【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）小肠的解剖生理 ★ ①
小肠分为十二指肠、空肠和回肠3部分，成人全长约3～55m。十二指肠与空肠交界处为十二指肠悬韧带（Treitz韧带）所固定，小肠上2／5为空肠、下3／5为回肠。肠壁由内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜等4层。空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，静脉分布与动脉相似，最后汇集成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成为门静脉主干。小肠受交感和副交感神经支配，交感神经兴奋使小肠蠕动减弱，迷走神经兴奋使肠蠕动和肠腺分泌增加。主要生理功能是消化和吸收食物，食糜在小肠内经消化分解后，由小肠黏膜吸收；水、电解质及某些微量物质如铜、铁、维生素B12等主要在小肠吸收；内源性物质的液体及每日摄入的水分大多数在小肠吸收，仅500ml进入结肠。小肠肠梗阻或肠瘘时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。小肠还分泌多种胃肠激素。小肠具有丰富的肠淋巴组织，有重要的免疫功能。
（二）阑尾的解剖生理 ★ ①
阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5～10cm，直径05～07cm。阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁三条结肠带的会合点。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1／3交界处，即麦氏点（McBurney点）。阑尾系膜短于阑尾，使阑尾蜷曲。阑尾动脉是一种终末动脉，无侧支，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉属门静脉系统。阑尾组织结构与结肠相似，阑尾黏膜和黏膜下层中含有较丰富的淋巴组织，易增生引起阑尾腔的梗阻导致阑尾炎的发生。
（三）大肠的解剖生理 ★ ①
大肠分为结肠和直肠。结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠。升结肠与横结肠交界处称结肠肝曲；横结肠与降结肠交界处称结肠脾曲。成人结肠全长平均约150cm。结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。结肠的主要生理功能是吸收，储存、转运粪便。直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下连肛管。直肠有排便、吸收和分泌功能。
二、阑尾炎病人的护理
（一）急性阑尾炎
1病因病理 ★★★ ①外科最常见的疾病，居外科急腹症首位。可发生在任何年龄，20～30岁多见。
（1）病因阑尾管腔梗阻是急性阑尾炎发生的最常见原因，引起阻塞的原因有阑尾壁内淋巴滤泡增生（最为常见）、粪石、异物、炎性狭窄、寄生虫及胃肠道功能紊乱等。阑尾管腔发生阻塞后，大量黏液在腔内潴留，为细菌感染创造了条件，在机体抵抗力降低时，阑尾发生细菌感染的可能性增加。
（2）病理根据急性阑尾炎的临床过程和病理改变，分为4种类型。①急性单纯性阑尾炎：病变多限于黏膜和黏膜下层。阑尾轻度肿胀，表面有少量纤维蛋白渗出；阑尾黏膜表面可有小溃疡和出血点；腹腔内有少量炎性渗出。②急性化脓性阑尾炎：阑尾黏膜面溃疡增大，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成；阑尾显著肿胀，浆膜高度充血，表面覆盖有脓苔；发炎的阑尾常被大网膜和邻近的肠管包裹。③急性坏疽性及穿孔性阑尾炎：阑尾壁层组织坏死，腔内脓液呈血性；浆膜呈暗紫色或黑色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的阑尾根部和尖端。穿孔后如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎。④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏死或穿孔，如果进展较慢，大网膜可将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。
急性阑尾炎的转归有3种可能较轻的经非手术治疗可使炎症消散，少数病人可完全治愈，但大多数因管腔狭窄而转为慢性阑尾炎，易复发；化脓性阑尾炎和穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿；在尚未被网膜包裹之前发生穿孔，可引起弥漫性腹膜炎，重者可危及生命。
