【考点精释】
一、概述
（一）病因★★★①
1流行病学因素①性别和年龄：男∶女约为3∶1，女性易患感染性结石。尿石症好发于25～40岁之间，儿童多发生于2～6岁，常与畸形、感染、营养不良有关。②地理环境和气候：在我国南方尿石症明显高于北方。
2尿液改变尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加，易析出形成尿石。在碱性尿中易形成磷酸镁铵及磷酸盐结石；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结石。尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高呈过饱和状态。尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少。尿路感染时尿基质增加，使晶体粘附；有些细菌能分解尿素产生氨，使尿pH升高，易形成磷酸镁铵结石。
3其他因素如尿路梗阻及异物等。
（二）病理生理★★★①
尿石以草酸钙结石最常见。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。输尿管有三个生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨过髂血管处及输尿管膀胱壁段，结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道黏膜直接损伤、梗阻、感染和恶性变。
二、上尿路结石
（一）临床表现★★★★③
肾和输尿管结石，又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。
1疼痛肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状，活动后出现上腹或腰部钝痛伴肾区叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。结石处于输尿管膀胱壁段或输尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。
2血尿病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一表现。
3恶心、呕吐及膀胱刺激征。
4并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有畏寒、发热、寒战等全身症状。肾积水时可在上腹部扪及增大的肾。
（二）辅助检查★★★②
1B超能显示结石的特殊声影，可发现KUB不能显示的小结石和透光结石。
2X线检查KUB能发现95%以上的结石；IVU可评价结石所致的肾结构和功能改变。
3内镜检查包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查等，可明确诊断并进行治疗。
（三）治疗要点★★★②
1病因治疗如甲状旁腺功能亢进的治疗；尿路梗阻的解除等。
2保守治疗一般如结石＜06mm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。①药物治疗：临床上常用枸橼酸钾治疗含钙结石。尿酸结石可通过碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节等措施治疗。胱氨酸结石治疗需碱化尿液，摄入大量液体。卡托普利有预防胱氨酸结石形成的作用。感染性结石需控制感染、酸化尿液及限制食物中磷酸的摄入。②体外冲击波碎石（ESWL）：适用于肾、输尿管上段结石。结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等属ESWL禁忌证，过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等不宜采用此法。ESWL可并发血尿、尿路感染、肾绞痛及“石街”形成等，严重的可并发肾及周围组织损伤，应予注意和防止。
3手术治疗分非开放性手术（输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术等）和开放性手术。
三、膀胱结石
原发性膀胱结石多发于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，继发性膀胱结石常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、异物还肾、输尿管结石排入膀胱。
（一）临床表现★★★★③
典型症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。可并发脱肛。常有终末血尿。并发感染时，膀胱刺激症状加重，并有脓尿。若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。直肠指检可扪及结石
（二）辅助检查★★★②
X线检查；B超检查；膀胱镜检查。
（三）治疗要点★★★②
膀胱伴有严重感染时应先抗感染治疗；多数病人可通过膀胱镜取石或碎石。无法行膀胱镜者可作耻骨上膀胱切开取石术，同时治疗病因。
四、尿道结石
尿道结石绝大多数来自肾和膀胱。有尿道狭窄、尿道憩室及异物存在时亦可致尿道结石。
（一）临床表现★★★★③
典型症状为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛。
（二）辅助检查★★★②
前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石直肠指检可触及。B超和X线检查有助于明确诊断。
（三）治疗要点★★★②
结石位于尿道舟状窝，可向尿道注入无菌石蜡油，然后可轻轻地推挤，或用小钳子取出。前尿道结石采用阴茎根阻滞麻醉，压迫结石近端尿道，注入无菌石蜡油，再轻轻地向尿道远推挤，钩取或钳出。处理时切忌粗暴，尽量不作尿道切开取石。后尿道结石可用尿道探条将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。
五、护理措施
（一）非手术疗法的护理★★★★③
1促进排石的护理鼓励病人多饮水，每日饮水量应在3000ml以上；指导病人适当运动，促进结石排出；遵医嘱使用抗生素防治感染。
2疼痛护理肾绞痛发作时，应卧床休息，使用哌替啶、阿托品等解痉止痛剂，局部热敷，缓解疼痛。
3ESWL的护理术前告知病人在碎石过程中碎石机的响声较大，不必紧张；说明定位的重要性，嘱病人在治疗过程中不可移动体位；检查心、肝、肾等重要脏器功能及凝血功能，有功能障碍者应予纠正；术前3日内禁食肉、蛋及易产气的食物，术前晚服用缓泻剂或灌肠；术日晨应禁食、禁水。术后应鼓励病人多饮水，以利结石排出；若出现肾绞痛，可遵医嘱用阿托品和哌替啶解痉、止痛；出现肉眼血尿，1～2天内可自行消失，不需特殊处理，若血尿严重，应及时处理；每次排尿均须过滤，以便观察碎石排出情况；大于2cm的结石或感染性结石须常规应用广谱抗生素3～5天；观察有无ESWL后并发症；定期摄KUB，以了解结石排出情况；两次ESWL治疗的间隔期不得少于1周。
(二)手术疗法护理★★★★③
1手术前护理向病人解释操作过程及手术后会出现血尿等情况；检查重要脏器功能和凝血功能；应用抗生素控制感染；做好其他手术前常规准备。
2手术后护理①开放性手术：肾、膀胱结石手术后护理的基本原则和措施同肾、膀胱损伤手术后护理。输尿管切开取石的病人，术前1h摄KUB，进行结石定位。手术后安置有肾盂造瘘管者，除做好固定、注意无菌操作外，还应注意观察、记录尿量和性质，如肾盂造口管引流不畅，应以无菌等渗盐水低压冲洗，每次不得超过5～10ml。肾盂造口管一般置管10日以上，拔管前应先夹管观察，并经造瘘管做肾盂造影，证实远端通畅方可拔管。拔管后向健侧卧位，以防漏尿。②非开放性手术：经内镜取石或碎石术后，病人均有血尿，应卧床休息，直至尿色变清；鼓励病人多饮水，同时服用金钱草冲剂，以增加尿量；做好导尿管及其他引流管常规护理；遵医嘱应用抗生素预防感染；严密观察病情，注意有无出血、感染、穿孔、输尿管狭窄或闭塞等并发症的发生。
（三）健康指导★★★★③
鼓励病人多饮水，保证每日尿量不少于2000ml；同时增加适当运动，以预防尿石形成和促进尿石排出。指导病人根据尿石成分合理安排饮食，调节尿pH。如草酸盐结石，不宜进食马铃薯、菠菜、甜菜等含草酸丰富的食物；尿酸盐结石不宜食用动物内脏及豆类等高嘌呤的食物；磷酸盐结石宜用低磷、低钙食物，少食蛋黄及牛奶；尿酸盐和胱氨酸结石，遵医嘱口服碳酸氢钠等以碱化尿液；口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。定期到医院复查。 |
|
