【考点精释】
一、肾损伤
（一）病因★★★①
肾损伤病人多为肾区受直接暴力或间接暴力打击，也可由弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤。
（二）病理和分类★★★①
肾损伤在临床上以闭合性肾损伤多见,根据损伤程度不同分为4种类型。肾挫伤：损伤局限于部分肾实质，肾被膜及肾盂黏膜完整，可有少量血尿；肾部分裂伤：除肾实质损伤外，还伴有肾盂黏膜或肾被膜破裂；肾全层裂伤：肾被膜、实质和肾盂黏膜均断裂或裂伤；肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见，但可引起大出血、休克，甚至来不及诊治就死亡。临床上以肾挫伤和肾部分裂伤为常见。
（三）临床表现★★★★③
1休克严重肾裂伤、肾蒂损伤或合并其他脏器损伤时，常发生创伤性休克，可危及生命。
2血尿肾损伤病人大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。
3腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。
4疼痛肾包膜下积血或血、尿渗入肾周围组织可出现腰、腹部疼痛；凝血块堵塞输尿管可引起肾绞痛；尿液、血液渗漏入腹膜腔，可出现全腹疼痛和腹膜刺激征。
5发热由于血、尿外渗易继发感染，甚至引起肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，出现全身中毒症状。
（四）辅助检查★★★②
尿液检查见尿中红细胞增多。血常规检查时，血红蛋白及红细胞比容进行性降低提示有活动性出血。其他检查如B超、CT、MRI、IVU和肾动脉造影等影像学检查，可显示肾损伤的部位、程度和尿外渗情况。
（五）治疗要点★★★②
1急救有大出血、休克的病人需迅速给以抗休克处理，注意观察病人生命体征，输液、输血，同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。
2非手术治疗绝对卧床休息；密切观察病情变化；及时补充血容量和维持体液平衡；防治感染；适量使用止痛、镇静剂和止血药物。
3手术治疗开放性肾损伤需手术探查。严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早施行手术。
（六）护理措施★★★★③
1非手术疗法护理加强心理护理；绝对卧床休息2～4周，病情稳定，血尿消失1周后才可以允许病人离床活动；防治休克；防治感染；对症护理；定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大，观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。
2手术前护理手术前除做好以上护理外，应遵医嘱协助做好各项检查准备工作，及时完成急诊手术前常规准备。
3手术后护理搬动病人应平稳、轻巧，妥善安置病人，了解有无手术部位临近脏器损伤等情况。肾切除术后需卧床休息2～3日，肾修补或肾部分切除术后需卧床休息2周。肠蠕动未恢复前应禁食，通过静脉补液以维持代谢平衡，但肾切除术后的病人，输液速度不可过快；肠蠕动恢复后可进流质饮食，然后逐步过渡到普食。严密观察病情。预防感染。伤口及引流管的护理。
4健康教育绝对卧床休息是为了预防肾再度出血，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2～3个月内不宜参加体力劳动或剧烈运动。嘱病人多饮水，每天应饮水2500～3000ml。5年内定期检查肾功能，避免使用对肾有损害的药物。
二、膀胱损伤
（一）病因★★★①
1开放性损伤由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器损伤。
2闭合性损伤当膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。
3医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗，盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。
（二）病理和分类★★★①
1挫伤仅局限于黏膜或肌层损伤，膀胱壁未穿破，局部出血或形成血肿，可出现血尿。
2膀胱破裂分腹膜外型与腹膜内型两类。腹膜外型为膀胱壁破裂，尿液外渗到膀胱周围及耻骨后间隙，引起腹膜外盆腔炎或脓肿；腹膜内型为膀胱壁与覆盖的腹膜同时破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。有病变的膀胱（如膀胱结核）过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。
（三）临床表现★★★★③
1休克骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎，常发生休克。
2腹痛膜膜外破裂时，尿外渗及血肿引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张，直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时，尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音。
3血尿和排尿困难有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。
4尿瘘开放性损伤可有体表伤口漏尿。
（四）辅助检查★★★②
1影像学检查摄骨盆平片可了解有无骨盆骨折。经膀胱造影摄片，可显示膀胱破裂位置与程度。B超检查，可显示腹腔内积液情况。
