【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）胃的解剖生理 ★ ①
胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。胃分为贲门胃底部U区、胃体部M区和幽门部L区3个区域。胃壁从内向外有黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层等4层结构。胃底和胃体黏膜层含有大量胃腺，主要由功能不同的细胞组成。主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；黏液细胞分泌碱性因子。胃窦和幽门区黏膜除含主细胞和黏蛋白原分泌细胞外，还含有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞，此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞。胃除具有分泌功能外，还有运动功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠。
（二）十二指肠的解剖生理 ★ ①
十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，呈C形，环抱在胰头周围，可分为球部、降部、水平部和升部等4个部分。十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠黏膜内的Brunner腺和内分泌细胞可分泌多种消化酶和肠道激素。
二、胃、十二指肠溃疡的外科治疗
胃、十二指肠溃疡又称消化性溃疡或溃疡病，包括胃溃疡(GU)、十二指肠溃疡(DU)及复合性溃疡。发病年龄在21～50岁者占70%，男性发病率高于女性4倍。
（一）病因病理 ★★★ ①
溃疡病的发病机理，至今未完全清楚。目前认为，消化性溃疡是一种多病因疾病，通过各种途径或机制，导致胃酸侵袭作用的增强或胃黏膜屏障防护机制降低，或二者兼之，共同作用而致病。在引起消化性溃疡的诸多因素中最为重要的是胃酸分泌异常、幽门螺杆菌（Hp）感染和黏膜防御机制的破坏。由于胃液中胃酸过多，激活了胃蛋白酶，使胃、十二指肠黏膜发生“自身消化”。
（二）临床表现 ★★★★ ③
胃、十二指肠溃疡具有慢性过程、节律性疼痛和周期性发作3大特点。主要表现如下。
1上腹部疼痛
DU好发于秋冬季，表现为餐后延迟痛即餐后3～4h疼痛、饥饿痛或夜间痛，进食或服用抗酸药物疼痛能缓解；GU腹痛多于餐后05～1h开始疼痛，持续1～2h，进餐后疼痛不缓解，甚至加重，对抗酸药物疗效不明显。
2消化不良
部分病人可出现嗳气、反酸、恶心、呕吐等表现。
3体格检查
缓解期多无明显体征，发作时上腹部可有局限性压痛。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1实验室检查
粪便隐血试验阳性提示溃疡有活动，胃溃疡病人持续阳性提示有癌变的可能；并发穿孔者白细胞计数可升高，中性粒细胞比例升高；并发出血可出现血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积下降；并发幽门梗阻者血液生化检查可见Cl-降低、K+降低、HCO3-增加。
2X线检查
X线胃肠钡餐造影是最常用的辅助检查方法，主要征象为龛影或十二指肠球部变形等。并发穿孔可在腹部透视观察到膈下半月状的游离气体影；幽门梗阻病人X线钡餐造影显示胃高度扩张、蠕动减弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。
3胃镜检查
是诊断消化性溃疡最有价值的方法，通过直接观察和取活组织进行病理检查可区别良、恶性溃疡，并可检查是否合并Hp感染，对临床治疗有指导意义。
（四）常见并发症 ★★★★ ③
1溃疡病急性穿孔
多发生在幽门附近的胃或十二指肠前壁，十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔之比约为15∶1。约90%病人有长期溃疡病史，穿孔前常觉溃疡病症状加重或有诱因存在。穿孔后主要表现为突然发生刀割或撕裂样剧痛，并很快扩散至全腹；可发生休克；全腹压痛、反跳痛，以右上腹部最明显；腹肌紧张呈板状，腹肌强直在穿孔初期最明显，随着大量腹腔渗液的稀释，强直程度和腹痛反有相应的减轻；肠鸣音消失。体检可发现肝浊音区缩小或消失；腹腔大量渗出时，可叩出移动性浊音。站立位X线检查约有80%病人膈下可见游离气体影；腹腔穿刺可有阳性发现。对单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出少，全身情况好，就诊时腹膜炎已有局限趋势，无严重感染及休克者，可选用非手术疗法。对不适应非手术治疗的急性穿孔病例，或经非手术治疗无效者，应及早进行手术治疗。
2溃疡病大出血85%～90%的病人有溃疡病史。主要表现为柏油样便与急性呕血。发病突然，病人大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。腹部体检仅有上腹部轻压痛，肠鸣音活跃。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积下降。多数病人经非手术治疗，出血可以停止。但急性大出血，伴有休克现象者，在6～8h内输入血液600～1000ml后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者；不久前曾有类似的大出血者或正在内科住院治疗中发生大出血者；年龄在50岁以上或有动脉硬化者及大出血合并穿孔或幽门梗阻者，应考虑行胃大部切除术。
