【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）解剖 ★ ①
食管上端在第六颈椎下缘与咽相接，下端在第11胸椎体左侧连于胃的贲门，全长约25cm。食管有三个生理性狭窄：第一个狭窄在食管的起始处，距切牙约15cm；第二个狭窄在食管与左主支气管交叉处，距切牙约25cm；第三个狭窄在食管穿膈处，距切牙约40cm。进行食管内插管时，要注意这三个狭窄。临床上将食管分为：颈段、胸段（又分为上、中、下3段）及腹段，通常将食管腹段也包括在胸下段内。食管由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜构成，食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的因素之一。
（二）生理 ★ ①
食管的主要功能是通过蠕动将食物送入胃，同时防止胃内食糜反流至食管腔内。
二、食管癌
（一）病因 ★★★ ①
食管癌的病因尚不明确，据流行病学调查发现，食管癌的发生可能与下列因素有关：长期进食含亚硝胺量较高的食物，长期饮烈性酒，嗜好吸烟，食物过硬、过热、进食过快等。缺乏某些微量元素，如钼、铁、锌、氟、硒等；或缺乏维生素A、维生素B2、维生素C以及动物蛋白、新鲜蔬菜等。慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病等的食管癌发病率较高。家族遗传史。
（二）病理和分型 ★★★ ①
食管癌发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。食管癌以胸中段较多见，大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。按病理形态，临床上食管癌可分为四型：髓质型（最常见，恶性程度高）； 蕈伞型； 溃疡型； 缩窄型（较早出现梗阻）。
转移途径：癌肿先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径，血行转移发生较晚。
（三）临床表现 ★★★★ ③
早期症状常不明显，仅在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感，包括咽下食物梗噎感，胸骨后烧灼样、针刺样疼痛，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。症状时轻时重，进展缓慢。
中、晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。病人逐渐消瘦、贫血、无力、明显脱水及营养不良。当癌肿侵及邻近器官时,可出现相应的临床表现。
体格检查时应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结，肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。
（四）辅助检查 ★★★ ②
1食管吞钡X线双重对比造影食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断；龛影；食管有明显不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。
2脱落细胞学检查（拉网）早期病变阳性率可达90%～95%，是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
3纤维食管镜检查可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。
4近年来采用CT、超声内镜检查等可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无淋巴结转移等。
（五）治疗要点 ★★★ ②
以手术治疗为主，放射、化学药物等治疗为辅的综合治疗。手术治疗适用于全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移征象的病人；对晚期食管癌，不能根治或放射治疗 、进食有困难者，可作姑息性减状手术，以达到改善营养、延长生命的目的。代食管器官大多为胃，有时也可选用横结肠或空肠。放射联合手术治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率；术前2～3周放疗后再做手术较为合适。单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌；也可用于有手术禁忌证而病变范围不长，尚可耐受放疗的病人。化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌病人症状缓解，延长存活期。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理①能口服者,进食高热量、高蛋白、富有维生素的流质或半流质饮食。若仅能进食流质或长期不能进食且营养状况较差，可提供肠内、肠外营养。②保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。③手术前病人戒烟2周以上，训练病人有效咳痰和腹式深呼吸。③消化道准备：手术前1周每餐后嘱病人饮少量温开水，并口服抗生素溶液，以起到冲洗食管和局部消炎抗感染作用；食管有明显梗阻者，术前3日每晚以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管插管冲洗食管，减轻局部充血水肿，防止吻合口瘘。结肠代食管手术病人按大肠癌手术前进行肠道准备。术日晨常规置胃管时，如不能通过梗阻部位，可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。
2手术后护理
（1）监测并记录生命体征，每30分钟1次，平稳后1～2h1次。
（2）呼吸道护理手术后第1日每1～2h鼓励病人作深呼吸，促使肺膨胀。痰多、咳痰无力的病人，应行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开术。颈部吻合者，鼻导管吸痰时，应准确可靠，以免导管误插入食管吻合口处，发生意外损伤。
（3）胃肠减压的护理食管癌手术后胃肠减压的目的是减轻腹胀和胃内胀气，以免影响吻合口的愈合。手术后3～4日内持续胃肠减压，保持胃管通畅。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。
（4）饮食护理手术后3～4日内吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动尚未恢复正常,需禁饮食。手术后禁食期间也不可下咽唾液，以防食管吻合口瘘。待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，可拔除胃管。停止胃肠减压24h后，若无吻合口瘘症状，先试饮少量水，若无异常，术后5～6日可给予少量清流质饮食，如无不适，进食量逐渐增加至全量。一般手术后10天左右考虑进半流质饮食，术后3周无特殊不适可进普食。饭后2h内不宜平卧位，睡觉时上身适当垫高。留置十二指肠营养管者，遵医嘱早期经营养管注入41～43℃的营养液。一般在手术后留置十二指肠营养管7～10天。营养管拔除后经口摄入流食或半流食。
（5）胸膜腔闭式引流的护理保持胸膜腔闭式引流的通畅。观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。若胸膜腔闭式引流引出血性液体每小时大于200ml，持续2～3h以上，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿量减少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮渐转混浊，则提示有乳糜胸。应及时通知医生处理。
（6）胃肠造瘘术后的护理胃造瘘管应妥善固定，防止脱出、阻塞。瘘口周围涂氧化锌软膏或置凡士林纱布保护皮肤，防止胃液瘘出刺激皮肤发生皮炎。
（7）结肠代食管术后护理保持置于结肠袢内减压管通畅。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，应立即通知医生并配合抢救。
（8）手术后并发症的护理①吻合口瘘：是食管癌术后最为严重的并发症。多发生在术后5～10日。病人可出现呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状、休克甚至脓毒症。胸腔穿刺可抽出带臭味的混浊液体，往往呈暗褐色，口服亚甲蓝，如经引流管引出蓝色液体则可诊断为吻合口瘘。一旦出现，应嘱病人立即禁食，并通知医生及时处理。②乳糜胸：管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因术中损伤胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～10日。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，呈白色乳状液体或小米饭汤样。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。若未及时治疗，可在短期内造成全身消耗、衰竭而死亡。乳糜胸发生时，行胸膜腔闭式引流，及时引流出胸腔内乳糜液，使肺膨胀。嘱病人进低脂甚至是无脂饮食，必要时禁食，给予肠外营养支持。输血、血浆及清蛋白，纠正营养失衡，并注意纠正水、电解质紊乱。行胸导管结扎术者，手术前１～２h口服或经营养管注入牛奶200ml或芝麻油50ml，有利于术中瘘口的暴露。 |
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