2导尿及膀胱注水试验膀胱损伤时导尿管可顺利插入膀胱（尿道损伤常不易插入），仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入无菌生理盐水200ml，片刻后吸出，若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。
（五）治疗要点★★★②
膀胱破裂的处理原则包括完全的尿流改道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁缺损。
（六）护理措施★★★★③
1紧救护理妥善安置体位；迅速建立静脉输液通道，正确输液、输血，纠正循环血量不足；遵医嘱给予镇静或止痛治疗；严密观察病人生命体征和腹部症状、体征的变化；安慰病人，稳定病人情绪，消除焦虑或恐惧。
2非手术疗法护理对留置的导尿管，要妥善固定，保持引流通畅，观察血尿的变化；鼓励病人多饮水，以增加尿量，防止膀胱内凝血块形成；遵医嘱尽早使用抗生素预防感染。
3手术前后的护理
(1)手术前护理有休克者首先纠正休克；应用抗生素防治感染；留置导尿管引流尿液，以减少尿外渗；迅速完成急诊术前常规护理。
(2)手术（除按腹部手术）后一般护理除严密观察生命体征和腹部症状、体征外，重点做好耻骨上膀胱造瘘管及耻骨后引流物的护理。①耻骨上膀胱造瘘管护理主要包括：造瘘管接引流袋，并妥善固定；保持引流通畅，以利修补的裂口尽早愈合；造瘘口周围皮肤用氧化锌软膏保护，敷料浸湿后应及时更换；定时用1∶5000呋喃西林行膀胱冲洗，每次注入量为20～50ml，至冲出液澄清为止；观察尿量和颜色变化，鼓励病人多饮水；造瘘管一般留置7～14天，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或造瘘口处漏尿，则需延期拔除。②将腹膜外橡皮引流管连接负压吸引装置，持续或间歇吸出膀胱周围残留的尿液及渗出物。一般于手术后2～3天拔除负压引流管，手术后3～5天拔除烟卷引流。③导尿管拔前1～2日应定时夹管放管，以训练膀胱排尿功能。
三、尿道损伤
尿道损伤在泌尿系统损伤中最常见。多发生于男性青壮年，好发生于尿道球部和膜部。闭合性损伤根据程度分为挫伤和裂伤
（一）病因★★★①
男性病人从高处坠落骑跨于硬物上，前尿道球部受挤压于耻骨联合与硬物之间可引起损伤；暴力引起骨盆骨折时，因骨盆变形，尿生殖膈移位，产生强大的剪切力可使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。
（二）病理和分类★★★①
尿道损伤可分为尿道挫伤、尿道裂伤、尿道断裂3种类型。尿道挫伤为尿道内层损伤，可以自愈；尿道裂伤为尿道壁部分全层断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起尿道狭窄；尿道断裂为尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿和尿外渗明显，可引起急性尿潴留。
（三）临床表现★★★★③
1休克伴骨盆骨折者可引起休克。
2疼痛前尿道损伤，伤处疼痛，排尿时加重，并可向尿道外口放射。后尿道损伤，因尿外渗至膀胱周围，可有下腹部疼痛、局部肌紧张和压痛。
3尿道滴血和血尿前尿道损伤后，有尿道口滴血，若能排尿时可表现为初血尿。
4排尿困难与尿潴留尿道挫裂伤，因疼痛引起尿道括约肌痉挛可致排尿困难。尿道完全断裂时，可引起急性尿潴留。
5局部血肿和瘀淤斑骑跨伤常会发生会阴部、阴囊、阴茎处肿胀、瘀淤斑及血肿。尿道膜部损伤合并尿生殖膈撕裂，亦可出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗；直肠指检可触及直肠前壁饱满，前列腺易推移。
6尿外渗前尿道损伤时，尿外渗可至阴茎、阴囊、会阴部及下腹壁，而后尿道损伤，尿外渗至耻骨后间隙、前列腺及膀胱周围。尿外渗如不及时引流易继发感染和组织坏死，严重者出现脓毒症。
（四）辅助检查★★★②
X线骨盆平片可了解有无骨折；尿道造影可了解尿道损伤的部位和程度。试行导尿检查时，导尿管能顺利插入膀胱，说明尿道为挫伤或部分裂伤；若不能插入膀胱，表示损伤重，甚至完全断裂。
（五）治疗要点★★★②
1紧急处理骨盆骨折病人须平卧，损伤严重伴大出血者需抗休克。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
2非手术治疗先在严格的无菌条件下试插导尿管，如试插成功应留置导尿管作为支架，以利尿道愈合。同时使用抗生素预防感染。
3手术治疗若试插导尿管失败应手术处理，可在局麻下作耻骨上膀胱造瘘。尿道裂伤可行经会阴部尿道修补；尿道断裂应急诊行尿道会师术。尿外渗区做多个切口引流外渗尿液。
4尿道扩张术后期形成尿道狭窄，需定期扩张尿道。
（六）护理措施★★★★③
1急救护理伤后2日内严密观察血压、脉博、呼吸和神志变化。对有休克的病人，置平卧位，镇静、止痛，迅速建立静脉输液通道，遵医嘱止血、扩容，必要时输血；对排尿困难和尿潴留者，应试插导尿管导尿，导尿失败，可行耻骨上膀胱穿刺或协助医生行耻骨上膀胱造瘘引流尿液。
2防治感染在各项护理中，严格遵守无菌原则，注意床单位整洁，遵医嘱使用抗生素，以防感染。
3各种引流的护理①留置尿管的护理：一般1～2周可拔除留置尿管；尿道修补或吻合术后，一般留置2～3周；尿道会师手术后留置的三腔气囊导尿管，须维持牵拉2周方可解除，解除牵拉后再留置1～2周。②尿外渗引流的护理：对尿外渗行多处切开引流的病人，应注意观察并记录引流性质、量及伤口情况，敷料浸湿时应及时更换；耻骨后间隙和会阴、阴囊部的切口引流物在术后一般保持2～3天拔除。 |
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