【考点精释】
一、概述
（一）解剖生理 ★ ①
心脏是一个近似圆锥形的空心球体，位于纵隔中部，为双肺覆盖，接受来自静脉系统未经氧合的血液，泵出已氧合的血液入动脉系统以供给全身组织代谢所需的氧气与营养素。
1心包覆盖心脏，由内向外分脏、壁两层。两层间的间隙称为心包腔，内含10～20ml浆液，起润滑作用，以减少心脏搏动时与心包的摩擦。
2心脏心壁由内向外分为心内膜、肌组织及心外膜（心包脏层）3层。心脏被房室间隔分隔为左、右心房及左、右心室。由于左心室要将血液灌注到各组织和器官，必须克服较高的全身循环阻力，所以其室壁肌厚达8～15mm。
3瓣膜心脏有四个瓣膜，分房室瓣与半月瓣两类。房室瓣分隔心房与心室，右心房与右心室之间的瓣膜称为三尖瓣，而左心房与左心室之间的瓣膜称为二尖瓣；半月瓣隔离肺动脉、主动脉与各自相应的心室，位于左右心室与其相应的大动脉之间。当它们损伤时可能会形成关闭不全或狭窄。
4血管供应心脏的动脉有左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉起自升主动脉根部左侧，向左下方分出前降支到心尖部，回旋支到左心后部，负责供血至室间隔前部、左心室大部、右心室前部和左心房；右冠状动脉起自升主动脉右侧，供血至室间隔后部、右心房和右心室。静脉与动脉相伴随，左右心的静脉汇合成心大静脉，在心脏后面注入冠状静脉窦，回流至右心房。
（二）心脏疾病的特殊检查方法 ★ ②
1心导管检查术目的是发现心内畸形；测量心血管各部位的压力；在各部位采血标本测量氧饱和度，以明确异常分流；行心血管造影、描记心内心电图、计算心排出量等。分右心导管检查和左心导管检查。
2心血管造影术目的是检查心脏和大血管的形态及其缺损。根据不同的检查目的，选择左心室或升主动脉及其分支或肺动脉、右心室造影。
3冠状动脉造影术目的是明确冠状动脉分支是否有畸形、狭窄，了解交通支分布情况；同时做左室测压及造影，明确左心功能及是否有心室壁瘤或二尖瓣关闭不全，计算出射血分数，对心功能做出评价，以明确手术指征。
进行上述心内各项检查的护理措施：操作前准备好心肺复苏术所需要的急救药品、物品与器械；进行造影检查前，做好造影剂过敏试验；术中严密观察病情，监测心电图及血压的变化，警惕因造影剂过敏而发生过敏性休克；术后用沙袋压迫穿刺部位并妥善包扎固定，以防出血；术后继续监测病人，注意观察局部渗血及并发症情况，若有异常，及时报告医师处理；术后常规静脉滴注抗生素，预防心内膜感染；右心检查后卧床6～12h，左心检查后卧床12～24h。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病
（一）病因 ★★★ ①
冠心病的主要危险因素有血脂增高或异常、高血压、吸烟、糖尿病等；次要危险因素包括肥胖、从事体力活动少而脑力活动紧张、进食高热量和高动物脂肪及遗传因素等。
（二）病理生理 ★★★ ①
冠心病主要由于冠状动脉内粥样硬化斑块形成，造成管壁增厚、官腔狭窄或阻塞。当冠状动脉发生长时间痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓时，可造成局部心肌缺血、坏死。发生心肌梗死的心脏，以后可形成室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。
（三）临床表现 ★★★★ ③
主要为心绞痛。一般疼痛在胸骨后或心尖区开始，向上、向左放射至左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指。停止活动，原地休息或口服硝酸甘油，疼痛可于数分钟后缓解。急性心肌梗死时，可突然发生剧烈、持续的心绞痛，伴恶心、呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭等，甚至可突然猝死。发生过心肌梗死的病人，出现室壁瘤、二尖瓣关闭不全、室间隔缺损时，伴有相应的症状。
选择性冠状动脉造影是冠心病外科治疗的主要依据。超声心动图可探测心脏各室腔的大小，室壁运动情况及是否合并其他异常。
（四）治疗要点 ★★★ ②
冠心病的治疗可分为内科药物治疗、介入治疗和外科治疗3类。药物和介入治疗可参见第2篇冠心病有关章节。外科治疗主要是通过手术重建血流通道，改善心肌供血，消除症状，延长寿命。手术方法主要是冠状动脉旁路手术（搭桥）。最常采用的术式是，将游离的大隐静脉远近端分别同升主动脉与冠状动脉狭窄远端之间吻合或胸廓内动脉与冠状动脉狭窄远端吻合。
（五）护理措施 ★★★ ③
1术前护理①术前3～5日停服抗凝剂、利尿剂、洋地黄、奎尼丁等药物，以防止术中出血不止、洋地黄毒性反应等。术前应注意休息，改善心功能。②给予低脂、低胆固醇、高蛋白饮食，多吃蔬菜水果。心功能欠佳者限制食盐摄入。进食较少着可经静脉补充营养和液体，注意纠正水、电解质失衡。术前要戒烟2周以上，练习深呼吸及有效咳嗽。③稳定病人情绪，减轻恐惧心理，增强自信。
2术后护理①除心脏术后常规护理外，对术前心、肺功能不良者，应适当延长呼吸机应用时间。②连续监测病人动脉压、左房压、CVP和心电图变化，及时纠正心律失常与心功能不全。③术前应用钙离子阻滞剂或β受体阻滞剂的病人，术后继续服用，以降低围手术期心肌梗死的发生率和病死率。术后进食即给予阿司匹林口服，以避免吻合口血栓形成。④术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，患肢抬高，次日即开始活动肢体。
三、体外循环
（一）概述 ★★★ ①
