【考点精释】
一、解剖生理
（一）解剖 ★ ①
直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm。直肠外层为纵肌，其下端与肛提肌和内外括约肌相连；内层为环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，有协助排便的功能，但无括约肛门的作用。肛门外括约肌属随意肌，分皮下部、浅部和深部。肛管内括约肌、直肠纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和部分肛提肌共同组成肛管直肠环，具有括约肛管的作用。直肠下端与肛管相连，其黏膜形成8～10个隆起的纵形皱襞，称肛柱，肛柱基底之间有半月形皱襞，称为肛瓣。肛瓣与肛柱下端共同围成的小隐窝，称肛窦，肛门腺开口于此。肛管与肛柱连接的部位，有三角形的乳头状隆起，称为肛乳头。齿状线是直肠和肛管的交界线，具有重要的临床意义。肛垫位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区。该区为一环状、约15cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织及纤维肌性组织，构成一个支持框架，将肛垫固定于内括约肌上。肛管上至齿状线，下至肛门缘，长约15～20cm。直肠与肛管周围有多个间隙，如骨盆直肠间隙、直肠后间隙、坐骨肛管间隙及肛门周围间隙等，其内充满脂肪结缔组织，易发生感染。 |
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齿状线的临床意义 |
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上皮组织 |
神经支配 |
动脉来源 |
静脉回流 |
淋巴引流 |
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齿状线以上 |
黏膜 |
自主神经 |
直肠上、下动脉 |
门静脉分支 |
腹主动脉旁 |
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齿状线以下 |
皮肤 |
躯体神经 |
肛管动脉 |
下腔静脉 |
腹股沟 |
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（二）生理功能 ★ ①
直肠有排便、吸收和分泌功能。能吸收少量的水、电解质、葡萄糖和某些药物，还能分泌黏液以利排便。肛管的主要功能是排泻粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，手术时应予足够的重视。
二、常见直肠肛管良性疾病
（一）痔
1病因病理 ★★★ ①
（1）病因
是最常见的肛肠疾病。与多种因素有关，目前主要有以下学说。①肛垫下移学说：肛垫弹性回缩作用减弱后，肛垫充血、下移形成痔。②静脉曲张学说：认为痔的形成与静脉扩张淤血有关。门静脉系统无静脉瓣膜，直肠上下静脉丛又位于门静脉系的最低处，回流困难；直肠上、下静脉丛壁薄、位置表浅，且缺乏周围组织支持，易于形成静脉扩张。长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，均可导致血液回流障碍，直肠静脉淤血扩张。长期饮酒、好食辛辣等刺激性食物，可导致局部充血；肛窦、肛腺慢性感染，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素均可诱发痔的发生。
（2）病理痔可发生于任何年龄段，但随着年龄增长发病率增高。内痔位于齿状线上方，由直肠上静脉丛扩张、迂曲而成，好发于截石位3、7、11点处，表面覆盖直肠黏膜。外痔位于齿状线下方，由直肠下静脉丛扩张迂曲而成，表面覆盖肛管皮肤。外痔常于用力排便时发生皮下静脉丛破裂，形成血栓性外痔。混合痔则为同一部位的直肠上、下静脉丛扩张、迂曲、相互融合而形成的痔。
2临床表现 ★★★★ ③
（1）内痔主要表现是排便时无痛性出血和痔核脱出。临床上按病情轻重可分为4度。 |
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各期内痔表现特点 |
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内痔分度 |
身体状况 |
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Ⅰ度 |
便时出血或便后滴血，无痔核脱出和疼痛 |
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Ⅱ度 |
便时出血，量大甚至喷射而出；便时痔核脱出，便后自行回纳 |
