【考点精释】
一、概述
（一）概念 ★★★ ①
体内某个器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损处或孔隙进入另一部位，即称为疝。腹外疝是腹内器官或组织推挤壁腹膜并经腹壁的薄弱点或孔隙向体表突出而形成的包块。腹外疝根据其发生部位可以分为腹股沟疝（腹股沟斜疝、腹股沟直疝）、股疝、脐疝、切口疝、白线疝等。其中以腹股沟斜疝的发病率最高。
（二）病因 ★★★ ①
1腹壁强度降低先天性因素见于胚胎发育过程中一些组织穿越腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿越腹壁形成的腹股沟管（斜疝），脐血管穿越脐环（脐疝），髂外动、静脉和股神经穿越股环（股疝）；发育不良的腹白线（白线疝）及解剖上的薄弱处腹股沟三角（直疝）等。后天因素有腹部手术切口愈合不良或感染史、腹壁外伤造成的腹壁缺损和腹壁神经损伤的病史，或者由于年老体弱及过度肥胖造成的腹壁肌肉萎缩等。
2腹内压增高引起腹内压增高的常见原因有长期慢性咳嗽，习惯性便秘，前列腺增生、膀胱结石、包茎等疾病所致的排尿困难，肝硬变引起的大量腹水，以及多次的生育史，婴儿经常啼哭等。嵌顿性腹外疝多在腹压骤然增高的情况下发生，如举重、扛抬重物、腹部突遭重压等。
（三）病理解剖 ★★★ ①
典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖4部分组成。疝环是疝内容物突向体表的门户，即腹壁的薄弱或缺损处；疝囊是由疝内容物推动壁腹膜经过疝环所形成的囊袋；疝内容物是进入疝囊的腹内器官或组织，常见的为小肠，大网膜次之；疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
（四）临床类型 ★★★ ①
1易复性疝腹内压增高时，疝内容物进入疝囊，出现局部包块；当腹压减小或用手人工推送，疝内容物可以很容易完全回纳入腹腔。
2难复性疝疝内容物不能完全或完全不能回纳入腹腔但并不引起严重症状者称为难复性疝。疝内容物和疝囊壁发生粘连是常见原因。如果疝内容物进入疝囊并成为疝囊壁的一部分，称为滑动性疝。
3嵌顿性疝当疝环狭小而腹压骤然增高时，腹内器官被强行推挤并扩张疝环而进入疝囊，随后疝环弹性回缩，疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔，称为嵌顿性疝。
4绞窄性疝若嵌顿疝长时间不能解除，疝内容物因血循环障碍而发生缺血坏死则称为绞窄性疝。嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个不同的阶段，临床上很难截然区分，应特别注意。
（五）治疗要点 ★★★ ②
除少数特殊情况外，以手术治疗为主。
二、腹股沟疝
腹股沟疝是指发生在腹股沟区的腹外疝，可分为斜疝和直疝两种。斜疝最为常见，男性发病率明显高于女性，两者之比约为15∶1，右侧比左侧多见。
（一）腹股沟斜疝
1定义 ★★★ ①疝囊经腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（外环），可进入阴囊。
2临床特点 ★★★★ ③
（1）易复性疝病人多无自觉症状或疝块较大时有局部坠胀不适。主要表现为在腹压增高时出现局部包块，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇；平卧或用手推送,疝块可消失。疝块还纳后，可发现浅环扩大，让病人咳嗽，手指处有冲击感；疝内容物还纳后压住深环，嘱病人增加腹压，疝块不再出现。
（2）难复性疝除了局部坠胀、隐痛不适稍重外，主要特点是疝内容物不能完全还纳；滑动性斜疝尚有“消化不良”和便秘等症状，疝块巨大者可影响工作和生活。
（3）嵌顿性疝及绞窄性疝当腹压骤然升高时，突然出现的局部痛性包块或者原有的小疝块突然增大，并伴有剧烈疼痛。平卧或用手推送不能使疝内容物还纳，疝块紧张发硬，有明显的触痛。疝内容物如为肠管，不但局部疼痛明显，还可有完全性或不完全性肠梗阻的表现。嵌顿性疝发展为绞窄性疝时，疝块有红、肿、热、痛等急性炎症表现；疝内容物坏死穿孔可有疝外被盖组织蜂窝织炎或腹膜炎的表现。绞窄性疝的病人可有血白细胞、中性粒细胞增多。
3治疗要点 ★★★ ②除少数病人由于特殊原因不能进行手术治疗外，一般都应尽早手术治疗。
（1）非手术治疗①棉束带或绷带压迫法：适用于1岁以下的婴幼儿斜疝。②疝带压迫法：适用于年老体弱及有心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术且无嵌顿的腹股沟疝的病人。巨大的疝不适合疝带治疗。
（2）手术治疗是腹股沟疝最有效的治疗方法。常用术式有单纯疝囊高位结扎术、疝修补术。
（3）嵌顿疝与绞窄疝的处理原则对于小儿的嵌顿疝和成人嵌顿疝嵌顿时间在3～4h以内，疝块压痛较轻，也无腹部压痛或腹膜刺激征，明确疝内容物未发生绞窄坏死者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者可以先试行手法复位。但有挤破肠管、把已有坏死的肠管送回腹腔的危险，或者疝块虽然消失，而实际仍有一部分肠管未回纳的可能，所以复位后，必须严密观察腹部症状和体征，一旦出现腹膜炎的表现，应及时手术探查。除上述情况外，嵌顿疝原则上需要紧急手术治疗。绞窄疝必须手术。
（二）腹股沟直疝
1定义 ★★★ ①疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过浅环，也不进入阴囊。
2临床特点 ★★★★ ③直疝病人站立时，在腹股沟内侧端及耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不进入阴囊，平卧肿块可自行消失，一般无不适，极少发生嵌顿，多见于老年体弱者。
3治疗要点 ★★★ ②
主要是手术修补。
三、股疝
（一）定义 ★★★ ①
疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称为股疝。股疝多见于40岁以上的妇女，与女性骨盆解剖特点有关。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成锐角，且股环本身较小，周围又多为坚韧的韧带，因此股疝最易嵌顿，而且一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝。
（二）临床表现 ★★★★ ③
疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失，由于囊颈较狭小，冲击感不明显。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有明显的急性肠梗阻表现。
（三）治疗要点 ★★★ ②
由于股疝容易嵌顿，嵌顿后又可迅速发展为绞窄性疝。因此，股疝一经确诊，应及时进行手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性疝更应进行急诊手术。
四、其他腹外疝
（一）脐疝
疝囊通过脐环突出形成的疝。有小儿脐疝和成人脐疝之分，以小儿脐疝多见。成人脐疝较少见，多数为中年经产妇女。
1临床表现 ★★★★ ③小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少发生嵌顿和绞窄；成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。
2治疗要点 ★★★ ②未闭锁的脐环迟至2岁时多能自行闭锁，因此，除了嵌顿或穿破等紧急情况外，在小儿2岁之前可采取非手术治疗。满2岁后，如脐环直径还大于15cm，则可行手术治疗。成人脐疝应采取手术疗法。
（二）切口疝
发生于腹壁手术切口处的疝。腹壁切口疝多见于腹部纵行切口，与解剖因素、手术操作不当、腹内压升高、切口感染及切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良或某些药物（如皮质激素）所致的切口愈合不良等因素有关。
1临床表现 ★★★★ ③腹壁切口处逐渐膨隆，有大小不一的肿块出现，站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝，很少发生嵌顿。
2治疗要点 ★★★ ②手术治疗为主。
五、护理
（一）手术前护理 ★★★★ ③
1非手术治疗的护理采用棉束带和绷带束压迫治疗期间，应和家属一起经常检查束带的松紧度，束带被粪尿污染后需立即更换；成人在采用疝带压迫治疗时，应向病人说明疝带有左右之分，指导病人正确佩带，防止压迫错位而起不到效果；对嵌顿性疝手法复位后的病人，应密切观察腹部情况变化。
2向病人及其家属解释腹外疝的发病原理和诱发因素、非手术治疗的注意事项、手术治疗的必要性和手术的方式方法，以消除病人及家属的顾虑和紧张、焦虑的情绪。
3择期手术的病人可取自由体位，进普食。巨大疝的病人应卧床休息2～3日，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。
4向病人说明腹压增高因素的存在可导致疝修补术失败和术后疝的复发。有咳嗽、便秘、排尿困难的病人必须先进行治疗，症状控制后才能手术；吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖，防止感冒；多饮水 ，多吃蔬菜等富含纤维素的饮食，以保持大便通畅。
5严格的皮肤准备是预防切口感染导致疝复发的重要措施。手术当日晨要检查手术区皮肤，如有化脓性感染发生，应暂停手术。
6手术前晚给病人灌肠，防止术后便秘和腹胀。进手术室前嘱病人排尿，防止术中误伤。
7急症手术前的护理对于嵌顿性或绞窄性腹外疝的病人，伴有肠梗阻者，术前常规禁食和给予胃肠减压；遵医嘱输液输血，以纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并在术前开始使用抗生素。
（二）手术后护理 ★★★★ ③
1体位与活动术后宜取平卧位，膝下垫软枕，髋、膝关节略屈曲，使腹肌松弛，减小腹压和手术切口处张力，以利于缓解伤口疼痛、防止疝修补处组织裂开，术后次日适当进行床上四肢的活动。一般在术后3～6日可下床活动，但对于年老体弱、复发疝、绞窄性疝、巨大疝的病人卧床时间延长至术后10日方可下床活动，以防止术后初期疝复发。
2饮食管理术后6～12h可进流质饮食，次日进软食或普食。
3防止腹内压升高术后注意保暖，防止受凉咳嗽；如有咳嗽时先用手掌按压伤口处，然后再咳嗽；保持大、小便通畅，及时处理便秘，告知病人排便时勿用力增加腹压；术后的尿潴留也要及时处理。
4预防阴囊血肿术后切口部位常规压沙袋（重05kg）24h，以减轻渗血；使用丁字带或阴囊托托起阴囊，可减少渗血、渗液的积聚，促进渗血、渗液的回流和吸收。
5伤口的护理无绞窄的疝手术为无菌手术，不应发生伤口感染；而绞窄疝行肠切除、肠吻合术，易造成切口污染。注意保持敷料干燥、清洁，避免大、小便污染。对施行肠切除、肠吻合术的病人，要保持胃肠减压和其他引流的通畅；遵医嘱使用抗菌药物。术后48h后，病人如仍有发热、诉切口处疼痛，可能为切口感染，应检查伤口给予处理。
6密切观察病情如术后病人出现急性腹膜炎或有排尿困难、血尿、尿外渗等表现时，可能为术中肠管损伤或膀胱损伤，应及时报告医生处理。
7绞窄疝做肠切除肠吻合术后的护理，除按疝手术术后的护理外，其他护理措施同腹部术后护理常规。
（三）健康教育 ★★★★ ③
向病人及家属宣教腹外疝的成因，避免生活和工作中能引起腹压增高的因素。非手术治疗的病人，定期到医院复诊。小儿半年后疝环仍未闭合者可以手术治疗，成人疝带压迫治疗者，若手术的禁忌证消除，也应尽早手术治疗。手术治疗的病人，出院后仍需注意休息，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。积极治疗和预防各种能导致腹压增高的疾病，防止腹外疝的复发和再发。 |
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