【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）解剖★①
胰腺是人体第二大腺体。斜向左上紧贴于第1～2腰椎体前面，分为胰头、颈、体、尾等4部分。除胰尾被浆膜包绕外，其余部分均位于腹膜后。胰管横贯胰腺全长，由胰尾行至胰头，沿途接纳小叶间导管。约85%的人胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，下端膨大部分称Vater壶腹，开口于十二指肠乳头，其内有Oddi括约肌。胰头血供来源于胃十二指肠动脉和肠系膜上动脉的胰十二指肠前、后动脉弓；胰体尾部血供来自脾动脉的胰背动脉和胰大动脉。胰的静脉汇入门静脉。交感神经是胰腺疼痛的主要通路，副交感神经传出纤维对胰岛、腺泡和导管起调节作用。
（二）生理★①
胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。胰腺的外分泌为胰液，每日分泌750～1500ml，pH为74～84，其主要成分为各种消化酶以及水和碳酸氢盐；胰液的分泌受迷走神经和体液的双重控制，但以体液调节为主。胰腺的内分泌来源于胰岛，主要分布于胰体尾；胰岛有多种细胞，以分泌胰岛素的β（B）细胞为主；其次是分泌胰高血糖素的α（A）细胞和分泌生长抑素的δ（D）细胞；还有少数分泌胰多肽的PP细胞、分泌促胃液素（胃泌素）的G细胞和分泌血管活性肠肽的D1细胞等。
二、急性胰腺炎
（一）病因★★★①
在我国，胆道疾病是急性胰腺炎的常见病因，尤其以胆结石最常见（胆源性胰腺炎）。其次是酗酒和暴饮暴食。此外，行胰胆或胃手术、内镜逆行胰胆管造影、腹部钝挫伤，患有甲状旁腺功能亢进、急性腮腺炎等疾病，使用硫唑嘌呤、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂等药物，都可诱发急性胰腺炎。
（二）病理★★★①
各种因素使胰酶在胰管或腺泡内提前激活，在局部对胰腺及周围组织产生“自我消化”，造成组织细胞出血坏死；大量胰酶及有毒物质入血后可导致心、脑、肺、肝、肾等器官的损害，引起MODS，成为急性胰腺炎的严重并发症和致死原因。急性胰腺炎基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死，可分为水肿型与出血坏死型。水肿型以胰腺水肿为主，病情有自限性，数日后可完全恢复，预后良好；出血坏死型以胰腺实质出血坏死为特征，伴腹膜炎、休克，死亡率高。
（三）临床表现★★★★③
1腹痛是本病的主要症状，常于饮酒或饱餐后突然发作，腹痛多位于左上腹，常向左肩及左腰背部放射，进食则可使腹痛加剧。
2恶心、呕吐起病时即有恶心、呕吐，常与腹痛伴发，呕吐剧烈而频繁。呕吐后腹痛不缓解。
3腹胀与腹痛同时存在。腹膜后炎症越严重，腹胀越明显。
4腹膜炎体征水肿型胰腺炎压痛仅限于上腹部，常无明显肌紧张。急性出血坏死型胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广或波及全腹；移动性浊音多为阳性；肠鸣音减弱或消失。
5其他较轻的急性水肿性胰腺炎可不发热或轻度发热。合并胆道感染常伴有寒战、高热，胰腺坏死伴感染时，持续性高热为主要症状之一。坏死性胰腺炎病人可有脉搏细速、血压下降，乃至休克。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和发绀。有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状。腹膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛。少数严重病人可在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀淤斑，称GreyTurner征；若出现在脐周，称Cullen征。血钙降低时，可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。
（四）辅助检查★★★②
血清、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法，血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，可确诊为急性胰腺炎，值愈高诊断正确率也愈大，但与病变的严重程度无关。血清脂肪酶明显升高，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。血钙低于187mmol/L见于出血坏死型胰腺炎。腹腔穿刺液为血性混浊液体，腹腔抽出液淀粉酶值高表示病变严重。B型超声波对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，并可了解胆道有无结石、扩张等。CT或MRI对鉴别水肿型和出血坏死型病变有较大价值，并可了解胰周围病变。
