易致腘动、静脉和坐骨神经损伤，近端向前上移位，形成短缩畸形。
2临床表现★★★★③局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，检查时局部有压痛及异常活动等骨折特有体征。股骨骨折出血较多，可出现休克。
3治疗要点★★★②大多数病人采用持续骨牵引8～10周，必要时结合手法复位和小夹板辅助固定；3岁以下小儿可采用双下肢皮肤垂直悬吊牵引。对非手术治疗不满意、多处骨折、合并神经血管损伤、老年人骨折、骨不愈合或畸形愈合及无污染或污染很轻的开放性骨折，可考虑切开复位及加压钢板螺钉或带锁髓内钉固定。
4护理重点★★★★③应注意病人的生命体征及患肢远端动脉搏动及血运、感觉和活动是否正常；牵引期间注意早期进行股四头肌功能锻炼，早期不负重活动。
（六）胫腓骨干骨折是长骨骨折中最多见的一种，常见于青壮年和儿童，双骨折最多见。
1病因病理★★★①胫腓骨干骨折多由直接暴力引起横形、短斜形或粉碎性骨折，一般骨折线在同一水平面，由于胫骨和腓骨下段处于皮下，易发生开放性骨折；间接暴力少见，可引起斜形或螺旋形骨折，如为双骨折，骨折线不在同一平面。由于胫骨下段血供少，骨折后愈合差。
2临床表现★★★★③局部有疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，检查可见短缩或成角畸形，假关节活动，骨擦音（感）。开放性骨折有断端外露。伴有胫前动脉损伤，足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。
3治疗要点★★★②对横形、短斜形骨折可采取手法复位，长腿石膏或小夹板固定；斜形、螺旋形和轻度粉碎性骨折可行跟骨牵引治疗；手法复位失败，严重的开放性骨折或粉碎性骨折应手术治疗。
（七）四肢骨折病人的护理
1护理评估★★★★③了解受伤经过、方式、时间、部位，伤后肢体功能情况，急救及搬运过程等；了解骨折类型、移位、畸形及功能状况，有无并发症及合并伤，重要脏器功能，辅助检查情况及治疗经过等；了解病人对骨折的认识及心理反应等。
2护理措施★★★★③
（1）加强与病人的沟通交流，了解病人的疾苦，关心、体贴、安慰病人，增强治疗信心。
（2）对骨折早期病人，应注意观察患肢远端感觉、运动及血液循环情况；对多发性骨折或复杂性创伤病人，注视生命体征变化和颅脑、胸、腹部症状体征，以便及时发现合并伤和骨折早期并发症；在治疗期和康复期，要经常观察患肢肌群和关节的形态与功能状况，定期做X线复查，便于随时评估骨折愈合的情况和晚期并发症发生的可能性。
（3）一般护理①骨科病人卧硬板床时间常较长，卧床期间要做好生活护理和皮肤护理，常翻身，练习深呼吸运动，鼓励病人进行有效咳嗽、排痰，多饮水等，防止压疮、呼吸系统和泌尿系统感染等并发症的发生。②给病人富含营养的易消化食物，多吃水果蔬菜，以防便秘。③长期卧床或使用外固定的病人，应注意保持肢体功能位置，尤其是截瘫病人，防止垂足畸形。④按摩、被动关节活动、热敷、擦浴、红外线及超短波理疗等，有利于促进局部血液循环及炎症吸收，利于肢体功能恢复。
（4）针对引起骨折疼痛的不同原因采取相应的措施，减轻疼痛。石膏管型固定的病人出现型内疼痛，严禁向型内塞纱布和棉花；石膏压迫引起的疼痛，需要拆除石膏，以免形成压疮。
（5）做好牵引病人的护理。
（6）小夹板固定护理：准备合适的夹板、衬垫和绑带，配合医师进行小夹板固定；绑带松紧适宜，以绑带能容易上下移动1cm为宜，经常注意绑带的松紧，随时调整；患肢抬高，减轻水肿；观察肢体远端的温度、颜色、感觉和运动情况，了解有无血管、神经受压的表现；指导患肢功能锻炼。
(7）做好石膏绷带固定病人的护理。
(8）指导功能锻炼。
三、脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理
（一）脊柱骨折
1病因病理、分类★★★①脊柱骨折可发生于颈椎、胸椎或腰椎，以胸腰段脊柱骨折最多见。多因间接暴力所致，常造成椎体压缩或粉碎性骨折，严重时合并关节突脱位或脊髓损伤。按暴力作用的方向可分为屈曲型（最多见）、过伸型、屈曲牵拉型及垂直压缩型；按骨折后稳定性可分为稳定性脊柱骨折和不稳定性脊柱骨折。