体外循环是将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。在心肺转流状态下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作2～3h。人工心肺机的主要部件有血泵（人工心）、氧合器（人工肺）、变温器及滤器等。体外循环术后处理原则是力求血流动力学稳定；维持血容量平衡；及时纠正酸碱失衡和水、电解质失调；应用呼吸机辅助呼吸；应用抗生素预防感染。
（二）护理措施 ★★★★ ③
1术前护理除一般外科及胸外科手术前护理外，心脏手术病人还需注意以下护理措施：①加强心理护理。②预防和控制感染。术前应指导病人戒烟；防止感冒和呼吸道感染；注意口腔、皮肤卫生，避免黏膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶。③术前鼓励病人进食，保证足够的热量和丰富的维生素，以增强机体对手术的耐受力。冠心病病人应进食低脂、低胆固醇、高蛋白饮食；心功能欠佳者，限制钠盐摄入；进食较少者，可进静脉补充营养素和液体。④冠心病或主动脉瘤病人术前应卧床休息，严密观察其胸痛情况，判断疼痛性质，遵医嘱使用硝酸甘油等药物。冠心病病人术前3～5日停服抗凝剂、洋地黄、奎尼丁、利尿剂等药物，给予口服氯化钾，以防止术中出血不止，或发生洋地黄毒性反应以及心律失常。严重发绀型先天性心脏病病人术前1周间断吸氧，流量为2～4L/min，2次/日，每次30分钟；注意休息，避免哭闹；防止缺氧性晕厥发作。⑤做好心导管及造影等特殊检查时的护理。
2术后护理除一般外科术后护理常规措施外，还应特别注意以下几个方面：
（1）循环系统的监测护理动脉测压、左房压、右房压、肺动脉和肺动脉楔压。严格执行无菌操作，防止感染；保持管道通畅；测压前调试好零点；预防导管折断或导管接头脱落、出血；在测压、取血或调试零点等操作过程中，严防空气进入而造成气栓；定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；拔管后压迫局部，防止出血，并监测心律、心率变化。
（2）呼吸系统的护理心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。应妥善固定气管插管，定时测量暴露段气管插管长度，防止气管插管脱出或移位。密切观察呼吸频率、节律、深浅，每15～30分钟听诊呼吸音1次并记录。密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理；注意观察呼吸机是否与病人呼吸同步，随时监测动脉血气分析，调整呼吸机的参数。及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。气管导管气囊每4～6h放气1次，防止呼吸道黏膜因长时间受压、缺血而糜烂、出血。拔除气管插管后，应予超声雾化或氧气雾化吸入，以减轻喉头水肿、降低痰液的黏稠度、预防和控制呼吸道感染，指导病人深呼吸及有效咳嗽排痰。
（3）肾功能监护术后常规留置尿管，每小时测1次尿量，每4h测尿pH值及比重；维持尿量1ml/(kg•h)；发生血红蛋白尿，应予高渗性利尿或静脉滴注4%碳酸氢钠以碱化尿液，防止血红蛋白沉积于肾小管导致肾功能损害；尿量减少时，及时找出原因，对症处理；疑为肾衰竭者，配合医生完成各项检查，严格记录出入水量，限制水、电解质及高钾食物摄入；停止使用肾毒性药物；若证实为急性肾衰竭，应考虑作人工肾或透析治疗。
（4）术后体温低于35℃时应保暖复温；若术后体温超过38℃，应立即采取降温措施。
（5）密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。若指（趾）甲床由苍白变得红润，说明组织灌注良好；出现发绀表示灌注不佳、氧合不全或两者兼有。
（6）保持心包、纵隔引流管通畅，每隔15～30分钟挤压1次；每小时记录引流量、色与性质的变化。术后3～4h内，若10岁以下的小儿血性引流量＞50ml/h，成人＞100ml/h，引流液呈鲜红色，或有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能。注意有无心包压塞征象。一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好再次开胸止血的准备。
（7）体位、活动与功能锻炼：麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧；麻醉清醒后，生命体征平稳者可采用半坐卧位，以利引流和呼吸。根据病人心功能情况制定活动计划，一般术后第1天，鼓励病人坐起，在床上活动；术后2～3日，可下床活动；拔除各引流管后可增加下床活动次数及活动量。大隐静脉冠状动脉旁路术后2h即可开始被动活动，抬高双下肢5～10次，行患侧下肢、脚掌、趾功能锻炼。
（8）并发症的观察与护理常见并发症有出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾衰竭、感染、脑功能障碍。根据病人情况，积极治疗与处理并发症。遵医嘱应用抗生素，预防感染。
3出院健康指导指导病人合理调配饮食，养成规律排便习惯，以防便秘。根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1年内避免重体力劳动、剧烈运动。注意有无气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水肿、尿量减少；冠心病病人应定时检查血压、血糖、血脂；注意防寒保暖，避免呼吸系统感染。长期服用抗凝药物者定期测定凝血酶原时间，并根据检测结果调整药物剂量；若需作其他外科手术，应暂停抗凝药物，除非病人有大出血危险，一般不用维生素K，不使用阿司匹林类解热镇痛药。定期复查。 |
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