2临床表现 ★★★★ ③
（1）症状①腹痛：常突然发生，多开始于上腹部、剑突下或脐周围，呈持续性，少数为阵发性，数小时后，腹痛逐渐转移并固定于右下腹部，呈持续性并逐渐加重。约70%～80%的病人具有这种典型的转移性右下腹痛的表现，但少数病人一开始即为右下腹部疼痛。单纯性阑尾炎至化脓性、坏疽性阑尾炎腹痛逐渐加重。有的病人腹痛可突然缓解，这种现象可能提示病情好转，但也可能是阑尾穿孔，炎症扩散。②胃肠道症状：恶心、呕吐最常见。少数病人可有便秘或腹泻的症状。盆腔位阑尾炎，炎症可刺激直肠和膀胱，引起排便次数增多、里急后重及尿痛。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。③全身反应：单纯性阑尾炎，体温仅轻度升高；明显发热，中毒症状较重，多提示阑尾化脓、坏疽穿孔。发生寒颤、高热、轻度黄疸，应考虑化脓性门静脉炎。
（2）体征①右下腹固定性压痛：急性阑尾炎最常见和最重要的体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变。阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以右下腹最为明显。②腹膜刺激征：化脓性和坏疽性阑尾炎有腹膜炎表现，可见局限性或弥漫性腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。但在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时可不明显。③腹部包块：阑尾周围脓肿较大时，可在右下腹触到境界不清，活动度差，伴有压痛的包块。④其他体征：结肠充气试验(Rovsing征)、腰大肌征（提示阑尾位于盲肠后位或腹膜后位）、闭孔肌征（提示阑尾靠近闭孔内肌）、直肠指检等可帮助诊断。
3辅助检查 ★★★ ②血白细胞计数多为(10～20)×109/L，中性粒细胞比例多升高。腹部平片可见盲肠扩张和气液平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影。B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。
4治疗要点 ★★★ ②
（1）非手术治疗：适用于单纯性阑尾炎、有局限倾向的阑尾周围脓肿，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括卧床休息，控制感染和对症处理。
（2）手术治疗：适用于各类型阑尾炎，绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。阑尾脓肿扩大，无局限趋势，宜行脓肿切开引流手术，待3个月后再作二期阑尾切除术。
5护理措施 ★★★★ ③
（1）非手术治疗与手术前的护理
原则上同急性腹膜炎的护理。①对症护理：卧床休息，取半卧位。高热者应采用物理降温。疼痛明显者给予解痉剂缓解症状，但禁用吗啡或哌替啶，以免掩盖病情。便秘者可用开塞露，禁忌灌肠和使用泻剂，以免炎症扩散或阑尾穿孔。②饮食护理：急性单纯性阑尾炎且肠蠕动良好者可进流质，病情重者或有手术可能者应禁食。③控制感染：遵医嘱应用广谱抗生素和抗厌氧菌的药物等有效抗菌药物。④严密观察病情：注意病人的体温、脉搏、神志和腹部体征，以及实验室检查结果的变化。一旦病情加重，急诊手术。
（2）手术后护理
①病人回病房后根据麻醉的要求，给予适当体位。血压平稳后，采用半卧位。②手术后暂禁食，合并弥漫性腹膜炎者胃肠减压，静脉补液，待胃肠蠕动恢复、肛门排气后可进流质。一般手术后次日给半流质，手术后第5～6天后可进软质普食。一周内禁忌灌肠和使用泻剂。③鼓励病人早期下床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。④严密观察病情，及时发现并协助处理术后并发症。a内出血：主要表现为腹痛、腹胀、休克和贫血等。应立即补液、输血，做好急诊手术前准备，协助再次手术止血。对已继发感染形成脓肿者，应手术引流，换药处理。b腹腔脓肿：以盆腔脓肿最常见，大多发生在术后7～10天。表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重。直肠指检可见括约肌松弛，直肠前壁隆起伴压痛。处理及护理见急性腹膜炎。c粪瘘：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出。一般采用保守治疗和常规护理后，多数病人可自行愈合。如病程超过3个月仍未愈合，应考虑手术。d切口的并发症：切口感染是阑尾术后最常见的并发症，多发生在术后4～7天。主要表现为切口处搏动性疼痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。如伤口内异物(如线头)清除不干净，引流不畅，可长期不愈，形成慢性窦道，病程可持续数月，甚至更长。有的感染伤口虽已愈合，但腹壁肌层已裂开，小肠和大网膜可从切口薄弱处突出，形成切口疝。切口感染应立即拆除缝线，引流伤口，经换药促使其愈合。慢性窦道如经保守治疗3个月仍不愈合者，可手术切除窦道。切口疝应手术修补。
