【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）解剖 ★ ①
腹膜分为壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜帖附于腹壁、横膈脏面和盆腔的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。腹膜腔是壁层腹膜与脏层腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的，而女性通过输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜腔是人体最大的体腔，可分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通。腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约为17～20m2。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。
壁层腹膜主要受体神经支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛，定位较差，多感局限于脐周腹中部，重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
（二）生理 ★ ①
腹膜是双向的半透膜，水、电解质及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜具有吸收和渗出、润滑、防御及修复等生理功能。
二、急性化脓性腹膜炎
（一）分类 ★★★ ①
按临床经过可分为急性、亚急性和慢性3类；按病因分为细菌性与非细菌性2类；按发病机制分为原发性与继发性2类；按累及范围分为弥漫性与局限性2类。
（二）病因 ★★★★ ①
腹膜炎可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。
1继发性腹膜炎是指在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因；腹腔内脏器炎症扩散、腹部手术中的污染或手术后吻合口渗漏等也可引起腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌最为常见，一般都是混合性感染，毒性较强。
2原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，是指腹膜腔内无原发病灶，致病菌经血液循环、淋巴或女性生殖道等途径侵入腹腔，引起的急性化脓性炎症。临床上较少见，病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌，脓液稀薄，无臭味。
（三）病理生理 ★★★ ①
腹膜受刺激后，立即产生腹膜的炎症反应，腹膜充血、水肿，并产生大量浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素。因渗液中含有大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以炎症坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液逐渐变成混浊的脓液。腹膜的炎症变化极易引起全身性反应，引起水、电解质和酸碱平衡紊乱，血容量减少；细菌及其内毒素刺激细胞防御机制，引起全身炎症反应综合征，甚至导致感染性休克和MODS。另外，肠管因麻痹而扩张，膈肌抬高，影响心肺功能，加重病情，甚至导致病人死亡。如机体抵抗力强，细菌致病力弱或病变损害轻，病变与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜粘连，将病灶包裹，腹膜刺激征只局限于腹部的某一部位或不超过腹部的两个象限，称为局限性腹膜炎；如机体抵抗力差，细菌致病力强或病变严重，感染可迅速扩散，腹膜刺激征遍及腹腔大部分或整个腹腔，称弥漫性腹膜炎。如脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔，可形成局限性脓肿。
（四)临床表现 ★★★★ ③
1腹痛是最主要的临床表现。腹痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。一般疼痛都很剧烈，难以忍受，呈持续性，深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧，病人多不愿改变体位。疼痛一般先从原发病变部位开始，随炎症扩散波及全腹。
2恶心、呕吐。
3感染中毒症状。
4腹部体征
有明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，三者合称腹膜刺激征，是腹膜炎最重要的体征。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。胃十二指肠或胆囊穿孔，腹壁可呈“板样”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显。叩诊胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时可出现肝浊音界缩小或消失；腹腔积液较多时出现移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检发现直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
（五)辅助检查 ★★★ ②
1实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，严重者白细胞计数可低于正常。血液生化检查可有脱水、高钾血症、酸中毒等改变。
2诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上。腹腔穿刺无所发现时，可考虑腹腔灌洗检查。
3X线检查
可见大、小肠普遍胀气和多个液平面的肠麻痹征象；胃肠穿孔可见膈下游离气体。
4B型超声检查
了解肝、胆、脾、肾、胰腺等损伤或感染情况，以及腹腔内积液积脓情况。
5CT
腔内实质性器官的损伤、炎症等病变，可提供重要参考。
6腹腔镜
腹膜炎诊断困难时，使用腹腔镜以协助诊断。同时尚可处理腹腔内病灶、灌洗和引流腹腔。
（六)治疗要点 ★★★ ②
1非手术疗法
对原发性腹膜炎，病情较轻、全身情况良好的继发性腹膜炎，或病程超过24h且腹部体征已减轻或有局限趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压，补液、输血，联用有效抗生素控制感染，对症处理等。