2临床表现★★★★③局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限，骨折处棘突有明显压痛和叩痛，胸、腰椎骨折常有后突畸形。合并截瘫时，损伤脊髓平面以下感觉、运动、反射障碍；颈椎骨折可致高位截瘫，第4颈椎以上损伤可引起呼吸骤停。
3辅助检查★★★②X线或CT、MRI检查有助骨折部位、程度、脊髓损伤情况的判断。
4急救搬运★★★③脊柱骨折急救时特别注意搬动病人的方法，以免加重损伤。应由3人分别托扶病人的头背、腰臀及双下肢部位，协调动作，平稳置于硬板上抬运。始终保持脊柱中立位，切忌背驮、抱持等方法，以免脊柱扭屈、旋转致骨折处移位而损伤脊髓。
5治疗要点★★★★③
脊柱骨折的治疗原则是：①颈椎骨折压缩或移位较轻者，用颌枕吊带卧位牵引；较重者用持续颅骨牵引，牵引重量3～5kg。一般牵引2～3周，待X线片复查复位良好即可改用头颈胸石膏固定3个月。②胸腰椎体压缩程度在1/5以内者，应平卧硬板床，骨折处垫厚枕，使脊柱过伸，在3日后逐渐进行腰背肌后伸锻炼，6～8周后带围腰渐下床活动；椎体压缩显著而后突畸形明显者，可用高低桌或双踝悬吊进行复位，复位后随即做石膏背心固定3个月。③伴有脊髓损伤者，宜及早切开复位并行椎板切除术等，必要时考虑适当内固定或脊柱植骨融合术以稳定脊柱。
（二）脊髓损伤
1病因病理★★★①脊髓损伤是脊柱骨折、脱位的严重并发症。若损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪；若这些功能完全丧失为完全瘫痪。按脊髓损伤的程度，可分为脊髓震荡（脊髓休克）、脊髓挫伤、脊髓断裂、脊髓受压及马尾神经损伤等。
2临床表现★★★★③
（1）脊髓震荡损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分钟至数小时或稍长时间逐渐恢复，一般不留后遗症。
（2）脊髓挫伤及脊髓受压伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是双侧，也可以是单侧，双侧多在同一平面。胸段脊髓损伤表现为截瘫；颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫痪。脊髓损伤的预后取决于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。
（3）脊髓断裂损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能完全丧失。恢复无望，预后差。
（4）脊髓圆锥损伤第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。
（5）马尾神经损伤马尾神经损伤很少为完全性的，表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性锥体束征。
（6）截瘫指数将瘫痪程度进行量化，“0”代表功能完全正常或接近正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。一般根据肢体自主运动、感觉及大小便的功能情况等3项指标的结果，相加后即为病人的截瘫指数。截瘫指数可大致反映脊髓损伤的程度、发展情况，便于记录，还可比较治疗效果。
3辅助检查★★★②X线摄片，了解骨折、脱位及移位情况。CT、MRI可显示脊髓损伤、受压及椎管内软组织情况。
4并发症★★★③常见并发症有呼吸道感染和呼吸衰竭；泌尿系感染和结石；压疮及体温失调等。
5治疗要点★★★★②脊髓损伤的治疗原则是妥善固定脊柱，防止脊髓进一步损伤；尽早解除骨折、脱位及血肿等对脊髓的压迫，这是保证脊髓功能恢复的关键；减轻脊髓的水肿。
（三）护理
1护理评估★★★★③了解损伤发生的时间、原因、部位、急救措施及搬运方法等；有无合并伤；病人的瘫痪平面、程度、功能丧失情况，评定截瘫指数；有无压疮及病人的心理状态等。
2护理措施★★★★③
（1）加强心理支持，关心、体贴病人，使其能正视现实，增强治疗信心。