（五）临床分型★★★①
1轻型急性胰腺炎多为水肿性胰腺炎，主要表现为上腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高；经及时的液体治疗，短期内可好转，死亡率很低。
2重症急性胰腺炎多为出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，偶见腰胁部或脐周皮下瘀淤斑征；腹水呈血性或脓性；可伴休克，也可并发脏器功能障碍和严重的代谢障碍；白细胞增多，血糖升高，血钙降低，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2＜8kPa(60mmHg）；甚至出现DIC、急性肾功能衰竭等，死亡率高。
(六)治疗原则★★★②
急性胰腺炎的全身反应期、水肿性胰腺炎及尚无感染的出血坏死性胰腺炎可采用非手术疗法。手术治疗适用于重症胰腺炎继发感染的病人。手术方式最常用的是坏死组织清除加引流。
（七）护理要点★★★★③
1非手术治疗护理执行急性腹膜炎的一般护理，但要注意：急性胰腺炎发作时应卧床休息，让病人保持在舒适的体位。按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，但禁用吗啡，持续应用阿托品者应注意心动过速、加重肠麻痹等不良反应。急性胰腺炎病人初始时要禁食，同时行胃肠减压，禁食期间主要靠TPN支持，注意维持水电解质平衡，2～3周后，若病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，可逐渐恢复饮食。H2受体阻滞剂（西咪替丁），可间接抑制胰腺分泌，用药后注意观察有无副作用；生长抑素一般用于病情比较重的病人，对本药过敏者，孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用；抑肽酶静脉点滴给药，可使机体产生抗体，有过敏的可能；加贝酯点滴速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时应更换注射部位，药液应新鲜配制，随配随用，对多种药物有过敏史的病人及妊娠妇女和儿童禁用。遵医嘱给予抗菌药物，防止腹腔继发感染。有休克的病人应迅速建立有效的静脉通路快速输入液体及电解质，必要时输血或输血浆以纠正低血容量。严格记录24h输入液量，观察有无低钾和低钙表现，有低钙血症遵医嘱静脉缓慢注射10%葡萄酸钙溶液。应密切观察体温、脉搏、呼吸、血压和腹部体征的变化；按时测定尿量、尿糖、血生化、血钙、血淀粉酶、肝功能和动脉血气分析；若病情加重，非手术治疗效果不佳时，应积极作好手术前的准备工作。
2围手术期护理执行急性腹膜炎的手术前和手术后的一般护理。同时必须加强以下护理①营养支持疗法护理：是影响急性出血性坏死性胰腺炎治疗效果的重要因素之一。对重症病人给予TPN；术后3周左右，如病情稳定，肠道功能基本恢复，可行EN。做好TPN和EN护理，防止并发症发生。从少量低脂、低糖饮食开始逐步恢复饮食，避免刺激性强、产气多、高脂肪和高蛋白质食物，严格禁酒。②做好手术后管道护理：急性出血性坏死型胰腺炎病人术后可能留置多根管道，护士应掌握各种管道的作用，并将导管贴上标签后与引流装置正确连接固定。分别观察记录引流管的引流量、颜色、有无沉淀物，防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。③做好腹腔灌洗和腹腔冲洗引流护理。
3健康教育宣传急性胰腺炎预防方法，特别注意饮食习惯并戒酒。对有胆道疾病史的病人，应积极治疗。出院后应注意避免过于劳累及情绪激动。
三、胰腺癌及壶腹周围癌
（一）胰腺癌
胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，40岁以上好发，男性比女性多见。
1病因病理★★★①胰头癌占胰腺癌的70%～80%。90%的胰腺癌为导管细胞癌，黏液性囊腺癌和腺泡细胞癌少见。胰腺癌存在染色体异常。吸烟是发生胰腺癌的主要危险因素。
2临床表现★★★★③胰腺癌出现临床症状往往已属晚期。
（1）上腹部痛是最早出现的症状。疼痛可向肩背部或后腰部放射。晚期呈持续性疼痛。
（2）消化道症状早期上腹部饱胀不适、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。晚期肿瘤浸润十二指肠或胃可出现上消化道梗阻或呕血、黑便。
（3）黄疸是胰头癌最主要的症状和体征，一般呈进行性加重，大便呈陶土色。
（4）其他可有消瘦乏力，腹部肿块等，晚期可出现恶病质。少数病人可诱发糖尿病。
3辅助检查★★★②
