第二十四单元 急性化脓性腹膜炎
发布人:管理员   发布时间:2012/09/01    浏览次数:1465    
        【考点精释】
       一、解剖生理概要
       (一)解剖 ★ ①
       腹膜分为壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜帖附于腹壁、横膈脏面和盆腔的内面;脏层腹膜覆盖于内脏表面,成为它们的浆膜层。腹膜腔是壁层腹膜与脏层腹膜之间的潜在间隙,在男性是封闭的,而女性通过输卵管、子宫、阴道与外界相通。腹膜腔是人体最大的体腔,可分为大、小腹腔两部分,即腹腔和网膜囊,经网膜孔相通。腹膜有很多皱襞,其面积几乎与全身的皮肤面积相等,约为17~20m2。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织,活动度大,能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞,使炎症局限,有修复病变和损伤的作用。
       壁层腹膜主要受体神经支配,对各种刺激敏感,痛觉定位准确。脏层腹膜受自主神经支配,来自交感神经和迷走神经末梢,对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感,其性质常为钝痛,定位较差,多感局限于脐周腹中部,重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
       (二)生理 ★ ①
       腹膜是双向的半透膜,水、电解质及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜具有吸收和渗出、润滑、防御及修复等生理功能。
       二、急性化脓性腹膜炎
       (一)分类 ★★★ ①
       按临床经过可分为急性、亚急性和慢性3类;按病因分为细菌性与非细菌性2类;按发病机制分为原发性与继发性2类;按累及范围分为弥漫性与局限性2类。
       (二)病因 ★★★★ ①
       腹膜炎可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。
       1继发性腹膜炎是指在腹腔内某些疾病或损伤的基础上发生的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的内脏破裂,是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因;腹腔内脏器炎症扩散、腹部手术中的污染或手术后吻合口渗漏等也可引起腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌最为常见,一般都是混合性感染,毒性较强。
       2原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎,是指腹膜腔内无原发病灶,致病菌经血液循环、淋巴或女性生殖道等途径侵入腹腔,引起的急性化脓性炎症。临床上较少见,病原菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌,脓液稀薄,无臭味。
       (三)病理生理 ★★★ ①
       腹膜受刺激后,立即产生腹膜的炎症反应,腹膜充血、水肿,并产生大量浆液性渗出液,以稀释腹腔内的毒素。因渗液中含有大量的巨噬细胞、中性粒细胞,加以炎症坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白,使渗出液逐渐变成混浊的脓液。腹膜的炎症变化极易引起全身性反应,引起水、电解质和酸碱平衡紊乱,血容量减少;细菌及其内毒素刺激细胞防御机制,引起全身炎症反应综合征,甚至导致感染性休克和MODS。另外,肠管因麻痹而扩张,膈肌抬高,影响心肺功能,加重病情,甚至导致病人死亡。如机体抵抗力强,细菌致病力弱或病变损害轻,病变与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜粘连,将病灶包裹,腹膜刺激征只局限于腹部的某一部位或不超过腹部的两个象限,称为局限性腹膜炎;如机体抵抗力差,细菌致病力强或病变严重,感染可迅速扩散,腹膜刺激征遍及腹腔大部分或整个腹腔,称弥漫性腹膜炎。如脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔,可形成局限性脓肿。
       (四)临床表现 ★★★★ ③
       1腹痛是最主要的临床表现。腹痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。一般疼痛都很剧烈,难以忍受,呈持续性,深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧,病人多不愿改变体位。疼痛一般先从原发病变部位开始,随炎症扩散波及全腹。
