【考点精释】
一、下肢静脉曲张
下肢静脉曲张是指下肢浅静脉伸长、迂曲和扩张而呈曲张状态，以大隐静脉曲张多见，常见于左下肢。晚期常并发小腿慢性溃疡。
（一）解剖生理★①
下肢静脉由深、浅静脉、交通静脉和肌静脉组成，深静脉位于肌肉中，与动脉伴行，不会发生曲张。浅静脉位于皮下，大隐静脉自足背静脉网内侧开始，经内踝前方沿下肢内侧向上，于卵圆窝处注入股总静脉；进入股静脉前主要有五个分支：阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉自足背静脉网外侧开始，经外踝后上方沿小腿后面上行，于腘窝处穿过深筋膜注入腘静脉。两根浅静脉之间、深浅静脉之间，均有交通静脉互相沟通。下肢静脉内都有许多向心单向开放的静脉瓣膜，在大隐静脉进入股静脉及小隐静脉进入腘静脉处有较坚韧的瓣膜，可阻止血液倒流。正常时，依靠静脉瓣膜的导向作用、肌关节泵的动力作用和胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用，保持血液由远而近、由浅入深的正常流向。
（二）病因病理★★★★①
主要原因为静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。血柱的重力，以及任何加强重力作用的后天性因素都可造成下肢静脉内压力升高，促使静脉管腔扩大，以致静脉瓣膜关闭不全，血液倒流，久之浅静脉就会逐渐延长、迂曲并扩张，形成静脉曲张。
（三）临床表现★★★★③
小腿内侧(小隐静脉曲张在小腿后侧)可见浅静脉扩张、迂曲、隆起，似蚯蚓状，直立时更明显；站立过久或走长路时，常感下肢沉重发胀、小腿酸痛、易疲劳。后期，小腿部皮肤常出现萎缩、干燥、毛发脱落、色素沉着、足背部水肿、湿疹或溃疡形成等营养障碍的表现。
（四）辅助检查★★★②
为鉴别静脉曲张的性质，需做下列检查以了解深静脉回流情况、浅静脉与交通静脉瓣膜功能：深静脉通畅试验(Perthes试验)，了解深静脉有无回流障碍；大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)，了解大隐静脉瓣膜功能情况；交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)，了解交通支瓣膜功能情况。静脉造影仍然是目前检查下肢深静脉通畅情况和瓣膜功能最可靠和最有效的方法。
（五）治疗要点★★★②
对病变局限、症状较轻的单纯性下肢静脉曲张、妊娠妇女或估计手术耐受力极差的病人，可穿医用弹力袜或缠绕弹力绷带，促使血液回流并减轻症状；对小范围、局限的病变，可行硬化剂注射和压迫疗法；症状明显且无禁忌证者（无深静脉回流障碍），手术是根本有效的治疗方法。合并小腿慢性溃疡者，在控制局部急性感染后尽早手术，溃疡可较快愈合；若溃疡仍不愈合，应考虑行溃疡切除，经植皮后多能治愈。
（六）并发症及处理★★★★③
1小腿慢性溃疡应勤换药，保持创面清洁，消除下肢静脉淤血的不利因素。休息时应抬高患肢，避免久站。在溃疡面感染基本控制的情况下，如深静脉通畅应手术治疗下肢曲张静脉。如溃疡怀疑有恶变，应作活组织病理切片检查，如证实癌变，应作溃疡广泛切除，必要时则截肢。
2血栓性浅静脉炎可用局部热敷等治疗，症状消退后，行手术治疗。
3曲张静脉破裂出血经抬高患肢和局部加压包扎，必要时予以缝扎止血，以后再作手术治疗。
（七）护理措施★★★★③
1非手术治疗①避免外伤，防止曲张静脉破裂引起急性出血。②正确使用弹性绷带及弹力袜。使用弹性绷带和弹力袜时应注意：包扎前应使静脉排空，以清晨起床前进行为好；包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，不妨碍关节活动；宽度和松紧度适宜；注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况；弹力袜的选择必须合乎个人腿部周径，穿着时保证无皱折。短袜应在膝下1寸处结束，长袜应在腹股沟下1寸处结束。进行硬化剂注射治疗者，弹性绷带从踝部向上对局部做均匀螺旋式包扎，大腿部维持1周，小腿部维持6周左右。③坚持适量运动，睡觉时患肢抬高30°～40°。平时应间歇抬高患肢，避免长时间站立或坐位。④避免引起腹内压和静脉压增高的因素。
2手术前护理①按外科一般手术护理常规护理。②手术前数日抬高患肢，减轻症状，利于手术后切口愈合。下床活动时应穿弹力袜或用弹性绷带。③下肢静脉曲张并发小腿溃疡并有急性水肿者，应卧床休息，加强换药，保持创面清洁；同时作创面细菌培养及抗生素敏感试验，手术前开始用药。手术日晨将溃疡处再换药1次，并用无菌治疗巾包好。④认真做好手术野皮肤准备工作，需按患侧腹股沟手术备皮范围及同侧整个下肢，直达足趾。注意清洗肛门和会阴部。若手术中需植皮时，还应做好供皮部位的皮肤准备。⑤手术前1日用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径。