6几种特殊类型阑尾炎病人的护理 ★★★ ③
(1)小儿急性阑尾炎
小儿急性阑尾炎主要指2～6岁的急性阑尾炎，病情较成人严重。临床特点：病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐及腹泻等症状；右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张；穿孔率较高，并发症和死亡率较高。因此，小儿急性阑尾炎一经诊断，应及时手术。手术后应加强护理，避免并发症的发生。
(2)老年人急性阑尾炎
因老年人反应性差，主诉不强烈，体征不典型。临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊治。由于老年人动脉硬化，易导致阑尾缺血坏死，加之大网膜萎缩，阑尾穿孔后易扩散为弥漫性腹膜炎。老年人因其特殊的病理特点，发生急性阑尾炎应早期手术治疗。手术前后应做好各项准备与护理工作。
(3)妊娠期急性阑尾炎
妊娠早期的急性阑尾炎与一般急性阑尾炎临床表现和治疗原则相同。妊娠中后期，盲肠和阑尾被推向右上方，阑尾位置或压痛点也随之上移；压痛、肌紧张和反跳痛均不明显。阑尾坏死，穿孔率较高；穿孔后炎症不易局限。炎症刺激子宫收缩，一方面促使炎症扩散；另一方面容易诱发流产、早产，威胁孕妇生命安全。妊娠期早期和已临产者的急性单纯性阑尾炎可试行非手术疗法，如不见好转，即应手术治疗；妊娠中后期的急性阑尾炎，应紧急手术。手术前后应常规应用黄体酮10～20mg肌内注射以保胎，每日1次，连用2～3周。术后加强护理。
(二)慢性阑尾炎
1病因病理 ★★★ ①
慢性阑尾炎可分为原发性慢性阑尾炎和继发性慢性阑尾炎2种类型。主要病理改变为阑尾壁不同程度的纤维化及慢性炎性细胞浸润。阑尾纤维组织增生，管壁增厚，管腔狭窄，甚至闭塞，是慢性阑尾炎的病理基础。
2临床表现 ★★★★ ③
主要是反复发作的右下腹不规则的疼痛，部位比较固定。病程中可能有急性阑尾炎的发作。右下腹部压痛是唯一的体征，其特点为范围较小，位置恒定，重压时才能出现，无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块。回盲部钡透如出现显示的阑尾有压痛、阑尾呈分节状、阑尾腔内的钡剂排空时间延长及阑尾未显影等，均为慢性阑尾炎的特征。
3治疗要点 ★★★ ②
手术治疗是唯一有效的方法。
三、肠梗阻
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是常见的外科急腹症。
（一）病因和分类 ★★★ ①
按病因可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及血运性肠梗阻3类：①机械性肠梗阻最常见，是由于肠腔阻塞、肠管受压以及肠壁病变引起肠腔变窄而使肠内容物通过障碍；②动力性肠梗阻是由于肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛,造成肠内容物不能正常运行，但无器质性的肠腔狭窄；③血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹而使肠内容物不能运行。按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻两类：①单纯性肠梗阻仅肠内容物通过受阻；②绞窄性肠梗阻指梗阻伴有肠壁血运障碍者。按梗阻的部位分为高位（如空肠上段）和低位（如回肠末端和结肠）肠梗阻。根据梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻。按肠梗阻发生的快慢分为急性和慢性肠梗阻。
（二）病理生理 ★★★★ ①
肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化。①局部变化：急性肠梗阻时，梗阻部位以上的肠管蠕动频率和强度增加。肠腔积气、积液导致肠管膨胀；梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存少量粪便。随着肠腔内压力不断的升高并压迫肠管，肠壁血运发生障碍，引起肠管坏死而溃破穿孔。慢性肠梗阻病人可引起梗阻近端肠壁肥厚。②全身改变：主要由肠膨胀、体液丧失、感染及毒素吸收等3个方面所致，造成循环、呼吸功能障碍；严重体液平衡紊乱及严重的腹膜炎及全身中毒感染。这些变化可引起低血容量性休克和感染性休克，最终因MODS而危及病人的生命。