（2）照顾好病人的日常生活，逐渐训练及提高病人的生活自理能力；鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。外伤性截瘫在3个月左右可练习起坐、使用拐杖或轮椅下地活动。
（3）给富含营养的易消化食物，多吃水果蔬菜，鼓励病人增加每日饮水量。
（4）截瘫并发症护理：①高热护理：室内保持适宜的温、湿度；给予酒精擦浴、冰袋等物理降温及药物降温；多饮水。②皮肤和肢体护理：截瘫病人极易发生压疮，必须及早预防。出现压疮，应积极换药处理，防止创面增深和扩大。③呼吸道护理：每日做深呼吸练习，吸烟者应戒烟。痰液粘稠排出不畅者给拍背、使用化痰药物或雾化吸入，可同时使用抗生素。对上颈椎损伤、出现呼吸衰竭、呼吸道感染痰液不易咳出或已有窒息者应做气管切开，并做好相应的护理。有呼吸困难者可考虑人工辅助呼吸。④泌尿系护理：尿潴留病人应在无菌条件下给留置导尿并做好导尿管护理。持续导尿2周后，改为每4～6h定时开放1次，逐渐训练反射性膀胱舒缩功能，以免发生膀胱挛缩。鼓励病人多饮水，预防泌尿系感染和结石。⑤消化道护理：鼓励病人自行排便。肠胀气时给予腹部按摩、肛管排气或灌肠等。便秘时可服用液状石蜡、番泻叶等缓泻剂，必要时通便灌肠。每日定时以手指做肛门按摩，刺激括约肌舒缩活动，有助于排便反射功能的恢复。
四、骨盆骨折
（一）病因病理★★★①
多由强大暴力挤压或直接撞击骨盆引起，少数由肌肉猛烈收缩所致。骨折后可引起大量出血，导致腹膜后血肿和失血性休克，并可引起膀胱、尿道、阴道、直肠损伤。
（二）临床表现★★★★③
局部疼痛、活动障碍。耻骨联合、腹股沟及会阴部有压痛和瘀淤斑，两下肢不等长。骨盆分离试验和骨盆挤压试验可帮助诊断。
（三）辅助检查★★★②
X线检查可显示骨折的类型和移位情况，CT检查对骶髂关节损伤更为清晰。
（四）常见并发症★★★★③
常见有创伤性休克，腹膜后血肿，膀胱、后尿道和直肠损伤及腰骶神经丛和坐骨神经损伤等。
（五）治疗要点★★★②
骨盆骨折应特别注意全身状况，优先处理危及生命的并发症，然后再处理骨折。骨盆单处骨折，骨盆环完整的病人，卧床3～4周；骨盆环一处骨折，耻骨联合分离的病人可采用骨盆兜悬吊牵引；骨盆环2处骨折的病人应采取骨外固定架固定术；骨盆环多处骨折者应行钢板内固定术。
（六）护理措施★★★★③
怀疑骨盆骨折的病人应密切观察生命体征，建立输血输液通路，尽早进行X线和CT检查以明确诊断及骨折的类型。观察病人的排尿情况；注意病人有无腹部疼痛，必要时行诊断性腹腔穿刺检查以明确有无腹腔内脏损伤。卧床病人应做好生活护理，牵引及固定术后病人做好相应护理。
五、关节脱位
（一）概论
1定义★★★①构成关节的关节面对合关系失常，称为关节脱位。
2病因★★★①
（1）外伤史临床上以暴力因素所致的创伤性脱位最为多见，即暴力作用于关节而致脱位。创伤性脱位如处理不当易形成关节周围软组织松弛或薄弱，以后再受到轻微外力即可发生脱位，称为习惯性脱位。
（2）骨关节疾病史关节结核或化脓性关节炎等疾病可使关节结构破坏，导致关节病理性脱位。
（3）先天性因素胚胎发育不良、胎位不正等因素可造成先天性关节脱位。
3分类★★★①按脱位后时间长短分新鲜性脱位（脱位后时间在3周以内者）和陈旧性脱位（超过3周者）；按有无伤口通入关节内，分为闭合性脱位和开放性脱位；按脱位程度分为全脱位和半脱位。
4病理★★★①关节脱位可引起关节囊撕破、韧带损伤、局部出血等，关节内积血机化造成关节粘连，影响关节活动；如伴有关节内骨折易形成创伤性关节炎；关节脱位还可损伤周围血管神经。
5临床表现★★★★③
（1）一般表现脱位的关节疼痛、肿胀、活动功能丧失。
（2）特征表现畸形、弹性固定、关节部位空虚。
6辅助检查★★★②X线检查，可以明确有无脱位及其类型，并可了解有无合并骨折等。
7并发症★★★③脱位可合并关节内、外骨折；重要血管、神经损伤；晚期可能发生骨化性肌炎或创伤性关节炎等。