3幽门梗阻多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。呕吐是幽门梗阻的突出症状。其特点是呕吐量大，多发生在下午或晚上，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，不含胆汁，呕吐后感觉腹部舒服。由于长期呕吐，病人出现营养不良、脱水、电解质紊乱、碱中毒、消瘦。体检可见上腹部膨隆、胃型及自左向右的胃蠕动波，可闻及震水音。X线钡餐造影有胃潴留现象；血液生化检查可见Cl-、K+降低、HCO3-增加。痉挛性与炎症水肿性梗阻采用非手术疗法，多可取得较好效果；瘢痕性梗阻和粘连性梗阻，手术是惟一有效的方法。
（五）外科治疗的适应证 ★★★ ②
胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变或可疑恶变；内科长期治疗无效的顽固性溃疡。
（六）手术方式 ★★★ ②
1胃大部切除术
是我国治疗溃疡病常用的手术方法。胃大部切除范围是胃远侧的2/3～3/4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。胃大部切除后胃肠道重建基本上分为2类：①毕罗(Billroth)Ⅰ式，是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合。为防止术后吻合口张力过大，胃切除的范围多受到限制，容易引起溃疡复发，故此术式多用于胃溃疡。②毕罗(Billroth)Ⅱ式，在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。此法临床应用较广，适用于各种消化性溃疡，特别适用于十二指肠溃疡。
2胃迷走神经切断术手术方式有三种类型：①迷走神经干切断术临床上已很少应用；②选择性迷走神经切断术可避免发生其他器官功能紊乱，但可引起胃潴留，需加胃引流术；③高选择性胃迷走神经切断术仅切断胃近端支配胃体、胃底壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。
（七）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理
关心、爱护病人，保持良好的心理状态，解释手术方式及其有关注意事项，增强对手术的信心。手术前继续遵医嘱给予药物治疗，以缓解疼痛，稳定病情。充分休息，定时进餐，少量多餐、量少而精，避免粗糙、酸辣等刺激性食物，必要时通过静脉补充营养。手术前3天给予少渣饮食，手术前晚灌肠以清洁肠道，手术日晨置胃管吸净胃内容物。溃疡病急性穿孔按急性腹膜炎手术前护理。溃疡病大出血病人取平卧位，吸氧，暂禁食；保持输液通畅，使用止血药物；密切观察血压、脉搏、呕血、便血及意识情况，并记录每小时尿量；如经6～8h输血600～900ml，休克倾向不见好转，或虽一度好转，但输血停止或速度减慢后又迅速恶化，表明出血仍在继续，应迅速做好手术准备。幽门梗阻病人应积极纠正体液平衡紊乱；改善营养，提高机体对手术的耐受力；完全性梗阻病人应禁食，持续胃肠减压，术前3天每日用温盐水洗胃，减轻胃组织水肿，避免影响手术后愈合。
2手术后护理
（1）一般护理定时观察血压、脉搏、呼吸、意识、肤色、切口敷料及胃肠引流液情况，详细记录24h出入量。麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，定时床上翻身，手术后第2天协助病人下床活动，以促进肠蠕动恢复。手术后放置胃管3～4天，待肠蠕动恢复，肛门排气后拔除。胃肠减压期间禁食，静脉输液维持体液平衡；拔除胃管后当日可少量饮水，次日可进流质饮食，应避免易产气食物，逐步恢复至普食。疼痛明显者给予止痛剂；烦躁不安者可应用镇静剂等。
（2）胃大部切除术后并发症的护理
1)手术后出血手术后24h以内，从胃管引流出不超过300ml的暗红色或咖啡色血性内容物，属于手术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便，甚至出现休克，是止血不彻底等原因所致。如果在手术后数天发生，出血则可能是继发的。术后出血一般通过禁食、止血药物、输新鲜血液等措施，多可自止；如发生休克，应果断再次手术探查止血。
2)十二指肠残端破裂是毕罗Ⅱ式手术后早期严重的并发症。多发生在手术后24～48h或1周左右。表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体。一旦发生残端破裂，应即行引流术。手术后应做好各种引流管的护理；保护伤口周围皮肤；加强营养支持；应用抗生素治疗腹腔感染。
3)胃肠吻合口破裂或瘘多发生在手术后5～7天。吻合口破裂常引起严重的腹膜炎；如发生较晚，局部已形成脓肿，逐渐向外穿破而发生胃肠吻合口外瘘。腹膜炎须立即手术进行修补；局部已形成脓肿或瘘，应充分引流。手术后一定要保持有效的胃肠减压，加强支持疗法。
4)手术后梗阻①吻合口梗阻：主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐，呕吐物为食物，多无胆汁。因手术时吻合口过小，或缝合时胃肠壁内翻过多造成的梗阻，需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。黏膜炎症水肿造成的梗阻，经过适当的非手术治疗可自行症状消失；经2周非手术治疗未愈者，应手术治疗。②输入空肠袢和输出空肠袢梗阻：毕罗Ⅱ式手术后，不全性输入空肠袢梗阻的临床表现为食后上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物；完全性输入空肠袢梗阻为闭袢性梗阻，可影响肠壁的血运，发生坏死或穿孔，表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。输出空肠袢梗阻主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。多数病人经禁食、胃肠减压、洗胃、静脉补充营养和维持水、电解质平衡等措施，数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者，需手术治疗。