（三）临床表现 ★★★★ ③
1症状
各种类型肠梗阻的共同表现是腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便等4大症状。
（1）腹痛由于梗阻部位以上肠管强烈蠕动，出现阵发性绞痛；当腹痛的间歇期不断缩短，以至成为剧烈的持续性腹痛时，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能；麻痹性肠梗阻为持续性胀痛。
（2）呕吐
呕吐随梗阻部位的高低而有所不同，一般梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少；结肠梗阻时，较晚期才出现呕吐；呕吐物如呈棕褐色或血性，多为肠管血运障碍的表现；麻痹性肠梗阻时，呕吐多为溢出性。
（3）腹胀
腹胀程度与梗阻部位及性质有关。高位肠梗阻腹胀不明显；低位小肠梗阻腹胀显著，遍及全腹；结肠梗阻时，腹周膨胀显著；麻痹性肠梗阻腹胀均匀；腹部隆起不均匀或不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。
（4）肛门排气排便停止
完全性肠梗阻发生后，病人多不再排气排便，但梗阻部位以下肠腔内残存的粪便和气体仍可自行排出或经灌肠后排出；某些绞窄性肠梗阻，可排出血性黏液样粪便。
2体征
①全身：单纯性肠梗阻早期，病人多无明显的全身症状。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可表现有明显的缺水征和代谢性酸中毒症状；严重脱水及感染中毒可引起休克和MODS。 ②腹部：单纯性肠梗阻可见到肠型和肠蠕动波，麻痹性肠梗阻时全腹膨隆，肠扭转时腹胀不对称；单纯性肠梗阻腹部轻压痛，无腹膜刺激征，绞窄性肠梗阻腹部有固定压痛和腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻因腹腔内有渗液，可有移动性浊音；机械性肠梗阻可闻及连续高亢的肠鸣音，或气过水音或金属音，绞窄性肠梗阻及麻痹性肠梗阻时肠鸣音则减弱或消失；直肠指检如触及肿块，可能为直肠肿瘤、极度发展的肠套叠的头部或低位肠腔外肿瘤，指套染血时要考虑肠绞窄的发生。
（四）辅助检查 ★★★★ ②
1实验室检查
单纯性肠梗阻的早期实验室检查情况，变化不明显。后期因脱水和血液浓缩，可出现血红蛋白值及红细胞比容升高；绞窄性肠梗阻时，白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，呕吐物及粪便检查可见大量红细胞或隐血检查阳性。
2X线检查
一般在肠梗阻发生4～6h后，X线检查即显示出肠腔内积气；立位或侧位透视或摄片，可见多数液平面及胀气肠袢，但无此征象时也不能排除肠梗阻的可能。绞窄性肠梗阻时，可见孤立、突出胀大的肠袢，不因体位、时间而改变位置或有假肿瘤阴影。当怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，作钡剂灌肠检查，可阳性发现。
（五）治疗要点 ★★★ ②
治疗原则：纠正全身生理功能紊乱（基础疗法），及时解除梗阻（非手术或手术治疗）。
1基础疗法
包括禁饮食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、抗感染及其他对症治疗等。
2解除梗阻
①非手术疗法：适用于单纯粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块肠堵塞、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻及肠套叠早期等。可采用胃肠减压、口服生植物油、腹部按摩、灌肠、中医中药、针灸等方法 处理。②手术疗法：适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1非手术治疗的护理
（1）饮食：肠梗阻病人应常规禁饮食。病人出现排气、排便，腹痛、腹胀消失12h后可进流质饮食，但应忌食产气的甜食和牛奶等。
（2）胃肠减压：应及早使用，有利于改善局部和全身情况。在胃肠减压期间，应做好胃管护理，密切观察并记录引流液的颜色、性状及量，如发现抽出液为血性时，应考虑有绞窄性肠梗阻的可能。
（3）体位：病人生命体征稳定时，可取半卧位，有利于病人呼吸循环系统功能的改善。
（4）记录出入液量及维持体液平衡：当尿量＞40ml/h时，可补给钾盐，促进肠蠕动的恢复。
（5）防治感染，注意观察用药效果及药物的副作用。
