【考点精释】
一、概述
（一）分类 ★★★ ①
腹部损伤按腹壁有无伤口而分为开放性和闭合性两类，二者都可能造成腹腔内器官损伤。
（二）病因 ★★★ ①
开放性损伤常由刀刺、枪弹、弹片所引起；闭合性损伤常由坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。暴力直接作用在下胸部或上腹部，首先可考虑肝、脾、胰、胃、十二指肠和横结肠的损伤。暴力作用于下腹部或骨盆处，有膀胱、结肠及直肠等器官损伤的可能。
（三）临床表现 ★★★★ ③
单纯性腹壁损伤和轻微的腹内器官损伤，其症状体征一般比较轻。严重的腹内器官伤，常出现休克、弥漫性腹膜炎的表现，病人甚至处于濒死状态。
1腹痛腹痛多在伤后立即发生。呈持续性，其性质与程度以上消化道器官破裂最为严重。腹痛部位一般以受伤部位处最重。
2恶心、呕吐
腹腔内器官损伤的早期，常伴有恶心呕吐。上消化道损伤可出现呕血。
3休克
肝、脾、胰等实质性器官破裂的临床表现主要由腹腔内出血及失血性休克所引起。出血量越多，休克表现越严重。腹腔积血量较多时可有腹部移动性浊音等体征。在腹腔积血不多时，而休克表现严重，应注意有无合并身体其他器官或组织损伤。空腔脏器严重损伤的病人，也可有休克表现，早期可能为创伤性休克，后期则为弥漫性细菌性腹膜炎导致感染性休克。
4急性腹膜炎
胃、肠、胆道、膀胱等空腔器官破裂时，临床表现以急性腹膜炎最为突出。虽然病情严重者可能有休克，但早期仍以腹膜刺激征为主。一般情况下，腹膜刺激征最显著处，也是损伤器官所在处。胃肠破裂常有气腹征，肝浊音界缩小或消失。
实质性器官损伤时也可有急性腹膜炎表现，但多较轻。应注意的是肝、胰破裂伴有大肝管、胰管破裂时，不但失血性休克明显，同时也可有严重的腹膜刺激征。 |
|
腹部中空性与实质性器官损伤的表现特点 |
|
|
中空性器官破裂 |
实质性器官破裂 |
|
临床特征 |
以急性腹膜炎为主 |
以急性内出血（休克）为主 |
|
腹部叩诊 |
常见肝浊音界缩小或消失 |
常见移动性浊音 |
|
血常规 |
白细胞计数增多，中性粒细胞增多 |
红细胞计数减少，血红蛋白值下降 |
|
X线、B超 |
腹腔内积气等 |
腹腔积液及肝、脾破裂相关征象 |
|
腹腔穿刺 |
可抽出混浊液体、胃肠内容物等 |
可抽出不凝固血液 |
|
5MODS 严重创伤的应激反应、休克、感染等综合性因素的作用，使病人肺、肾、脑、心、肝多个重要器官功能障碍或衰竭，危及病人生命。
（四）辅助检查 ★★★ ②
1实验室检查
血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比容进行性下降，提示有严重出血情况；白细胞计数及中性粒细胞明显增多，提示腹腔感染。血清淀粉酶及尿淀粉酶值升高，提示胰或十二指肠的损伤。尿常规检查发现血尿，提示泌尿系统损伤。
2B型超声波检查
对了解肝、脾、肾、胰等实质性器官损伤情况及腹腔积液积气情况有重要作用。
3其他检查
一般X线检查、CT、MRI、腹腔镜等常能提供有效帮助。
4诊断性腹腔穿刺
腹腔穿刺是简便、快捷、经济、安全的辅助检查方法。穿刺液中淀粉酶值较高，提示胰、十二指肠或近段空肠有损伤；抽出胃肠内容物提示空腔脏器破裂；抽出不凝血液提示实质性器官破裂。穿刺阴性可行腹腔灌洗。
（五）治疗要点 ★★★ ②
单纯性腹壁损伤按一般软组织损伤的治疗原则进行处理。腹腔内器官损伤病情复杂。在生命体征等一般情况比较稳定时，如果一时不能确定有无内脏损伤，或已明确是轻微内脏损伤者，可考虑非手术治疗，如输液输血、抗感染、禁饮食、支持疗法等，但应密切观察病情变化，必要时须及时中转手术治疗。已明确有腹内器官破裂者，或者高度怀疑腹内器官破裂者，经非手术治疗、观察一定时间而仍不能排除腹内器官损伤，或观察期间病情有加重趋势者，须及时进行剖腹探查术。内出血伤者力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术，但若在积极的抗休克治疗下，仍不能纠正，提示腹腔内有进行性大出血，应当机立断，在抗休克的同时剖腹止血。
二、常见实质性脏器损伤
（一）脾破裂
脾是腹腔内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种闭会合性腹部损伤的20%～40%。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂等3种，脾破裂以真性破裂多见。脾被膜下和中央型破裂者因被膜完整，临床因无明显内出血征象而不易被发现，有些血肿可自行吸收；但有些血肿在某些微弱外力的作用下，可突然转为真性破裂，导致诊治措手不及的严重后果。
1临床表现 ★★★ ③主要表现为腹腔内出血和失血性休克。血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。辅助检查首选B超检查。
2治疗原则 ★★★ ②无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实损伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。
（二）肝破裂
肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20%，右肝破裂较左肝破裂多见，其致伤因素、病理类型和临床表现往往与脾破裂极为相似。
1临床表现 ★★★ ③主要表现为腹腔内出血和失血性休克。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。辅助检查首选B超检查。
2治疗原则 ★★★ ②肝破裂以手术治疗为主。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。