（1）实验室检查可有血淀粉酶、空腹血糖增高；血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高，以直接胆红素升高为主，尿胆红素阳性。CEA、胰胚抗原及糖类抗原199（CA199）增高。其中CA199是最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。
（2）影像学检查是胰腺癌的定位和定性诊断的重要手段。①B超：胰腺有增大的肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等。②胃肠钡餐造影：胰头癌肿块较大者可显示十二指肠曲扩大和反3字征。③CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：是检查胰腺疾病可靠的方法。④ERCP：可了解十二指肠乳头部及胰管和胆管情况，了解阻塞受压部位和性质。⑤PTC：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判定梗阻部位，胆管扩张程度具有重要价值，如同时置管引流（PTCD）可减轻黄疸和防止胆漏。
4治疗要点★★★②对尚无远处转移的病人，最有效的治疗方法仍是争取及早切除肿瘤。胰头癌的根治性手术为胰十二指肠切除术。晚期病人常无法行根治性切除，对不能切除的胰腺癌，可行姑息性手术或PTCD；还可进行放疗、化疗、免疫疗法、中药等辅助治疗。
5护理措施★★★★③
（1）手术前护理供给高蛋白、高糖、低脂和富含维生素饮食，必要时采取鼻饲营养支持或肠外营养支持。行PTCD者要妥善固定导管，始终保持通畅引流；一般置管2周为宜，对有胆道感染者可适当延长引流时间，待炎症控制后考虑手术安排。术前1周开始护肝治疗，手术前要使凝血酶原时间恢复正常；有黄疸者，静脉补充维生素K。遵医嘱手术前1天开始使用抗生素；有PTCD者，手术前2～3日即可用药；必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1日清洁灌肠。皮肤瘙痒者，涂抹止痒药物，避免指甲抓伤皮肤。手术前安置胃管，并做好其他手术前准备工作。做好心理护理。
（2）手术后护理①密切观察体温、呼吸、脉搏、血压2～3天。监测尿量、血常规、肝肾功情况，注意意识和黄疸的变化。对全胰切除或胰大部分切除者，需监测血糖、尿糖和酮体变化。②静脉输液，维持体液平衡。继续护肝和营养支持，充分补给热量、氨基酸、维生素等营养素。③遵医嘱继续使用抗生素。④了解各种引流导管的引流部位和作用。观察与记录每日引流量和引流液的色泽、性质，警惕胰瘘或胆瘘的发生。⑤手术后可能有各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、切口感染或裂开、腹腔感染、胰瘘或胆瘘、脂肪痢、继发性糖尿病等，根据具体情况，配合治疗工作，拟定相应护理计划。⑥每3～6个月复查1次，如出现发热、进行性消瘦、乏力、贫血等应及时处理。
（二）壶腹部癌
壶腹周围癌主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。
1病因病理★★★①壶腹周围癌的组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、粘液癌等。淋巴转移比胰头癌出现晚，远处转移多至肝。
2临床表现★★★★③壶腹部癌症状出现相对较早。
（1）黄疸壶腹部癌早期即可出现黄疸，由于肿瘤溃烂、坏死、脱落，黄疸可减轻；肿瘤在短期内又迅速生长，完全阻塞胆管而致黄疸再出现或加深。黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点。
（2）上腹部痛早期部分病人有剑突下钝痛，可向背部放射。晚期疼痛加重，可出现背脊痛。
（3）发热合并胆道感染或邻近部位炎症时，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克。
（4）消化道症状早期上腹部饱胀不适、食欲不振、消化不良、腹泻。
（5）其他可有消瘦、乏力，继发性贫血，胆管梗阻可出现肝、胆囊肿大。
3辅助检查★★★②
（1）实验室检查早期淀粉酶可升高，血清胆红素升高，大便隐血试验多可阳性。
（2）十二指肠引流液中有时可见鲜血或隐血试验阳性，或可见脱落的癌细胞。
（3）影像学检查胃肠钡餐及十二指肠低张造影可见充盈缺损；PTC可了解胆总管下端的梗阻情况；ERCP可直接观察十二指肠乳头及胰管和胆管情况，并可作活检确诊。
4治疗要点★★★②一旦确诊，应及时行胰十二指肠切除术。
5护理措施★★★★③术前、后护理措施与胰腺癌护理基本相似，由于壶腹部癌易合并胆道感染应加强抗感染处理。 |
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