8治疗要点★★★②原则是复位、固定、功能锻炼。主要采取手法复位；对合并关节内骨折、软组织嵌入、陈旧性脱位及手法复位失败者，可行手术切开复位。复位后以适当外固定使关节处于稳定位置约2～3周。复位后固定期间注意指导病人进行关节周围肌肉的舒缩活动和患肢其他关节的主动运动；解除固定后逐渐进行以病变关节为重点的主动功能练习，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
（二）常见关节脱位
1肩关节脱位
（1）病因病理★★★①肩关节盂小而浅，肱骨头大而圆，其活动范围大而稳定性差，故肩关节脱位最常见。在上臂外展外旋位时，受间接或直接暴力冲击，常会发生前脱位。
（2）临床表现★★★★③局部表现为疼痛、肿胀，不能活动，病人有以健手托住患侧前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势，检查患肩呈“方肩畸形”，原关节盂处空虚。杜加试验(Dugas征)阳性。
（3）辅助检查★★★②摄X线片可明确诊断，并可了解有无合并骨折。
（4）治疗要点★★★★②常采用“足蹬法”或“回旋法”复位；复位后伤肢贴胸壁，屈肘90°悬托固定于胸前约3周；正确进行功能锻炼。
2肘关节脱位
（1）病因病理★★★①肘关节脱位的发生率仅次于肩关节脱位。常因跌倒时手掌着地，间接暴力使肘过伸而发生后脱位。有时可合并尺骨冠状突骨折、肱骨内上髁骨折、正中神经或尺神经损伤等。
（2）临床表现★★★★③除脱位一般表现外，肘部明显畸形，前方为突破关节囊的肱骨远端，后方为移位的尺骨鹰嘴，患肘处于半屈位弹性固定。肘后三角关系失常。
（3）辅助检查★★★②X线片可了解移位情况及有无骨折等。
（4）治疗要点★★★★②一般用手法复位多能成功，随即以长臂石膏托固定肘关节于90°功能位约2～3周。指导病人进行患肢功能锻炼。
3髋关节脱位
（1）病因病理★★★①髋关节脱位以后脱位多见。因髋关节在屈曲、内收位时，股骨头关节面大部分向后暴露于髋臼之外，髋关节囊后下壁又缺乏韧带支持而显得薄弱，故膝部受到向后的外力打击时，传导的间接暴力易使股骨头向后脱出。
（2）临床表现★★★★③患髋疼痛，活动障碍。患肢短缩，髋关节在屈曲、内收、内旋畸形状态弹性固定。检查见大转子上移，臀部异常隆起且可触到移位的股骨头。
（3）辅助检查★★★②X线片可了解脱位情况及有无合并骨折等。
（4）治疗要点★★★★②应尽可能在24h内复位。复位后将患肢在伸直、轻度外展位持续皮牵引固定3～4周，严禁屈曲、内收、内旋动作，以免再脱位。正确进行功能锻炼。4周后可扶双拐下地活动，但3个月内应避免患肢负重，防止股骨头缺血性坏死及受压变形等。
(三)护理
1护理评估★★★★③了解损伤史，伤后急救过程；有无骨关节疾病和先天性畸形；有无习惯性脱位。进行检查时应注意全身状况，有无内脏损伤和休克；局部有无疼痛、肿胀、功能障碍及脱位特有体征；X线检查了解有无脱位及类型，同时注意有无骨折。了解病人及家属的心理状态等。
2护理措施★★★★③做好解释与安慰工作，消除病人精神紧张或心理负担。受伤初期、复位与固定后或手术后注意观察伤肢远端皮肤色泽、温度、感觉和指（趾）活动情况，如有异常，及时与医师联系。遵医嘱给镇静、止痛药物。受伤关节早期可冷敷，以减轻局部组织渗血和肿胀；12～24h后改热敷，以促进积血和水肿吸收，促进损伤组织修复；患肢抬高，以利静脉回流，减轻肿胀。维持关节的功能位固定，执行外固定（石膏、牵引）有关护理措施。指导病人进行功能锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。
六、断肢再植
外伤所致肢体离断，没有任何组织相连或只有少量组织相连，但在清创时又必须切除的，称完全性断肢；外伤后肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离，主要血管断裂，不进行血管修复将发生肢体远端坏死的，称不完全性断肢。
（一）病因病理★★★①
根据断离肢体损伤的原因及病理，可分为3类：切割伤断面比较整齐，周围组织损伤较轻，再植后存活率较高；碾压伤局部创伤较重但局限，经过处理可转为切割伤，再植后也可取得较好的效果；撕裂伤局部组织损伤复杂而严重，血管、神经、肌腱等各类组织断裂往往不在同一平面，修复困难，成活率及功能恢复较差。
（二）临床表现★★★★③
