【考点精释】
一、解剖生理概要 ★ ①
肝是人体最大的实质性脏器，质软而脆，受暴力打击时易破裂出血。肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的上界，在右锁骨中线平第5肋，左锁骨中线平第5肋间隙；肝的下界，在右侧与肋弓一致，在腹上区可达剑突下3～5cm。小儿肝相对较大，肝下界比成人低1～2cm。肝似楔形，分膈、脏两面。右纵沟的前部凹陷，称胆囊窝，容纳胆囊；横沟处是肝管、肝固有动脉、肝门静脉、神经和淋巴管出入肝的部位，称第一肝门；肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称第二肝门；肝还有小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，又称第三肝门。
肝表面大部分有浆膜覆盖，浆膜下为薄层结缔组织。结缔组织在肝门处随肝固有动脉、肝门静脉和肝管的分支深入肝内，将肝实质分隔成50万～100万个肝小叶。肝小叶是肝的基本结构和功能单位。每个肝小叶中央有一条中央静脉。肝细胞以中央静脉为中心呈放射状排列，形成肝板（肝索）。肝索之间的间隙称肝血窦，肝窦一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端与中央静脉连接。窦壁由一层内皮细胞围成，窦内含有吞噬能力很强的肝巨噬细胞（Kupffer细胞）。相邻的肝细胞之间形成胆小管。门管区是相邻几个肝小叶之间的区域，有较多的结缔组织，并有小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管通过。
肝血液供应丰富，25%～30%来自肝动脉，70%～75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%～60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。肝的再生能力很大，但对缺氧非常敏感。在常温下阻断注入肝的血流超过一定的时限，可引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞坏死，一般认为在常温下一次阻断注入肝的血流不应超过15～20分钟为宜。肝担负着重要而复杂的生理功能，具有代谢、分泌胆汁、解毒、凝血、吞噬或免疫等功能。
二、原发性肝癌
（一）病因病理 ★ ①
原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区多见，发病年龄多在40～50岁，男女比例约为2∶1。其病因和发病机理尚未明确。目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素污染等因素有关。原发性肝癌的大体病理类型可分为结节型、巨块型和弥漫型3型，以结节型最常见。从组织病理上可分为：肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国绝大多数是肝细胞型肝癌。
原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压症的临床表现；肝外血行转移最多见于肺。淋巴转移至肝门淋巴结最多。此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。
（二）临床表现 ★★★ ③
1肝区疼痛有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔内出血时，可突然出现右上腹剧痛，并有轻度腹膜刺激征表现。
2全身和消化道症状早期常不易引起重视。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然出现急性腹膜炎及内出血表现。
3肝大为中、晚期肝癌最常见的体征。肝呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平，有明显结节或肿块。在不少情况下，肝大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状。
（三）辅助检查 ★ ②
1肝癌血清标志物检测
(1)血清甲胎蛋白（AFP）测定：放射免疫法测定血清AFP持续≥400ng/ml，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约30%的肝癌病人AFP为阴性。
(2)血清酶学及其他肿瘤标记物检查：肝癌病人血清中谷氨酰转肽酶及其同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶等可高于正常。但缺乏特异性，多与AFP等联合检测，有助于提高肝癌的确诊率。
2影像学诊断
（1）B型超声检查：能发现直径2cm或更小的病变，其诊断符合率可达90%左右，并可用作高发人群中的普查工具。
（2）CT：对肝癌的诊断符合率达90%以上，可检出直径约10cm左右的早期肝脏占位病变。是目前肝肿瘤诊断的主要方法。
（3）磁共振成像（MRI）：诊断价值与CT相仿。对肝血管瘤的鉴别优于CT。
（4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：由于属创伤性检查，当上述检查不易确诊时才考虑采用。
3其他肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适应手术而需定性诊断以指导下一步治疗者，还可行腹腔镜检查或作剖腹探查。
（四）鉴别诊断 ★ ②
原发性肝癌主要应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病以及与肝相邻器官，如右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处的肿瘤相鉴别。