       2恶心、呕吐。
       3感染中毒症状。
       4腹部体征
       有明显腹胀,腹式呼吸减弱或消失。触诊有腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛,三者合称腹膜刺激征,是腹膜炎最重要的体征。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。胃十二指肠或胆囊穿孔,腹壁可呈“板样”强直;而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显。叩诊胃肠胀气时呈鼓音;胃肠穿孔时可出现肝浊音界缩小或消失;腹腔积液较多时出现移动性浊音。听诊肠鸣音减弱或消失。直肠指检发现直肠前窝饱满及触痛,表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
       (五)辅助检查 ★★★ ②
       1实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高,严重者白细胞计数可低于正常。血液生化检查可有脱水、高钾血症、酸中毒等改变。
       2诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗
       诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上。腹腔穿刺无所发现时,可考虑腹腔灌洗检查。
       3X线检查
       可见大、小肠普遍胀气和多个液平面的肠麻痹征象;胃肠穿孔可见膈下游离气体。
       4B型超声检查
       了解肝、胆、脾、肾、胰腺等损伤或感染情况,以及腹腔内积液积脓情况。
       5CT
       腔内实质性器官的损伤、炎症等病变,可提供重要参考。
       6腹腔镜
       腹膜炎诊断困难时,使用腹腔镜以协助诊断。同时尚可处理腹腔内病灶、灌洗和引流腹腔。
       (六)治疗要点 ★★★ ②
       1非手术疗法
       对原发性腹膜炎,病情较轻、全身情况良好的继发性腹膜炎,或病程超过24h且腹部体征已减轻或有局限趋势者,或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者,可行非手术治疗。具体措施包括半卧位、禁食、持续胃肠减压,补液、输血,联用有效抗生素控制感染,对症处理等。
       2手术疗法适用于经非手术治疗6~8h(一般不超过12h),病情不缓解或反而加重者;腹腔内原发病变严重者;腹腔内炎症重,有大量积液,出现严重的肠麻痹或中毒症状,尤其有休克表现者;腹膜炎病因不明,无局限趋势者。手术治疗的原则是正确处理原发病灶;彻底清理腹腔的渗液、脓液;采取恰当、充分的腹腔引流。
       三、腹腔脓肿
       (一)膈下脓肿
       1病理 ★★★ ①膈下脓肿指脓液积聚于膈肌之下,横结肠及其系膜以上的间隙内的脓肿。病人平卧时膈下部位最低,急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。膈下感染可引起反应性胸腔积液,或经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、脓胸。
       2临床表现 ★★★★ ③病人高热等全身中毒症状重;患侧上腹部持续性钝痛,深呼吸时加重;有季肋区叩痛,呼吸音降低。X线检查患侧膈肌抬高、随呼吸活动受限或消失、肋膈角模糊或有少量积液。B超、CT检查可确定诊断。
       3治疗要点 ★★★ ②以往膈下脓肿主要采用手术治疗,但近年来采用创伤小的经皮穿刺置管引流术,取得了较好的效果。同时还要进行输液、输血、营养支持及抗生素应用等处理。
       (二)盆腔脓肿
       1病理 ★★★ ①盆腔脓肿指脓液积聚于盆腔的脓肿,最常见。盆腔处于腹腔最低位,腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚在此而形成脓肿。因盆腔腹膜面积小,吸收毒素能力较低,全身中毒症状亦较轻。
       2临床表现 ★★★★ ③
       主要表现为直肠刺激症状和膀胱刺激症状。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁饱满、有触痛和波动感。B型超声检查可明确脓肿的大小及位置。
       3治疗要点 ★★★ ②
       脓肿较小或尚未形成时,可采取抗生素应用、热水坐浴、温热水灌肠及物理透热等非手术治疗。脓肿较大者应手术治疗。
       (三)肠间脓肿
       1病理 ★★★ ①