1全身表现单个手指或脚趾离断多无明显的全身改变，而大的肢体离断往往由于出血和剧烈疼痛引起创伤性休克。
2局部表现完全断离时肢体远近端没有任何组织相连或只有少量已严重损伤的组织相连；不完全离断时，伤肢软组织大部分离断，断面有骨折或脱位，肢体远端已无血液循环。
（三）治疗要点★★★②
1现场急救①止血：伤肢断面出血以压迫包扎较好，如用止血带止血，要特别注意定时放松。②包扎：止血后用无菌敷料包扎创面，尚有组织相连的可用夹板固定。③断肢保存：对断离的肢体现场不作任何处理，严禁冲洗、浸泡、涂药。尽快用无菌敷料或清洁布类包裹离断的肢体，并保持干燥，放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块冷藏保存。但断肢不能直接与冰块接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡。如断肢仍卡在机器中，要停机，将机器拆开取出断肢，严禁强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重损伤。④快速转运：应将离断的肢体与病人同时转送到有条件的医院进行再植，力争6h内进行手术。到达医院后，立即检查断肢，迅速送往手术室并用肝素盐水灌注，冲洗以后以无菌湿纱布包好，外用干纱布包好放在无菌容器中，再放入2～4℃冰箱内冷藏，严禁冷冻。如为多指离断，应分别包好并做好标记，以便按手术进程逐个取出，减少热缺血时间。
2手术治疗断肢（指）再植是创伤外科各种技术操作的综合，也是很精细的手术，属于显微外科手术。包括：彻底清创；重建骨的连续性；缝合肌腱；重建血循环；吻合神经；闭合创口；包扎固定等。
3再植术后处理包括注意保暖、防寒；戒烟并严禁他人在室内吸烟；密切观察病人全身反应和再植肢体血液循环；防止血管痉挛，预防血栓形成；预防感染及功能锻炼等。
（四）护理措施★★★★③
1现场急救护理注意观察病人的全身情况、离断肢体的低温保存及病人的转送。
2手术前护理了解病人的损伤及急救情况、肢体缺血时间、有无合并伤及休克等。全身支持，预防休克、肾衰及感染等。做好术前准备工作。
3手术后护理
（1）一般护理术后病人应住安静、舒适、空气新鲜的单人病房，室温保持在20～25℃，湿度50%～60%。局部用一60W落地灯照射，以利观察血循环并可局部加温。注意保暖，严防寒冷刺激。严禁吸烟及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。
（2）再植肢体的护理①术后卧床休息10～14天，适当限制肢体的活动，抬高患肢略高于心脏水平，有利于静脉回流，但不宜过高以免影响血供。②手术后10日内，每1～2h测量再植肢体皮温1次，并作记录，如皮温突然下降3℃以上，提示静脉栓塞。血管危象易发生于手术后48h内，如皮肤由红润变为苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长超过2秒、动脉搏动减弱或消失，提示动脉痉挛或栓塞，即动脉危象；若皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短（＜1秒）、动脉搏动存在提示静脉回流受阻，即静脉危象，一旦发生，应立即通知医生及时处理。肢体肿胀和毛细血管充盈时间受外界干扰小，可更准确的反映肢体血供情况，所以要求手术后2日内每1～2h观察1次。
（3）术后病人应由专人护理，限制探视，遵医嘱使用抗生素预防感染。
（4）及时应用抗凝剂及血管扩张药，一般不用肝素。同时应用镇静止痛剂，减轻疼痛。
（5）功能锻炼术后功能锻炼遵循循序渐进和主动锻炼为主的原则。手术后3周内护理重点是预防感染，此期可进行理疗、按摩，改善血行及消除肿胀；术后4～6周可进行无负荷功能锻炼，防止关节僵直、肌肉萎缩和粘连；术后6～8周，骨折已愈合，护理重点是促进神经功能的恢复和瘢痕软化为主，加强肢体活动和感觉训练，同时配合理疗与药物治疗。
4健康教育注意安全生产，防止事故的发生；介绍功能锻炼的重要性；定期复查。 |
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