【考点精释】
一、解剖生理概要 ★ ①
肝门静脉是一条短而粗的静脉干，由肠系膜上静脉和脾静脉在胰头后方汇合而成，肠系膜下静脉通常注入脾静脉。肝门静脉收集食管腹段、胃、小肠、大肠（除直肠下部）、胰、胆囊和脾等的静脉血，向右上方注入肝。并逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血液汇合于肝小叶内的肝窦，然后又流入肝小叶的中央静脉，再经肝静脉而流入下腔静脉，回流入心。
门静脉将来自胃肠道消化吸收的营养物质运送到肝脏进行代谢和解毒。门静脉血液中还含有肝脏需要的营养因子，它是维持肝细胞正常代谢和再生的重要物质。
肝门静脉与上、下腔静脉系之间具有丰富的交通支，主要有胃底食管下端交通支、直肠下端肛管交通支、前腹壁交通支及腹膜后交通支等4个交通支。在这4个交通支中，最主要的是胃底食管下段交通支。在正常情况下，这些交通支血流量都很少，血液流向肝侧。
我国正常人门静脉正常压力为127～235kPa(13～24cmH2O),平均值为176 kPa(18cmH2O)左右。在门静脉高压症中，门静脉压力可高达294～490 kPa(30～50cmH2O)。
二、门静脉高压症
（一）病因病理 ★★★ ①
1病因①肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形、外在压迫等。②肝内型：在我国最多见，占95%。肝炎后肝硬化引起的窦后性是门静脉高压最常见的原因。③肝后型：常见有BuddChiari综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等。
2病理生理在门静脉压增高的状态下，常发生3方面典型的病理生理变化：脾大、脾功能亢进；交通支扩张；腹水形成。
（二）临床表现 ★★★★ ③
主要是脾大、脾功能亢进、呕血或黑便、腹水或非特异性全身症状。曲张的静脉一旦破裂，立即发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起凝血功能障碍，又因脾功能亢进引起血小板减少，因此出血不易自止。大出血引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。体检时触及脾，可能提示有门静脉高压。有黄疸、腹水和前腹壁静脉曲张等体征，表示门静脉高压严重。可有慢性肝病的其他征象。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1血常规检查
脾功能亢进时，血液白细胞及血小板计数减少。脾功能亢进严重者，或营养不良、出血等病人，血液红细胞计数和血红蛋白值下降。
2血生化检查
肝功能检查见血浆清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活动性肝病还可见凝血酶原时间延长，血清转氨酶及血清胆红素升高等。
3腹部B 型超声检查有助于了解肝硬变程度、脾大情况、有无腹水以及门静脉扩张情况等。
4食管吞钡X线检查在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影。
5纤维胃镜可发现食管和胃底静脉曲张及其程度，是诊断门静脉高压症的重要手段。
6MIR可清晰地显示门静脉及其属支的扩张情况。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1食管胃底曲张静脉破裂出血
（1）对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人（Child C级）发生大出血，应尽量采用非手术疗法，重点是输液、输血、注射垂体加压素等止血剂、三腔二囊管压迫止血、经内镜注入硬化剂及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
（2）对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（Child A、B级）发生大出血，应争取即时或经短时间准备后即行手术。手术治疗主要分为两类：一类是通过分流手术，来降低门静脉压力，预防出血；另一类是阻断门奇静脉间的反常血流（断流术），达到止血的目的。手术不但可以防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。急症手术术式以贲门周围血管离断术为首选。
2严重脾大，合并明显的脾功能亢进，可行脾切除术。
3肝硬化引起的顽固性腹水有效的治疗方法是肝移植。其他疗法包括TIPS和腹腔上腔静脉转流术。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理
①术前保证充分休息，可减轻肝代谢的负担，能增进肝血流量，有利于保护肝功。②了解病人心理状态，多给予安慰和鼓励，使之增强信心、积极配合，保证治疗护理计划顺利实施。工作中要冷静沉着，抢救操作应娴熟，消除病人精神紧张和顾虑。③宜给低脂、高糖、高维生素饮食，一般应限制蛋白质饮食量，但肝功尚好者可给予富含蛋白质饮食；营养不良、低蛋白血症者静脉输给支链氨基酸、人体清蛋白或血浆等；贫血及凝血机制障碍者可输给鲜血、肌内注射或静脉滴注维生素 K ；适当使用保肝药物，补充维生素B、维生素C、维生素E ，避免使用有害肝功的药物；手术前3～5日静脉滴注 GIK 溶液，以促进肝细胞营养储备。④避免劳累及使腹内压增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物，饮食不宜过热，口服药片应研成粉末冲服；手术前一般不放置胃管，必要时选细软胃管以轻巧手法协助病人徐徐吞入。⑤手术前2日使用广谱抗生素，护理操作要遵守无菌原则。⑥分流手术前准备：除以上护理措施外，术前2～3日口服肠道杀菌剂及甲硝唑，防止术后肝性脑病；术前1日晚清洁灌肠，避免术后肠胀气压迫血管吻合口；脾肾静脉分流术前要明确肾功能是否正常。
2手术后护理①观察病情变化。②防止分流术后血管吻合口破裂出血：48h内平卧位或15°低半卧位；一般术后卧床1周；翻身动作宜轻柔；保持大小便通畅；分流术后短期内发生下肢肿胀，可予适当抬高。③防止脾切除术后静脉血栓形成，术后2周内定期或必要时隔天复查1次血小板计数，如超过600×109/ L时，应给予抗凝处理。脾切除术后不再使用维生素 K 及其他止血药物。④腹腔引流管护理：脾切除术后要保持膈下引流管通畅，注意观察并记录引流量及性质，注意无菌操作；一般手术后2～3日，引流量减少至每天10ml以下，色清淡时即可拔管。⑤在肠蠕动恢复后，可给流质饮食，后渐改为半流食或普食；分流术后应限制蛋白质饮食；忌粗糙和过热的食物；禁烟酒。⑥继续采取保肝措施。⑦使用抗生素至体温恢复正常；做好口腔护理；有皮肤搔痒者及时止痒，保护皮肤清洁。 |
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