（五）治疗要点 ★★★ ②
1手术治疗
手术治疗仍是目前肝癌首选和最有效的方法。临床上若有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等则属手术切除的禁忌证。
2B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗
这些方法适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除术后早期肿瘤复发者。
3化学药物治疗
原则上不作全身化疗，对经手术探查，发现已不能切除者，或作为肿瘤姑息切除的后续治疗可采用肝动脉和（或）门静脉置管作区域化疗或化疗栓塞。对未经手术而估计不能切除者也可采取放射介入治疗。
4其他方法有免疫治疗、中医中药治疗及放射治疗等。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理加强心理护理；纠正营养失调，给予清蛋白、血浆，提高胶体渗透压，减少腹水；观察记录每日尿量、尿比重等变化，指导病人低盐饮食；保肝措施同门静脉高压症外科手术前护理；手术前给予生理盐水灌肠，避免诱发肝性脑病及减轻手术后腹胀；手术前一般放置胃管，备足血液，凝血功能差者，尚需准备纤维蛋白原、冷沉淀及新鲜冰冻血浆等。
2手术后护理肝手术后，应随时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，如出现腹腔引流血性液体过多、脉搏明显加快、血压不稳等表现，应立即通知医生。手术后密切观察病人神志状况，有无嗜睡、烦躁不安等肝昏迷前驱症状。观察腹腔引流管有无胆汁漏出及腹痛、腹胀及腹膜刺激征以判断有无胆漏发生。手术后应注意胃管内的引流情况，了解有无上消化道大出血。手术后应注意血电解质和酸碱平衡指标的测定。减轻疼痛。继续采取保肝措施。加强营养支持，预防感染。保持腹腔引流通畅，一般情况下，肝切除术后4～5天清蛋白降至最低，腹水量达到高峰，故腹腔引流管不宜过早拔除。
三、肝脓肿
肝脓肿可分为细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较多见。
（一）细菌性肝脓肿
1病因病理 ★ ①
常见致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧链球菌、类杆菌属等。胆道感染是病原菌入侵肝脏最主要的途径和最常见的原因。随着肝组织的感染和破坏，在肝脏内形成单发或多发的脓肿，以多发性常见。
2临床表现 ★★★ ③
起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温可高达39～40℃，多为弛张热，伴有消化道症状及明显的全身脓毒症症状。体检发现肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛；巨大的肝脓肿时可见右季肋部饱满，甚至局限性隆起，或局部皮肤出现凹陷性水肿。少数严重者可出现黄疸。
肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿；也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿入心包；如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎；胆管性肝脓肿穿破血管壁，可引起上消化道出血。
3辅助检查 ★ ②
（1）实验室检查
血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒；肝功能检查可见轻度异常；血培养可阳性。
（2）影像学检查
X线检查示肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。B超能分辨直径2cm的液性病灶。必要时可作CT或MRI检查。
4治疗要点 ★★★ ②
（1）非手术治疗
积极的全身支持治疗，增强机体抵抗力；应使用有效、足量的抗菌药物；对单个较大的脓肿可在B超引导下穿刺抽脓，或置管持续冲洗引流，并注入抗生素。
（2）手术治疗
对较大脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔，胆源性肝脓肿，左外叶脓肿以及慢性肝脓肿可行脓肿切开引流术；病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除。
5护理措施 ★★★★ ③
加强病情观察，尤其是生命体征和腹部体征，出现异常应及时汇报处理；有效控制感染；加强营养支持；注意高热护理；做好引流管护理等。
（二）阿米巴性肝脓肿
1病因病理 ★ ①
阿米巴原虫从结肠溃疡处经门静脉侵入肝脏。阿米巴性肝脓肿常见于肝右叶顶部，大多为单发性的大脓肿。
2临床表现 ★★★ ③
起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗。体检可发现肝大及压痛，全身消耗、黄疸等。血清学阿米巴抗体检测阳性，血液细菌培养阴性，部分病人在粪便中可找到阿米巴滋养体或包囊。
3治疗要点 ★★★ ②
以非手术治疗为主，主要包括抗阿米巴药物治疗，必要时反复穿刺抽脓及支持治疗等。对病情重、脓肿较大者可经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术；经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓而脓肿未见缩小或高热不退者，或脓肿合并细菌感染经综合治疗不能控制者，或脓肿已穿破入胸腹腔或邻近器官者需行脓肿切开引流术。 |
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