2手术疗法适用于经非手术治疗6～8h（一般不超过12h），病情不缓解或反而加重者；腹腔内原发病变严重者；腹腔内炎症重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术治疗的原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔的渗液、脓液；采取恰当、充分的腹腔引流。
三、腹腔脓肿
（一）膈下脓肿
1病理 ★★★ ①膈下脓肿指脓液积聚于膈肌之下，横结肠及其系膜以上的间隙内的脓肿。病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、脓胸。
2临床表现 ★★★★ ③病人高热等全身中毒症状重；患侧上腹部持续性钝痛，深呼吸时加重；有季肋区叩痛，呼吸音降低。Ｘ线检查患侧膈肌抬高、随呼吸活动受限或消失、肋膈角模糊或有少量积液。B超、CT检查可确定诊断。
3治疗要点 ★★★ ②以往膈下脓肿主要采用手术治疗，但近年来采用创伤小的经皮穿刺置管引流术，取得了较好的效果。同时还要进行输液、输血、营养支持及抗生素应用等处理。
（二）盆腔脓肿
1病理 ★★★ ①盆腔脓肿指脓液积聚于盆腔的脓肿，最常见。盆腔处于腹腔最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚在此而形成脓肿。因盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状亦较轻。
2临床表现 ★★★★ ③
主要表现为直肠刺激症状和膀胱刺激症状。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁饱满、有触痛和波动感。B型超声检查可明确脓肿的大小及位置。
3治疗要点 ★★★ ②
脓肿较小或尚未形成时，可采取抗生素应用、热水坐浴、温热水灌肠及物理透热等非手术治疗。脓肿较大者应手术治疗。
（三）肠间脓肿
1病理 ★★★ ①
肠间脓肿指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可呈单发或多个大小不等。如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内瘘，脓液随大、小便排出。
2临床表现 ★★★★ ③
病人出现化脓感染症状，并有腹胀、腹痛，腹部压痛或触及包块。腹部立位X线平片示肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠气液平面。
3治疗要点 ★★★ ②
应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。若非手术治疗无效或发生肠梗阻时，应考虑剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。
四、护理
（一）术前护理 ★★★★ ③
1注意观察病人的心理及情绪变化，消除和减轻病人焦虑情绪，增强战胜疾病的信心和勇气。
2在一般情况良好或病情允许条件下，宜取半卧位。
3病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。
4胃肠道穿孔或破裂者以及急性肠梗阻，必须行胃肠减压。胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持持续负压，引流通畅；胃肠减压期间禁饮食，停用口服药物；观察并记录引流液的量和性质，每日用滴管向插有胃管的鼻孔滴入数滴液状石蜡，减轻胃管对鼻黏膜的刺激；引流瓶（袋）应每日更换1次。一般在病情好转、肠蠕动恢复、肛门排气后，可考虑拔除胃管。
5腹膜炎严重者，需联合应用抗生素，并注意给药的浓度、时间、途径及配位禁忌等。
6迅速建立通畅的静脉输液通道，遵医嘱补液，必要时输全血及血浆，维持有效循环血量。
7在病情观察期间慎用止痛剂。对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药；对已决定手术的病人，可适当使用镇痛药。对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药。
8定时测量血压、脉搏、呼吸、体温的变化；详细记录液体的出入量，注意观察有无水、电解质和酸碱平衡失调及休克等的征象。定时观察腹部症状和体征的变化，注意了解腹痛的部位、范围、性质、强度、持续时间及其伴随症状等；及时检查腹胀、腹膜刺激征等体征的变化。动态观察三大常规、血电解质、血气分析、淀粉酶、肝及肾功能等实验室检查结果。注意腹部X线、B型超声检查、腹部穿刺或腹腔灌洗的变化情况。观察期间严禁灌肠或服用泻剂，以免造成感染扩散或某种病情的加重。
9做好口腔护理、生活护理等。体温过高时行物理降温，体温不升者注意保暖。
10做好急诊手术前各种常规准备工作。
（二）术后护理 ★★★★ ③
1病人血压平稳后取半卧位，鼓励病人及早做翻身、肢体屈伸等床上活动，病情许可时下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。
2术后继续禁饮食、胃肠减压。一般术后2～3天，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管，进流质饮食，如无腹胀、腹痛、呕吐等不适，逐渐改半流质饮食或普食。
3禁食期间，遵医嘱静脉输液、输全血或血浆，必要时营养支持，有效地补充水、电解质、维生素、能量及蛋白质等，维持机体高代谢与修复的需要。
4手术后密切观察生命体征变化，记录尿量，注意腹部症状和体征；观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的发生。
5掌握每条引流管的引流部位和作用，保证引流通畅有效；准确记录引流量和质的变化；当引流量明显减少，色清，病人体温正常、血白细胞计数正常，B型超声检查腹腔无积液或积脓，可考虑拔管。
6手术后遵医嘱继续使用有效抗生素和甲硝唑等，控制感染；适当应用镇痛剂减轻疼痛；对腹胀明显的病人可加用腹带，防止切口裂开。
（三）健康教育 ★★★★ ③
向病人介绍有关非手术治疗措施禁食、胃肠减压、半卧位的重要性；讲解有关术后饮食方面的知识，遵守少量多餐，循序渐进的原则，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口的愈合；解释术后早期活动的重要性，鼓励病人在卧床期间进行床上活动，身体状况恢复后尽早下床活动，促进肠功能的恢复，防止术后肠粘连；术后定期门诊复查；出现体温升高、腹痛、停止排气排便等症状时应及时就诊。 |
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