（6）病人呕吐时，应嘱其坐起或头侧向一边。及时清除口腔内呕吐物，保持口腔清洁；观察记录呕吐物的颜色、性状及量；对腹部绞痛明显的肠梗阻病人，若无肠绞窄，可使用阿托品类药物，缓解腹痛，但不可随意使用吗啡类镇痛剂，以免延误诊治。
（7）协助医师实施非手术治疗的特殊措施，如通过胃管灌注中药，每次100ml左右，灌药后须夹管1～2h；对无肠绞窄的粘连性肠梗阻病人，可从胃管注入液状石蜡，或用30％硫酸镁溶液或生理盐水低压灌肠，刺激排便排气的恢复；小儿原发性肠套叠行空气灌肠检查、治疗时，应先遵医嘱肌内注射苯巴比妥钠和阿托品，使病儿入睡，避免在检查治疗时躁动，并解除肠痉挛，复位后注意观察病儿有无腹膜刺激征及全身情况的变化；肠粪块或蛔虫堵塞时可经胃管注入液状石蜡或豆油100ml，也可用生理盐水灌肠，促进粪块或蛔虫排出。
（8）严密观察病情：若病人出现下列情况之一时，应及时做好手术前准备工作。腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性腹痛间隙期间仍有持续性疼痛；肠鸣音可不亢进；有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁；病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著；有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、血白细胞计数及中性粒细胞比例增高；腹胀不对称，腹部有局部隆起或扪及有压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体；经积极的非手术治疗症状体征无明显改善；腹部X线检查显示孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽。
2手术治疗的护理
（1）手术前护理
除做好手术前常规性准备外，其他护理措施原则同非手术治疗的护理。
（2）手术后护理
①病情观察：观察病人的生命体征、腹部症状和体征的变化。注意病人腹痛、腹胀的改善程度，呕吐及肛门排气、排便情况等。密切注意手术后感染、切口裂开等并发症的发生，并作好相应的护理工作。②体位：麻醉清醒、血压平稳后，病人应取半卧位。③饮食：在肠蠕动功能恢复之前，病人应予禁饮食，禁食期间给予补液。待肠蠕动恢复并有肛门排气后，可开始进少量流质，若无不适，逐步过渡至半流质及普食。④加强胃肠减压及腹腔引流管的护理，注意观察并记录引流液的颜色、性状及量。胃管一般在肠蠕动恢复、肛门排气后即可拔除。⑤活动：肠梗阻手术后，尤其是粘连性肠梗阻病人，应鼓励病人早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。
（七）几种常见的机械性肠梗阻 ★★★★ ③
1粘连性肠梗阻
为最常见的机械性肠梗阻；多有腹腔内手术、炎症、创伤史，以腹腔手术最为多见；有较典型的机械性肠梗阻的表现；多是单纯性不全性肠梗阻，有时可形成完全性或绞窄性肠梗阻。
2肠套叠
原发性肠套叠多见于2岁以下小儿，尤以4～10个月婴儿发病率最高，与饮食性质改变引起的肠功能紊乱有关。其三大典型表现为阵发性腹痛（哭闹）、果酱样黏液血便和腊肠形腹部肿块，空气或钡剂灌肠X线检查可见空气或钡剂在结肠受阻，受阻端呈“杯口”状或“弹簧状”阴影。
3肠扭转
小肠扭转多见于男性青壮年，常有饱餐后剧烈活动史；腹部剧烈绞痛多在脐周，为持续性疼痛、阵发性加剧，常牵涉到腰背部，病人往往不敢平仰卧；呕吐频繁，腹胀不显著或不对称，严重者有明显腹膜刺激征，移动性浊音阳性，可无高亢的肠鸣音。X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有习惯性便秘，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史；除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显；低压灌肠灌入量往往不超过500ml；腹部X线平片显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈 “锥形”或“鸟嘴”形阴影。
4肠堵塞
以蛔虫团或粪块堵塞多见。蛔虫性肠堵塞多见于农村地区的儿童，有便虫、吐虫史，多为不全梗阻，表现有脐周围阵发性腹痛、呕吐，腹胀多不显著，腹部常可扪及可变形、变位的条索状团块，随肠管收缩而变硬，肠鸣音可亢进或正常，X线平片有时可见成团蛔虫阴影。粪块性肠堵塞多见于老年人，常有便秘史，左下腹可扪及块状物。
四、肠瘘
（一）病理生理 ★ ①
常见病因是肠管的病变和创伤，先天性肠瘘较少见。有时因治疗需要而施行人工肠造瘘，如空肠造瘘，结肠造瘘等。高位肠瘘时体液紊乱及营养素丢失较严重；低位肠瘘以继发性感染明显，很少引起严重的全身生理代谢紊乱。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1局部表现