       肠间脓肿指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可呈单发或多个大小不等。如脓肿周围广泛粘连,可发生不同程度的粘连性肠梗阻。如脓肿自行穿破入肠腔或膀胱则形成内瘘,脓液随大、小便排出。
       2临床表现 ★★★★ ③
       病人出现化脓感染症状,并有腹胀、腹痛,腹部压痛或触及包块。腹部立位X线平片示肠壁间距增宽及局部肠管积气,也可见小肠气液平面。
       3治疗要点 ★★★ ②
       应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。若非手术治疗无效或发生肠梗阻时,应考虑剖腹探查解除梗阻,清除脓液并行引流术。
       四、护理
       (一)术前护理 ★★★★ ③
       1注意观察病人的心理及情绪变化,消除和减轻病人焦虑情绪,增强战胜疾病的信心和勇气。
       2在一般情况良好或病情允许条件下,宜取半卧位。
       3病人入院后暂禁饮食,对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。
       4胃肠道穿孔或破裂者以及急性肠梗阻,必须行胃肠减压。胃肠减压管应妥善固定,避免移位或脱出;保持持续负压,引流通畅;胃肠减压期间禁饮食,停用口服药物;观察并记录引流液的量和性质,每日用滴管向插有胃管的鼻孔滴入数滴液状石蜡,减轻胃管对鼻黏膜的刺激;引流瓶(袋)应每日更换1次。一般在病情好转、肠蠕动恢复、肛门排气后,可考虑拔除胃管。
       5腹膜炎严重者,需联合应用抗生素,并注意给药的浓度、时间、途径及配位禁忌等。
       6迅速建立通畅的静脉输液通道,遵医嘱补液,必要时输全血及血浆,维持有效循环血量。
       7在病情观察期间慎用止痛剂。对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药;对已决定手术的病人,可适当使用镇痛药。对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人,禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药。
       8定时测量血压、脉搏、呼吸、体温的变化;详细记录液体的出入量,注意观察有无水、电解质和酸碱平衡失调及休克等的征象。定时观察腹部症状和体征的变化,注意了解腹痛的部位、范围、性质、强度、持续时间及其伴随症状等;及时检查腹胀、腹膜刺激征等体征的变化。动态观察三大常规、血电解质、血气分析、淀粉酶、肝及肾功能等实验室检查结果。注意腹部X线、B型超声检查、腹部穿刺或腹腔灌洗的变化情况。观察期间严禁灌肠或服用泻剂,以免造成感染扩散或某种病情的加重。
       9做好口腔护理、生活护理等。体温过高时行物理降温,体温不升者注意保暖。
       10做好急诊手术前各种常规准备工作。
       (二)术后护理 ★★★★ ③
       1病人血压平稳后取半卧位,鼓励病人及早做翻身、肢体屈伸等床上活动,病情许可时下床活动,以促进胃肠功能恢复,预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。
       2术后继续禁饮食、胃肠减压。一般术后2~3天,肠蠕动恢复,肛门排气后,可拔除胃管,进流质饮食,如无腹胀、腹痛、呕吐等不适,逐渐改半流质饮食或普食。
       3禁食期间,遵医嘱静脉输液、输全血或血浆,必要时营养支持,有效地补充水、电解质、维生素、能量及蛋白质等,维持机体高代谢与修复的需要。
       4手术后密切观察生命体征变化,记录尿量,注意腹部症状和体征;观察手术伤口的情况。注意手术后有无腹腔内出血、腹腔脓肿、切口感染和粘连性肠梗阻等并发症的发生。
       5掌握每条引流管的引流部位和作用,保证引流通畅有效;准确记录引流量和质的变化;当引流量明显减少,色清,病人体温正常、血白细胞计数正常,B型超声检查腹腔无积液或积脓,可考虑拔管。
       6手术后遵医嘱继续使用有效抗生素和甲硝唑等,控制感染;适当应用镇痛剂减轻疼痛;对腹胀明显的病人可加用腹带,防止切口裂开。
       (三)健康教育 ★★★★ ③
       向病人介绍有关非手术治疗措施禁食、胃肠减压、半卧位的重要性;讲解有关术后饮食方面的知识,遵守少量多餐,循序渐进的原则,进食富含蛋白质、能量和维生素的食物,促进手术创伤的修复和切口的愈合;解释术后早期活动的重要性,鼓励病人在卧床期间进行床上活动,身体状况恢复后尽早下床活动,促进肠功能的恢复,防止术后肠粘连;术后定期门诊复查;出现体温升高、腹痛、停止排气排便等症状时应及时就诊。
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