3手术后护理①一般护理：对行大隐静脉高位结扎加分段剥脱术后的病人，手术后应抬高患肢30°～40°，同时作足背伸屈运动，以促进静脉血回流；患肢用弹性绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血。术后弹性绷带一般需维持2周方可拆除。如无异常情况，手术后24～48h应鼓励病人下地行走。但要避免过久站立或静立不动、静坐。②严密观察：手术后第1日患侧足背若有水肿，多因静脉回流不畅及患肢绷带加压包扎过紧所致。如患肢疼痛应及时松开弹力绷带重新包扎，或穿弹力袜。发现有局部出血、感染或血栓性静脉炎等并发症的征象时，应及时报告医生，并协助妥善处理。③有慢性溃疡者，应继续换药直至愈合。
二、血栓闭塞性脉管炎病人的护理
（一）病因病理★★★★①
1病因好发于男性青壮年，我国北方发病率较高。发病因素尚未完全清楚，目前认为与以下两方面因素有关：外来因素主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染；内在因素，如自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调以及遗传因素。吸烟是导致本病发生和发展的重要因素。
2病理本病主要累及四肢中小动、静脉，尤其是下肢血管。病变呈节段性分布。早期以血管痉挛为主，继而发生血管壁全层非化脓性炎症改变。血管内膜增厚并有血栓形成，导致血管狭窄，甚至完全闭塞；后期血栓机化，伴有血管腔内细小再管化。血栓闭塞形成的同时，可有代偿性侧支循环形成，症状可暂时缓解，形成周期性加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。
（二）临床表现★★★★③
1局部缺血期此期以血管痉挛为主，表现为患肢供血不足，尤其可出现间歇性跛行，少部分病人可伴有游走性浅静脉炎，此期患肢足背、胫后动脉搏动明显减弱。
2营养障碍期此时除血管痉挛继续加重外，还有明显的血管壁增厚及血栓形成，即使在休息时也不能满足局部组织的血供需求，出现持续性疼痛，夜间尤甚，称之为静息痛，此时足背及胫后动脉搏动消失。
3组织坏死期患肢动脉完全闭塞，发生干性坏疽，先见于第一脚趾尖端，可延及其他各趾或更高平面；此后，坏死组织可自行脱落，在残端留下经久不愈的溃疡创面；当继发细菌感染时，可转为湿性坏疽，常伴有全身感染中毒症状。
（三）辅助检查★★★②
1一般检查跛行距离和跛行时间试验；皮肤温度测定（双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上）；肢体抬高试验；检查患肢远端动脉情况，若搏动减弱或不能扪及常提示血流减少。
2特殊检查超声多普勒检查、电阻抗血流测定和动脉造影等检查，可以确定动脉阻塞的部位、范围、侧支循环等情况。
（四）治疗要点★★★②
治疗的目的在于解除血管痉挛，促进侧支循环建立及防治局部感染，力求控制病变进展，尽可能保存肢体，减少伤残程度。
（五）护理措施★★★★③
1加强心理护理，帮助病人消除悲观情绪，树立信心，促进身心健康的恢复。
2绝对戒烟。
3早期轻症病人，可口服或静脉滴注扩血管药物，以缓解血管痉挛；应用低分子右旋糖酐，以减少血液粘滞度和改善微循环；中医中药治疗也有一定效果。对疼痛剧烈的中、晚期病人，常需使用麻醉性镇痛药物，但应避免成瘾。对疼痛难以解除者，可采用连续硬膜外阻滞止痛。
4保护患肢，防止外伤，注意保暖，避免受寒，但不能局部加温。保持足部清洁、干燥，有足癣者宜及时治疗。对已发生坏疽部位，应保持干燥，用70%乙醇消毒后无菌敷料包扎。对已发生感染创面，可选用敏感的抗生素湿敷。对伴有明显全身感染中毒症状者，及时使用有效抗生素控制感染。
5定期用半导体测温计测量肢体皮肤温度，两侧对照，并记录，以观察疗效。
6施行动脉血栓内膜剥脱术和自体大隐静脉或人造血管旁路移植等血管重建手术后的病人，患肢应平置并制动2周，坚持做足背伸屈运动，促进静脉血液回流。同时应密切观察患肢远端皮肤温度、色泽、动脉搏动。若出现肢端疼痛、麻木、苍白、动脉搏动减弱或消失时，应考虑血管重建手术部位可能发生血管痉挛或继发血栓形成，及时报告医生处理。对施行抗凝治疗的病人，要注意切口有无渗血和全身出血倾向。
7健康教育让病人了解疾病症状、体征与疾病程度的关系，症状缓解办法；注意保护下肢，改变不良的生活习惯和生活方式，绝对戒烟；指导病人进行Buerger运动，以促进侧支循环建立。 |
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