肠瘘一旦发生即有不同程度的腹膜炎症状和体征。肠外瘘者腹壁有一个或多个瘘口。高位肠瘘的漏出液多含有大量的胆汁、胰液等，排出量大，刺激性强；低位瘘则排出量小，刺激性弱，往往含有粪渣，有臭味。瘘口周围皮肤潮红、糜烂和水肿，部分病人发生感染或出血。
2全身表现
继发感染的病人体温升高；病人可出现严重的体液平衡失调；病程长的病人可出现营养不良；病人若未得到及时、有效治疗，可出现脓毒血症、MODS，甚至死亡。
（三）辅助检查 ★★★ ②
血常规白细胞计数及中性粒细胞比例升高。血生化检查有低钾、低钠等电解质紊乱及血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白下降等营养不良的表现。口服或胃管注入亚甲蓝从瘘口排出可以证明存在肠瘘。对瘘管形成者可行瘘管造影以明确瘘管的情况。
（四）治疗要点 ★★★ ②
控制感染，加强营养支持，纠正体液平衡紊乱，充分、有效的引流。感染控制后，瘘管内可注入医用胶或放置硅胶片或乳胶片堵塞瘘管，使肠液不再外流，直至瘘口愈合。对瘘管已上皮化或瘢痕化，或多个瘘存在等情况需要手术治疗。
（五）护理措施 ★★★★③
1非手术治疗护理
①一般护理：加强心理护理，增强对疾病治疗的信心；取低半卧位；早期禁食、胃肠减压，维持体液平衡；加强营养支持；严密观察病情。②做好负压引流及灌洗的护理。③堵瘘的护理：采取外堵法时，应注意外堵物是否合适，及时清除外漏的肠液，并更换敷料，瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤；采取内堵法时，应注意观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，或因堵片位置不当，引起机械性肠梗阻，若堵片移动导致肠液大量溢出，应及时更换堵片。
2手术治疗的护理
①术前护理：术前3～5日进少渣半流质饮食，并口服肠道不吸收抗菌药物，术前2日进无渣流质，术前1日禁食。术前3日开始灌洗瘘口，术日晨从肛门和瘘口两个径路作清洁灌肠。②术后护理：观察生命体征、伤口渗血以及腹腔引流量和性质，以及腹腔内感染或再次发生瘘的可能。TPN直至肠功能恢复。加强各引流管的护理。遵医嘱合理使用抗生素。预防术后并发症。
3健康教育
开始进食时以低脂、适量蛋白质、高糖类、低渣饮食为主，随肠功能恢复，逐步增加蛋白质和脂肪量。指导病人早期活动，瘘口封闭后即可进行，先开始肢体被动活动、深呼吸，随着体质增强，病人可自行床上活动，当瘘口愈合，可离床活动。定期门诊随访，有腹痛、腹胀、排便不畅等应及时就医。
五、大肠癌
（一）病因病理 ★★★ ①
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，好发于41～65岁。大肠癌在我国以直肠癌最为多见，乙状结肠癌次之。直肠癌中，低位直肠癌多见，绝大多数癌肿可在直肠指检时触及。
1病因大肠癌的确切发病原因目前尚不清楚。一般认为与个人饮食及生活习惯（如长期高脂、高动物蛋白及少纤维饮食）、大肠慢性炎症性疾病（如溃疡性结肠炎、结肠克罗恩病及结肠血吸虫病肉芽肿等）、癌前病变（如家族性肠息肉病、大肠腺瘤）及家族遗传史等因素有关。
2病理分型根据肿瘤的大体形态可分为肿块型、浸润型和溃疡型。组织学分类较常见的有：腺癌（占大肠癌的大多数）、黏液癌及未分化癌（预后最差）。
3转移途径大肠癌可通过直接浸润、淋巴转移（是大肠癌最常见的转移途径）、血行转移及种植转移等4条途径扩散转移。
4临床分期
目前常用的是国际抗癌联盟（UICC）提出的TNM分期法和改良的Dukes分期法。根据我国对Dukes法的补充分为：①癌仅限于肠壁内为A期。②穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期。③有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期；转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期。④已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1结肠癌
最早出现的症状是排便习惯与粪便性状改变；腹痛；晚期可发生慢性不全性结肠梗阻。腹部肿块，肿块质地坚硬，呈结节状；病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期可出现肝大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、左锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。一般右侧结肠癌以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；左侧结肠癌则以慢性肠梗阻、便秘、腹泻、血便等症状为显著。