三、常见空腔脏器损伤
（一）小肠破裂
1临床表现 ★★★ ③小肠占据中、下腹的大部分空间，故受伤的机会较多。早期即可产生明显的腹膜炎症状。小肠破裂后，只有少数病人有气腹，所以无气腹表现，并不能否定小肠破裂的诊断。辅助检查白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高；部分病人X线检查可见膈下游离气体。
2治疗原则 ★★★ ②
一经诊断，应立即手术。但对伴有休克者应先进行抗休克治疗，待休克纠正后急症手术；如不能纠正，可边抗休克边手术治疗。
（二）结肠破裂
1临床表现 ★★★ ③
因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，局部腹痛或压痛轻，而全身感染中毒症状较重。一部分结肠位于腹膜后，容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染，可有腰部胀痛、血便，有腹膜后积气和积液征象。
2治疗原则 ★★★ ②
结肠破裂除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人往往先采用肠造口术或肠外置术处理，待3～4周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。
四、护理
护理措施 ★★★★ ③
1急救护理腹部损伤常合并其他部位的多发性损伤，在现场急救或急诊接诊病人后，应分清主次和轻重缓急，对危急伤情要首先采取果断迅速的处理。首先处理危及生命的情况；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通道，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，切勿现场还纳，以防污染腹腔。
2非手术治疗的护理原则上执行急性化脓性腹膜炎非手术疗法的护理。要着重注意以下几项工作：
（1）凡是钝器、锐器、火器等所致腹部闭合性或开放性损伤，甚至是腹部以外部位的受伤，都应考虑有腹腔内器官损伤的可能性。尤其是身体其他部位创伤的局部体征与全身严重症状不相称时，或抗休克使病情好转后，继而又出现血压下降时，首先要想到腹内器官损伤的可能。①每15～30分钟测量并记录呼吸、脉搏和血压。注意有无面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现的出现。②每30分钟巡视1次，了解腹部症状、体征的变化。尤其是腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度和范围，以及肝浊音界、腹部移动性浊音、肠鸣音的变化情况。③必要时每小时对血常规进行1次检查，了解红细胞计数、血红蛋白值、白细胞计数及红细胞比容的动态变化。④根据病情发展情况，可重复进行B型超声波检查、腹腔穿刺或腹腔灌洗，或CT等其他检查。
根据以上观察，有下列任何一种情况出现，都应考虑腹内器官损伤。早期发生休克，或全身情况有恶化趋势；持续性或进行性加重的腹痛，伴恶心呕吐；腹胀逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；有腹膜刺激征，呈扩散趋势；有气腹表现，或出现移动性浊音；有呕血、便血、尿血等，或胃肠减压抽出血性液体；血常规红细胞计数进行性降低；直肠指检、腹腔穿刺或腹腔灌洗等有明显阳性发现。另外，在接诊腹部开放性损伤病人时，还可能见到内脏器官脱出、胃肠内容物或混浊液溢出、或有较多血液从伤口流出。
（2）加强心理护理，消除病人的紧张和恐惧。
（3）绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可情况下宜取半卧位。如需要作X线、B超等影像学检查，应有专人护送。
（4）腹腔内脏损伤未排除前必须禁饮食，禁忌灌肠；诊断未明确前禁用吗啡、哌替啶等镇痛药物；尽早输液和使用足量的抗生素；一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术前准备。
3手术前护理除采用急性化脓性腹膜炎手术前护理措施外，还须特别注意以下要点：①对多发性损伤的病人，手术前应做好相应的妥善处理。②对肝、脾破裂及失血性休克者，应边抗休克边手术，不可等待休克好转后手术。手术前迅速建立2～3路有效输液通道，配足血量。可先静脉输入平衡盐溶液，配血妥当后就立即输入全血。③遵医嘱静脉滴注抗生素和甲硝唑，开放性损伤病人及时注射TAT。④已确定有腹部内脏损伤者，手术前常需留置胃管，尤其对中空性器官破裂的病人，应尽早行胃肠减压，并保持胃管通畅及有效的引流。⑤腹部内脏损伤严重而合并休克，或者是下腹部器官损伤，术前应留置尿管。⑥腹腔内大出血者，可做好自体输血的准备，应事先准备过滤装置、抗凝保养液等。但开放性腹部损伤、腹部中空性器官损伤、腹部损伤超过8h者等情况，均不可进行自体输血。
4手术后护理同样执行急性化脓性腹膜炎的手术后护理原则，并做好以下几项工作：①严密观察手术后病情变化。尤其对有休克的病人，更应注意生命体征的动态观察；同时监测血常规、血细胞比容、血清电解质变化情况；观察并记录腹腔引流量和引流液的性状，并确保引流通畅。②保持输液输血通畅，并做好营养支持的护理。③遵医嘱继续使用抗生素，至腹膜炎症状体征消失、体温恢复正常后考虑停药。④肝、肾损伤的病人，要采取保护肝、肾功能的措施，注意有关药物对肝、肾的损害作用，并尽量避免使用有毒性的药物。行肝、肾、脾修补术或部分切除术者，还要警惕有继发出血的危险。⑤对胃肠道损伤行修补术后并发消化道瘘者，配合医疗方案，积极做好有关护理工作。⑥护理多发性复杂性损伤的病人，如果有关护理措施相互矛盾，应首先考虑主要问题的处理。 |
