【考点精释】
一、解剖生理概要 ★ ①
胆囊：位于肝下面的胆囊窝内，呈梨形，可分为底、体、颈3部分。胆囊底的体表投影在右锁骨中线与右肋弓交点的稍下方，胆囊炎时，此处常有明显的压痛。胆囊有储存、浓缩和排出胆汁的功能。
胆道：肝内胆小管逐级汇合成肝左管和肝右管，两管出肝门后合成肝总管，肝总管下行与胆囊管汇合成胆总管，胆总管经十二指肠上部的后方，下行到胰头与十二指肠降部之间，其下端与胰管汇合斜穿十二指肠壁，形成膨大的肝胰壶腹（Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头。在肝胰壶腹周围有环行平滑肌，称肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌），它控制胆汁和胰液的排放。
胆汁：主要由肝细胞分泌，成人每日约分泌800～1000ml。在非消化期，由于Oddi括约肌收缩，肝细胞分泌的胆汁经肝左管和肝右管、肝总管、胆囊管入胆囊储存和浓缩；在消化期，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，胆囊内的胆汁经胆囊管与肝细胞分泌的胆汁由胆总管排入十二指肠。胆汁是有苦味的液体，肝胆汁为金黄色，呈弱碱性（pH约为74）。胆囊胆汁因部分水分和碳酸氢盐被胆囊吸收而被浓缩，颜色较深，pH约68。胆汁中无消化酶，其成分除水外主要含胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂及多种无机盐等。胆汁中与消化、吸收有关的成分主要是胆盐。胆汁的主要生理功能包括：乳化脂肪；胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；刺激肠蠕动；中和胃酸。
二、胆道疾病的特殊检查与护理
（一）超声检查 ★★★ ②
B超检查是诊断胆道疾病的首选方法，检查前应禁食12h、禁饮4h。
（二）X线检查 ★★★ ②
1腹部平片仅有15%的胆囊结石可在平片上显示。
2静脉胆道造影造影剂经肝分泌进入胆道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。现已为其他检查方法所取代。
3经皮肝穿刺胆管造影（PTC）PTC是在X线电视或B超监视下，经皮经肝穿刺入肝内胆管，直接注入造影剂使肝内外胆管迅速显影，可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等，有助于对胆道疾病，特别是梗阻性黄疸的诊断和鉴别。但有可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症，故术前应检查凝血功能及注射维生素K 2～3天；并作好剖腹探查的准备。另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD）用作治疗。
4内镜逆行胰胆管造影（ERCP）ERCP是在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管和（或）胰管内进行造影。可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检。但ERCP有诱发急性胰腺炎和胆管炎的可能。
5术中及术后胆管造影胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或置管行胆道造影，了解有无胆道狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况。凡行胆总管T管引流者，拔管前应常规行胆道造影。
（三）十二指肠引流液检查 ★ ②
（四）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）★ ②
主要用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。
（五）核素扫描检查 ★ ②
三、胆石病和胆道感染
（一）概述
胆石病在我国是常见病，女性比男性高1倍左右。胆囊结石发病率较胆管结石高。
1胆道结石的形成 ★★★①主要与胆道狭窄及感染、代谢异常、致石基因等因素有关。
2胆石的部位及类型 ★★★★①
按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，质硬，X线检查不显影，约80%位于胆囊中。胆色素结石以胆红素为主，质软易碎，X线检查多不显影，约75%分布在胆管中。混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成，含钙高者X线检查可显影，60%在胆囊内，40%在胆管内。
（二）胆囊结石及急性胆囊炎
急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症。约95%以上的病人有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的病人无胆囊结石，称非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎女性多见，急性非结石性胆囊炎多见于男性、老年病人。
1病因病理 ★★★★ ①主要致病原因为胆囊管梗阻和细菌感染。急性胆囊炎的病理类型分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎及急性坏疽性胆囊炎3型。
2临床表现 ★★★★ ②
常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作，主要表现为上腹部阵发性绞痛，疼痛放射到右肩、肩胛和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。病情发展，疼痛可转为持续性、阵发加剧。病人有轻度至中度发热，通常无寒战，如出现寒战高热，表明病变严重，部分病人可出现轻度黄疸。