2直肠癌病人可出现直肠刺激症状。肠管致狭窄时，可出现粪便变形、变细，或不全性肠梗阻的表现。癌肿破溃感染时可出现大便表面带血及黏液，甚至脓血便。癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神经可出现骶尾部剧烈持续性疼痛；晚期可有腹水、肝大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿、恶病质等表现。直肠指检是直肠癌的首选检查方法，75%的直肠癌病人经直肠指检可触及肿瘤。
（三）辅助检查 ★★★ ②
主要包括粪便隐血检查（可作为大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为大肠癌的初筛手段）、内镜检查（是确诊大肠癌最有效、最可靠的方法）、影像学检查（包括钡剂灌肠X线检查、B型超声波检查、CT检查等）、肿瘤标记物如CEA（目前主要用于判断大肠癌的预后和监测复发）及其他相关检查。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1手术治疗
①结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。如右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠癌根治切除术等。②直肠癌根治术：切除的范围应包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的部分或全部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。手术方式包括局部切除、腹会阴部联合直肠癌根治术（Miles手术，主要适用于腹膜返折以下的直肠癌，但需于左下腹行永久性人工肛门）、经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术或Dixon手术，是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距肛缘5cm以上的直肠癌，术后保留正常肛门）、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）及其他手术。
2化学治疗
化疗可作为大肠癌根治性手术的辅助治疗，提高5年生存率，术前使用可提高手术切除率。
3放射治疗
放射治疗可作为直肠癌手术切除的辅助疗法，有提高疗效的作用，手术前放疗可以提高手术切除率、降低病人的手术后复发率；手术后放疗仅适用于直肠癌晚期病人、手术未达到根治或手术后局部复发的病人。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理
（1）加强心理护理，对需作结肠造口的病人，要让病人了解手术后对消化功能并无影响，并解释造口的部位，以及有关护理知识。
（2）给予病人高蛋白、高热量、富含维生素及易消化的少渣饮食；必要时可少量多次输血、白蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症；出现肠梗阻的病人应及时纠正体液平衡紊乱。
（3）肠道准备是大肠癌手术前护理的重点
①传统肠道准备法：手术前3日进少渣半流质饮食，手术前2日起进流质饮食，以利肠道清洁；手术前3日口服肠道抗菌药物，抑制肠道细菌；手术前3日开始口服或肌内注射维生素K；手术前2日晚用1％～2％肥皂水灌肠1次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠。灌肠时，宜选用粗细合适的橡胶肛管，禁用高压灌肠；若病人有慢性肠梗阻症状，应适当延长肠道准备的时间。②全肠道灌洗法：于手术前12～14h开始口服37℃左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。一般灌洗全过程需3～4h，灌洗液量不少于6000ml。对年老体弱，心、肾等重要器官功能障碍和肠梗阻的病人不宜选用。③口服甘露醇肠道准备法：病人于手术前1日午餐后05～2h内口服5％～10％的甘露醇1500ml左右，因甘露醇为高渗性溶液，口服后可保留肠腔水分不被吸收，并能促进肠蠕动，产生有效腹泻，达到清洁肠道的效果。本法不需服用泻剂和灌肠，也基本不改变病人饮食。对年老体弱、心、肾功能不全者禁用。④直肠癌病人手术前2日每晚用1∶5000高锰酸钾溶液坐浴；女性直肠癌病人遵医嘱于手术前3日每晚冲洗阴道，以备手术中切除子宫及阴道。⑤手术前常规放置胃管；留置导尿管排空膀胱，预防手术时损伤膀胱，并可预防手术后尿潴留。⑥其他：协助医师完善手术前各项检查；常规准备手术中使用的抗肿瘤药物等。