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Ⅲ度 |
偶见便血，出血量可减少，在腹内压增高时痔核即可脱出，不能自行回纳，需用手辅助 |
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Ⅳ度 |
偶见便血，痔块长期脱出于肛门，无法回纳或回纳后又立即脱出 |
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（2）外痔表现为肛管皮下的局限性隆起，一般无特殊不适。当发生血栓性外痔时，肛门部出现剧烈疼痛，咳嗽、排便时加重。
（3）混合痔同时兼有内痔和外痔的临床特点。
（4）直肠肛门检查
内痔直肠指检多无明显发现，肛门镜则可见曲张的静脉团。外痔于体检时可见肛缘皮垂，血栓性外痔则可见局部有暗紫色肿块，有触痛。
3治疗要点 ★★★ ②无症状痔无需治疗。有症状痔的治疗一般首选非手术治疗，无效时考虑手术治疗。
（1）非手术治疗①一般治疗：包括养成良好的饮食和排便习惯，忌酒及刺激性食物，保持大便通畅；便后温水坐浴；肛管内注入抗生素油膏或栓剂，润滑肛管、促进炎症吸收；血栓形成时可先予热敷、外敷消炎止痛药物，疼痛不缓解再考虑手术治疗；嵌顿痔，应及早行手法复位，将痔核还纳肛门内。②注射疗法：适用于Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔，止血效果较好。二次注射需间隔1个月。③胶圈套扎法：适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，Ⅱ、Ⅲ度内痔痔核较多时，分2～3次套扎，每次间隔3周。④冷冻疗法：适用于内痔出血不止，术后复发、年老体弱或伴有心、肺、肝、肾功能不全等而不宜手术者。此法有导致术后大出血的可能。
（2）手术治疗适用于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔、混合痔及血栓性外痔。
（二）肛裂
1病因病理 ★★★ ①肛裂是肛管皮肤全层裂开后形成的慢性溃疡，好发于肛管的后正中线，可分急性肛裂和慢性肛裂。长期便秘史，排便时粪便冲击肛管后壁，后正中线容易受到损伤。急性肛裂是指新近发生的肛裂，裂口新鲜，边缘整齐，底浅、色红，无瘢痕形成；慢性肛裂因损伤反复发生或由肛窦、肛腺炎症向下蔓延而成，裂口边缘增厚纤维化，底部肉芽组织苍白。裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿，形成肛乳头肥大；下端皮肤因炎症水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂突出于肛门外（“前哨痔”）。
2临床表现 ★★★★ ③
（1）疼痛为主要症状。病人表现规律性的便时痛和便后痛。排便时由于粪便冲击和扩张肛管产生剧烈的疼痛；便后略缓解，数分钟后由于肛门括约肌痉挛性收缩，再度出现一持续时间更长的剧痛，直至下次排便再次出现。
（2）便秘病人由于惧怕疼痛而不敢排便。
（3）血便表现为粪块表面带血或手纸染血。
（4）直肠肛门检查肛门视诊在肛管的后正中线可发现纵行的梭形溃疡裂隙和“前哨痔”。有时呈典型的肛裂“三联征”即溃疡裂隙、肛乳头肥大和“前哨痔”。已确诊肛裂的病人，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人的痛苦。
3治疗要点 ★★★ ②肛裂的非手术治疗是解除括约肌痉挛，止痛，软化大便。慢性肛裂可采用：肛裂切除术、肛管内括约肌切断术等。
（三）直肠肛管周围脓肿
1病因病理 ★★★ ①
（1）病因直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织间隙的急性化脓性感染及脓肿形成。绝大多数病人有肛窦炎、肛腺感染病史；少数病人可继发于损伤、肛裂或内痔药物注射治疗等。
（2）病理肛腺开口于肛窦，而肛窦开口向上，便秘、腹泻时易引发肛窦炎，并延及肛腺，感染向上扩散可形成骨盆直肠窝脓肿；向下导致肛周皮下脓肿；向外则形成坐骨肛管窝脓肿。
2临床表现 ★★★★ ③
（1）肛门周围皮下脓肿最常见，位置表浅，以肛周持续性剧痛和红、肿、热、触痛等局部表现为主，脓肿形成后则有波动感，全身感染症状不明显。
（2）坐骨肛管窝脓肿较常见，脓肿位于肛提肌以下的坐骨肛管间隙内。全身感染症状重，病人初期就出现寒颤高热、乏力、纳差、恶心等全身表现，局部疼痛，炎症较重时局部红肿热痛明显，炎症波及直肠和膀胱时病人出现直肠刺激症状和膀胱刺激症状。
（3）骨盆直肠窝脓肿较少见，脓肿位于肛提肌以上的坐骨直肠间隙内，由于脓肿位置深而高，引起的全身症状较重而局部体征不明显。常表现有直肠刺激症状和膀胱刺激症状。急性炎症期有不同程度的发热、头痛、乏力、食欲不振等全身表现，重症可有寒颤、高热，甚至出现感染性休克。