体格检查：右上腹胆囊区域可有压痛，有时可扪及肿大的胆囊，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。
3辅助检查 ★★★ ②85%的病人白细胞升高。血清丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高。B超检查可见胆囊增大、囊壁增厚（＞4mm），囊内结石显示强回声、其后有声影。
4治疗要点 ★★★ ②急性结石性胆囊炎最终需采用手术治疗，应争取择期进行手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术（LC）。其他还有传统的开腹手术、胆囊造瘘术。非手术治疗可作为手术前的准备。主要包括禁食、输液、抗感染、解痉止痛、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡等。
5护理措施 ★★★★ ③加强心理护理，介绍疾病及腹腔镜手术的相关知识，使病人能更好地配合治疗和护理。加强病情观察，注意病人的生命体征和腹部疼痛的程度、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，腹膜刺激征及Murphy征等，为进一步治疗和护理提供依据。协助病人采取舒适体位。对诊断明确的剧烈疼痛者，遵医嘱给予消炎利胆、解痉或止痛药，以缓解疼痛。遵医嘱及时合理应用抗菌药。进食清淡饮食，忌油腻食物；病情严重者予以禁食、胃肠减压，注意维持体液平衡。
（三）胆管结石与胆管炎
1病因病理 ★★★★ ①左右肝管汇合部以下的肝总管和胆总管结石为肝外胆管结石，汇合部以上的为肝内胆管结石。肝外胆管结石主要可导致胆管梗阻、急性和慢性胆管炎、全身感染、肝细胞损害及胆源性胰腺炎等。肝内胆管结石以左外叶多见，可合并肝外胆管结石，其病理改变有肝胆管梗阻、肝内胆管炎、肝胆管癌等。
2临床表现 ★★★★ ②一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有较典型的腹痛、寒战高热、黄疸等Charcot三联征表现。如合并胆管炎时，可出现不同程度的腹膜刺激征象，严重时可出现弥漫性腹膜刺激征。
3辅助检查 ★★★ ②合并胆管炎时，血白细胞及中性粒细胞明显升高，血清总胆红素及结合胆红素升高，血清转氨酶及碱性磷酸酶升高。B型超声可提示结石存在的部位，有无胆管扩张，有无肝萎缩。必要时可行PTC、ERCP、CT、MRI等检查。
4治疗要点 ★★★ ②肝外胆管结石以手术治疗为主，常用手术方法有胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术。肝内胆管结石应采取以手术方法为主的综合治疗，手术方法有胆管切开取石、胆肠吻合术或切除病变的肝叶。对术后残余结石，可在窦道形成后拔除T管，经窦道插入纤维胆道镜取石。
5护理措施 ★★★★ ③
（1）非手术治疗病人的护理
加强心理护理。注意生命体征及神志变化；观察腹痛的情况；观察有无并发症的发生；准确记录24h出入液量。给低脂、高糖、高维生素易消化饮食；肝功能较好者可给富含蛋白质饮食；对病情较重，或有恶心呕吐者，应暂禁饮食。注意卧床休息，有腹膜炎者宜取半卧位。遵医嘱使用抗生素、甲哨唑等。及时正确使用溶石、排石、疏肝利胆等中药制剂。高热时物理降温；胆绞痛发作者，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，但勿使用吗啡；有腹膜炎者，执行腹膜炎有关非手术疗法护理。进行胆道特殊检查时，应做好检查前准备及检查后护理。
（2）手术前护理执行非手术疗法护理，同时做好备皮、药物皮试、配血、心电图及常规实验室检查等必要的术前准备。
（3）手术后护理除执行腹部外科手术后一般护理外着重注意以下几点。
1）病情观察注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化。观察腹部症状、体征变化。记录腹腔引流的性状和量，以判断有无胆汁渗漏及出血的发生。观察伤口情况。
2）一般护理术后1～2天胃肠道功能恢复后进流食，后渐改半流食，术后5～7天后可给低脂普食；适当静脉输液，维持体液平衡；遵医嘱术后继续使用抗生素；手术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎护理。
3）T形管引流的护理病人施行切开胆总管后一般常规放置T形管引流。除按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几方面：妥善固定T形管。保持有效引流，术后5～7天内禁止加压冲洗引流管。观察记录胆汁量及性状，颜色过淡或过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常；胆汁引流量少可能因T形管阻塞或肝功衰竭所致，量多可能是胆总管下端不够通畅。观察病人全身状况。拨除T形管前，一般应行造影检查，以了解胆管内情况，有无残余结石，若有残石则暂不能拨除，嘱病人带管出院，保留T形管6周以上，再作胆道镜取石。T形管一般放置2周左右，如黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常，引流量逐渐减少等异常情况即可考虑拨管；拨管前必须先试行夹管1～2天，注意病人腹痛、发热、黄疸是否又出现。部分病人出现腹痛、发热、大量胆汁溢出，提示瘘道形成不良，发生胆瘘，应密切观察病情变化，保守治疗无效时应手术引流。