5)倾倒综合征早期倾倒综合征表现为进食后10～20分钟发生上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣、腹泻等，病人面色苍白，脉搏加速、血压稍高。平卧30～45分钟可自行好转消失，平卧位进食往往不发生倾倒症状。晚期倾倒综合征（低血糖综合征）多在食后2～3h发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。多数病人经调节饮食可痊愈。
6)吻合口溃疡为术后远期并发症，绝大多数发生在十二指肠溃疡术后。内科治疗无效者需手术治疗。
7)营养障碍胃大部切除术后，少数病人可出现消瘦、贫血等营养障碍。主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。如有缺铁性小红细胞贫血给予铁剂，营养性巨幼红细胞性贫血给予维生素B12治疗。
8）迷走神经切断术后并发症的护理①胃潴留：多发生在手术后3～4天。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。经过禁食，持续胃肠减压，温高渗盐水洗胃，维持体液平衡和营养补充等措施，一般10～14天症状消失。②腹泻：迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未加胃引流术者腹泻发生率较高。高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率少。维持体液平衡，注意饮食调节，服用助消化药物，可有效地改善症状。③胃小弯坏死穿孔：是一种少见但非常严重的并发症，多见于高选择性迷走神经切断术后。临床表现为突然上腹部疼痛及急性腹膜炎症状。一旦发生，病情较严重，应立即手术修补。
三、胃癌
胃癌是消化道常见的恶性肿瘤。好发年龄为40～60岁。男性多于女性。
（一）病因病理 ★★★ ①
1病因胃癌的确切病因目前仍不十分明确，但与下列因素有关。
（1）地域环境及饮食生活因素日本是胃癌发病率最高的国家，在我国的西北地区和东南沿海诸省胃癌发病率明显高于南方地区。长期多量进食熏制、腌制食品的人易患胃癌。
（2）胃幽门螺杆菌感染史胃幽门螺杆菌感染率较高的国家和地区也是胃癌高发区。
（3）癌前病变胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃部分切除后的残胃等病人易发生胃癌。
（4）家族史家族史调查中，发现胃癌发病具有遗传倾向。
2病理胃癌好发于胃窦部。胃癌大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。进展期胃癌按Borrmann分类法分为4型：Ⅰ型即结节型，Ⅱ型指无浸润的溃疡型，Ⅲ型指有浸润的溃疡型和Ⅳ型即弥漫浸润型。胃癌的转移途径有直接浸润、淋巴转移（是胃癌的主要转移途径）、血行转移和腹膜种植转移。
(二)临床表现 ★★★★ ③
早期胃癌多数病人无明显症状，部分病人可有上腹不适、隐痛、嗳气、泛酸等类似消化性溃疡或慢性胃炎的症状。疼痛和体重进行性减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。晚期病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；胃窦部癌可有幽门部分或完全性梗阻的表现；癌肿破溃或侵袭血管可导致上消化道大出血；溃疡型胃癌可发生急性胃穿孔。中、晚期胃癌病人可有上腹部肿块；肝转移可出现肝肿大或黄疸；腹膜转移可有腹水；远处淋巴转移有左锁骨上窝淋巴结肿大；直肠前凹种植转移时，直肠指检可触及肿块。
(三)辅助检查 ★★★ ②
中、晚期病人红细胞计数、血红蛋白值均下降。粪便隐血检查常呈持续阳性。X线钡餐检查可发现不规则充盈缺损或腔内壁龛影。纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法，可直接观察病变部位，并可作活组织检查。腹部B超主要用于观察胃的邻近脏器受浸润及淋巴结转移的情况。螺旋CT也有助于胃癌的诊断和术前临床分期。
（四）治疗要点 ★★★ ②
早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌病人生存率和治愈率的关键。胃癌常采用以手术治疗为主的综合治疗。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理
加强心理护理，消除病人顾虑、悲观的消极态度，增强治疗信心，积极配合医疗护理计划的实施。饮食要少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素的易消化饮食；营养状况较差的病人，应补充血浆或全血，以提高手术耐受力。胃癌伴有并发症时的护理及手术前其他常规护理可参照胃十二指肠溃疡行胃大部切除术的手术前护理。
2手术后护理
胃癌根治性或姑息性手术后，原则上参照胃大部分切除术后病人的护理。病人体质虚弱，营养状况差，注意手术后营养支持的护理，尤其是对经胸全胃切除术的病人，同时做好胸腔闭式引流的护理和肺部等并发症的预防。术后化疗病人，应注意观察抗癌药的副作用。 |
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