（4）直肠肛门检查肛门周围皮下脓肿在肛门视诊时可见病变处明显红肿，检查有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感，穿刺可抽出脓液；坐骨肛管窝脓肿在脓肿形成后直肠指检于侧壁可触及波动感；骨盆直肠窝脓肿在直肠指检可触及痛性包块，穿刺可抽到脓液。
3治疗要点 ★★★ ②直肠肛管周围脓肿早期应予抗感染、理疗、软化大便等治疗；重症病人给以降温、全身支持和防治休克处理；脓肿形成后及时切开引流。
（四）肛瘘
1病因病理 ★★★ ①肛瘘是指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性瘘管。多有直肠肛管周围脓肿病史，少数是结核分枝杆菌感染或由损伤引起。典型的肛瘘由内口、瘘管、外口3部分组成，其内口多位于齿状线附近的肛窦处，外口位于肛周皮肤。按瘘管位置高低分类，瘘管位于肛门外括约肌深部以下者为低位肛瘘，在肛门外括约肌深部以上并跨越了外括约肌深部称为高位肛瘘；按瘘管、瘘口数量分类，一个内口、一个外口和一条瘘管为单纯性肛瘘，有多个瘘口和瘘管为复杂性肛瘘。
2临床表现 ★★★★ ③疼痛多为隐痛不适，急性感染时，有较剧烈的疼痛；瘘口经常有脓液排出，在脓液排出后，外口可以暂时闭合,当脓液积聚到一定量时，再次冲破外口排脓，如此反复发作；发热；肛周瘙痒；直肠肛门视诊可见肛周皮肤有突起或凹陷的外口，挤压时有少许脓液排出，直肠指检可触及索条状瘘管。
3治疗要点 ★★★ ②肛瘘不能自愈，必须手术治疗。肛瘘治愈的关键在于找到内口。
三、护理措施 ★★★★ ③
（一）直肠肛管检查的护理
1体位
直肠肛管检查的体位有5种：侧卧位适用于年老体弱的病人；膝胸位适用于较短时间的检查，是检查直肠肛管的常规体位；截石位常用于手术治疗；蹲位适用于检查内痔脱出、直肠息肉或直肠脱垂等；弯腰前俯位是肛门视诊最常用的体位。
2视诊
观察肛周皮肤有无瘘口，肛门外有无肿物或脱出物，肛管有无裂口或溃疡等。
3配合直肠指检和内镜检查
检查应在专门的检查室中进行或在床旁用屏风围起；检查前先向病人说明检查的目的和方法，检查前还应灌肠排空大便；根据病人的年龄、体质和检查要求，选择恰当体位；准备好检查用品；检查时嘱病人放松肌肉，作深呼吸；对好光源，传递物品；检查后将各种用品整理归原；患有肛管狭窄、肛周急性感染、肛裂的病人及妇女月经期，不作内镜检查。
4直肠肛管检查的记录
在发现直肠肛管内的病变时，先注明体位，再用时钟定位法记录病变的部位。
（二）非手术治疗护理
1预防便秘
直肠肛管疾病多与排便不畅有关。指导病人多吃富含纤维素的蔬菜、水果，鼓励多饮水，避免辛辣刺激性食物；养成每日定时排便习惯；轻症习惯性便秘者，可每日服用适量蜂蜜，重症可用缓泻剂；粪便过于干结有排便困难者，应及时灌肠通便。
2肛门坐浴
肛门坐浴是肛管疾病常用的辅助治疗方法，能增进血运以促进炎症吸收，缓解括约肌痉挛以减轻疼痛，并能清除分泌物而起到良好的清洁消炎作用。坐浴水温以43～46℃，手感较热为适宜，水温下降后可再加入热水，维持坐浴时间约20～30分钟，每日2～3次。如肛门或周围有暴露的伤口，或Ⅳ度内痔继发感染时或有肛窦炎者，可用002％高锰酸钾溶液或01％苯扎溴铵溶液坐浴。
3指导病人坚持保健活动
对长期站立或坐位工作的人，指导其坚持做保健操和肛门括约肌的舒缩活动，以促进盆腔静脉回流，促进肠蠕动和肛门括约肌功能。
4缓解疼痛
对有剧烈疼痛的病人，可于肛管内注入有消炎止痛的药膏或栓剂，肛周冷敷。
（三）手术前护理
1饮食
手术前1天进流质饮食，手术当天早晨禁食。
2肠道准备
手术前应排空大便，必要时手术当天早晨清洁灌肠，减少肠道内粪便。
3皮肤准备
做好手术野皮肤准备，保持肛门皮肤清洁。
（四）手术后护理
1饮食
直肠肛管疾病手术后一般不需严格限制饮食，术后第1天进流质饮食，2～3天内少渣饮食。
2卧位
平卧位或侧卧位，臀部垫气圈，以防伤口受压引起疼痛。
3观察
施行内痔切除术的病人，术后12h内警惕继发性出血，测血压、脉搏、呼吸及观察面色。
4减轻疼痛，按医嘱给予止痛剂。
5保持大便通畅
术后一般不控制排便，要保持大便通畅。痔手术后2～3天可服阿片酊，适当减少肠蠕动。术后3天内通过饮食管理等尽量不解大便，以保证手术切口良好愈合。直肠肛管手术后，一般在7～10日内不灌肠。
6换药与坐浴
术后应保持局部清洁，肛门伤口要每天换药。可在便后用温水坐浴，坐浴后再更换敷料。肛瘘挂线疗法每隔3～5日应再次将橡皮筋拉紧、结扎，以免失效。肛瘘切开术后，48～72h内，如未排便可仅更换外面敷料；排便后用002%高锰酸钾溶液坐浴，坐浴后取出伤口内纱布，检查伤口引流情况。
7并发症护理
手术后24h应注意有无尿潴留的发生，若发生急性尿潴留时，应参照尿潴留护理进行护理。肛瘘手术如切断肛管直肠环可造成肛门失禁，病人粪便无法控制，粪便外流可造成局部皮肤糜烂，应采用坐浴以保持肛周皮肤清洁、干燥，为减少刺激可在局部皮肤涂氧化锌软膏。 |