4）并发症的预防和护理①出血：加强预防和观察。术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3h以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并进行相应的急救和护理。②胆瘘：术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现，或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示病人发生胆瘘，应及时与医师联系，并配合进行相应的处理。妥善固定引流管，避免将管道固定在床上，以防被牵拉而脱出。对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。③感染：病情允许时应采取半坐或斜坡卧位；平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口，防止逆流而引起感染。
（四）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
1病因和病理 ★★★ ①
最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆道狭窄，胆管、壶腹部肿瘤等亦可引起。当胆道因梗阻压力增高到一定程度，如大于392kPa（40cmH2O）时，细菌或感染胆汁进入循环，引起全身化脓性感染，大量的细菌毒素引起全身炎症反应、血流动力学改变和MODS。胆管局部改变主要是梗阻以上的胆管扩张、管壁增厚，胆管黏膜充血水肿，炎性细胞浸润，黏膜上皮糜烂脱落，形成溃疡。致病菌主要是大肠杆菌。
2临床表现 ★★★★ ③
男女发病比例接近，青壮年多见。大多数病人有胆道感染史或胆道手术史。本病一般起病急骤，发展迅速，除有急性胆管炎的Charcot三联症外，还有休克、中枢神经系统受抑制表现，称为Reynolds五联症。体格检查体温常呈弛张热或持续升高达39～40℃以上，脉搏快而弱，血压降低。口唇发绀，全身皮肤可有出血点和皮下瘀淤斑。剑突下或右上腹有压痛，或有腹膜刺激征。肝常肿大，有时可触及肿大的胆囊。
3辅助检查 ★★★ ②
（1）实验室检查
白细胞计数升高，可超过20×109/L，中性粒细胞升高，可出现中毒颗粒。血小板计数降低，表示预后严重。凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度损害。
（2）影像学检查
首选B型超声波，可在床旁进行，必要时可行CT、MRCP检查。
4治疗要点 ★★★ ②
原则是立即解除胆道梗阻并引流。
（1）非手术治疗
主要包括维持有效的输液，尽快恢复血容量，纠正体液失衡；联合应用足量抗生素；对症治疗和支持治疗；应用血管活性药物，肾上腺皮质激素；吸氧。若症状不能缓解或病情进一步加重，则应紧急手术治疗。
（2）手术治疗
可采用胆总管切开减压、T管引流术。
5护理措施 ★★★★ ③
（1）非手术治疗及术前准备护理
严密监护病人的生命体征和循环功能，腹部症状和体征及实验室检查结果；准确记录24h出入液量；协助病人卧床休息，无休克的病人取半卧位；休克病人应取中凹位，立即建立静脉输液通路，补液扩容，遵医嘱及时给予肾上腺皮质激素，必要时应用血管活性药物；禁食及胃肠减压的病人，可从静脉补充能量、氨基酸、维生素、水及电解质；对凝血机制障碍的病人，遵医嘱予以维生素K1肌内注射；高热病人给予物理或药物降温治疗；胆绞痛发作时按医嘱使用阿托品和哌替啶肌内注射，但不可使用吗啡；遵医嘱联合应用足量有效的广谱抗菌药；加强心理护理。
（2）手术后护理
除执行腹部外科手术后一般护理外，着重注意以下几点。①病情观察：注意神志、生命体征、尿量及黄疸的变化；观察腹部症状、体征变化；记录腹腔引流液的性状和量，以判断有无胆汁渗漏及出血的发生；观察伤口情况。②饮食：术后1～2天胃肠道功能恢复后进流食，后渐改半流食，术后5～7天后可给低脂普食。③遵医嘱术后继续使用抗生素预防感染；术前有腹膜炎者，手术后仍按腹膜炎护理。④T形管引流的护理见胆管结石及胆管炎的护理。
（3）健康指导
平时宜低脂肪饮食，注意个人饮食卫生，有蛔虫病史的病人可定期肠内驱虫；出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗；带管出院者，对病人及家属进行T形管自我护理的指导。
四、胆道蛔虫病
（一）病因病理 ★★★ ①
当胃肠功能紊乱、饥饿、发热、妊娠、驱虫不当等致肠道内环境发生改变时，蛔虫可窜至十二指肠。如遇Oddi括约肌功能失调，蛔虫将肠道的细菌带入胆道，造成胆道感染，严重者可引起急性化脓性胆管炎、肝脓肿；如经胆囊管钻至胆囊，可引起胆囊穿孔。蛔虫死亡，其残体日后可成为结石的核心。
（二）临床表现 ★★★★ ③
突然发生的剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。疼痛发作时病人辗转不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或呕吐蛔虫。腹痛可突然缓解，间歇期可全无症状。合并胆道感染时，可出现寒战、高热。体检除剑突下方有深压痛外，并无其他阳性体征，此点是本病的特点。体温多不增高。黄疸少见或较轻。辅助检查首选B超检查； ERCP检查在在该处常可见蛔虫，并可在镜下钳夹取蛔。
（三）治疗要点 ★★★ ②
非手术治疗包括解痉止痛；利胆驱虫；控制胆道感染。有时采用纤维十二指肠镜取出嵌顿于Oddi括约肌处的蛔虫。对于经积极非手术治疗未能缓解、或者合并胆管结石、或有急性重症胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎等合并并发症者，可行胆总管切开探查、取虫和T形管引流手术。术中或术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发。
（四）护理措施 ★★★★ ③
减轻或控制疼痛；防治感染；养成良好的卫生习惯；正确服用驱虫药。 |
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