2手术后护理
（1）一般护理
每半小时观察病人的意识并测量血压、脉搏、呼吸1次，做好记录。病情平稳时，宜改为半卧位，以利引流。禁饮食，持续胃肠减压，通过静脉补充水、电解质及营养。手术后2～3日肠蠕动恢复、肛门或人工肛门排气后可拔除胃管，停止胃肠减压，进流质饮食，逐步改为半流质饮食，手术后2周左右可进普食。
（2）引流管及局部伤口护理
要保持腹腔及骶前引流管通畅，防止渗血、渗液潴留于残腔；密切观察并记录引流液的色、质、量等，一般骶前引流管放置5～7日，当引流管引流量少、色清时方可拔除。密切观察引流管刺口处情况，注意有无红肿、压痛等感染现象，如敷料湿透时，应及时更换。
（3）留置导尿管护理
直肠癌根治术后，导尿管一般放置1～2周，察尿液情况，并详细记录；做好导尿管护理，防止泌尿系感染；拨管前先试行夹管，每4～6h或病人有尿意时开放，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。
（4）排便护理
大肠癌手术后尤其是Dixon手术后病人，应指导病人调整饮食；进行肛门括约肌舒缩练习；便后清洁肛门，并在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏以保护肛周皮肤。
（5）结肠造口（人工肛门）护理
造口护理是手术后护理的重点。①造瘘口局部护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换。注意造口肠管有无回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘口1次，防止造口狭窄。注意病人有无肠梗阻症状，若进食后3～4日未排便，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口做低压灌肠，注意橡胶肛管插入造口不超过10cm，压力不能过大，以防肠道穿孔。②保护腹壁切口：手术后2～3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防切口感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防粪液刺激造成皮肤炎症及糜烂。③正确使用造口袋（肛袋）：病人起床活动时，协助病人佩带造口袋。当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换；病人可备3～4个造口袋用于更换。也可使用一次性造口袋。④饮食指导：注意饮食卫生；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励病人多吃新鲜蔬菜、水果。⑤结肠造口术后应注意病人的情绪反应，针对不同原因采取相应的教育措施，使病人能正视并接受造口的存在；指导病人逐步获得独立护理造口的能力；鼓励病人逐渐适应造口并恢复正常生活。⑥手术并发症的观察和护理。切口感染及裂开：观察病人体温变化及局部切口情况，保持切口清洁、干燥，及时更换敷料。加强支持，促进伤口愈合。手术后常规使用抗生素预防感染。吻合口瘘：常发生于手术后1周左右。应注意观察病人有无腹膜炎的表现，有无腹腔内或盆腔内脓肿的表现，有无从切口渗出或引流管引流出稀粪样肠内容物等。对有大肠吻合的术后病人，术后7～10日内严禁灌肠。若发生瘘，应保持充分、有效的引流，若引流不畅，必要时可手术重新安置引流管；使用有效抗生素控制感染；给予TPN以加强营养支持。若瘘口大、渗漏粪液较多，伴有腹膜炎或盆腔脓肿者，则必须再次手术，以转流粪便。
3健康指导
①防癌教育：教育人们避免高脂肪、高动物蛋白饮食，多食新鲜蔬菜与水果；积极预防和治疗血吸虫病及大肠癌的癌前期疾病； 40岁以上成人每年应作1次直肠指检；对近期内出现腹泻、便秘或腹泻与便秘交替、粪便带脓血或黏液，持续性腹部隐痛或腹胀不适，原因不明的贫血、乏力或体重减轻以及腹部扪及肿块等，应及时到医院进行有关检查；对有家族史及癌前期疾病者，应进行筛选性及诊断性检查。②手术前教育：手术前应向病人说明肠道准备的目的，解释肠道准备的方法，以取得病人的配合。③手术后教育：教会病人人工肛门的护理；定时用导管经造口灌肠，养成类似于正常人的排便习惯；粪便成形或养成排便规律后，可不戴造口袋，用清洁敷料覆盖造口即可。出院后每1～2周扩张造口1次，持续2～3个月。合理安排饮食，饮食必须清洁卫生，积极预防腹泻或便秘。参加适量活动，保持心情舒畅。定期随访，一般在手术后每3～6个月复查1次。 |
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