【考点精释】
一、疾病概述
（一）病因 ★★★ ①
肺癌发病年龄大多在40岁以上，男女之比约（3～5）∶1，病因尚未完全明确，一般认为与下列因素有关：长期大量吸烟、某些化学和放射性物质的致癌作用。人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也对肺癌的发生产生影响。
（二）病理和分类 ★ ①
肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮。右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌，较为多见；起源于肺段支气管以下的癌肿，位于肺的周围者称为周围型肺癌。肺癌可向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。
肺癌分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌等4种。鳞癌在肺癌中最为常见，以男性多见，常为中心型，通常经淋巴转移，血行转移发生较晚，对放射、化学疗法较敏感；腺癌发病年龄较小，女性相对多见，多为周围型，一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生；小细胞癌发病年龄轻，多见于男性，一般起源于较大支气管，恶性程度高，生长快，转移较早，在各型肺癌中预后最差，对放射、化学疗法较敏感；大细胞癌少见，约半数起源于大支气管，分化程度低，预后很差，常在发生脑转移后才被发现。
（三）临床表现 ★★★★ ③
早期肺癌，特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在X线检查时发现。随着癌肿的生长，较早出现的症状是刺激性咳嗽；另一个常见的较早症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血很少见。部分肺癌病人，由于肿瘤造成较大支气管的不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。晚期肺癌压迫、浸润邻近器官及组织或发生远处转移时，可出现相应的症状。
（四）辅助检查 ★★★ ②
1影像学检查
中心型肺癌早期X线胸片可无异常，当癌肿阻塞支气管时，可见肺不张。周围型肺癌最常见的X线表现为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。CT检查可发现早期的中心型或周围型肺癌，还可显示局部淋巴结转移情况和邻近器官受侵情况。
2痰细胞学检查中心型肺癌，特别是伴有血痰者痰中找到癌细胞的机会较多，痰中找到癌细胞，可明确诊断。
3支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可取小块组织作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查。
4其他检查纵隔镜、放射性核素肺扫描、经胸壁穿刺活组织检查、胸水检查、剖胸探查等可帮助诊断。
（五）治疗要点 ★★★ ②
肺癌的治疗以手术治疗为主，可辅以放射治疗、化学药物治疗、中医中药治疗以及免疫治疗等。
二、护理
（一）手术前护理 ★★★★ ③
术前应戒烟2周以上，减少呼吸道分泌；应加强口腔卫生；对伴有慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿的病人，遵医嘱应用抗生素。指导病人手术前每天坚持训练有效的腹式呼吸，有效咳嗽。为病人提供有关疾病的信息，让病人及家属了解手术前、手术后的注意事项，减轻焦虑不安。
（二）手术后护理 ★★★★ ③
1监测生命体征手术后每15分钟测生命体征1次，脉搏和血压平稳后改为05～1h测量1次。
2呼吸道护理肺切除术后24～36h内，常规给予鼻导管吸氧；对于手术前心肺功能差、全麻清醒较迟或呼吸幅度过浅、动脉血氧饱和度过低者，手术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰，必要时吸痰。痰液粘稠不易咳出时，可采用雾化吸入。观察病人呼吸频率、幅度、节律及双肺呼吸音；有无气促、发绀等缺氧征象。
3减轻疼痛手术后适当应用止痛剂，给药后20～30分钟时镇痛效果最佳，病人作深呼吸、咳嗽及其他护理操作应尽可能安排在此阶段进行。
4合适体位病人未清醒前取平卧位，头偏向一侧。病人清醒、血压平稳后改为半卧位。肺叶切除术后酌情取一侧的完全侧卧位，健侧的侧卧位有利于患侧肺的膨胀与扩张，但呼吸功能较差的病人，尽量避免健侧的侧卧位，以免压迫健肺而限制通气功能。一侧全肺切除术的病人，避免完全侧卧位，宜取患侧约1/4侧卧位，以免纵隔过度移位而影响心血管功能，一般不允许健侧卧位。
5胸膜腔闭式引流的护理维持胸膜腔引流通畅，手术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤压引流接管1次，避免引流管受压、折曲、滑脱及阻塞。观察引流量、色、性状的变化，如有异常应立即通知医生。
6手术后活动与锻炼在麻醉清醒后，即可指导病人开始躯干和四肢的适度活动与锻炼，并逐渐适应肺切除后余肺的呼吸功能。当病人完全清醒后先开始患侧肩、臂的被动活动。手术后第1天鼓励病人做患肩的主动活动。随着术后时间的延长，病人可逐渐增大运动量和范围。全肺切除术后病人，应保持脊柱的直立功能姿势，重视躯干部胸、背肌的功能锻炼，预防脊柱侧弯畸形的发生。手术后早期协助病人坐起，鼓励病人逐步下床活动，根据病人的情况逐渐增加活动量。
7一侧全肺切除术后护理①保持呼吸道通畅，协助病人有效地咳嗽、咳痰，防止发生肺炎、肺不张。②术后胸腔引流管一般呈钳闭状态，保持手术后患侧胸腔内有一定的积气积液，以减轻或纠正明显的纵隔移位。但要注意胸腔内压力的变化，经常检查颈部气管的位置有无变化。如气管偏向健侧，可酌情缓慢放出适量的气体或积液，以维持气管、纵隔于中间位置。③严格掌握输液的速度和量，避免发生急性肺水肿。全肺切除术后24h补液量宜控制在2000ml以内，速度以20～30滴/分为宜。④吸痰操作时吸痰管进入气管长度以不超过气管的1/2为宜，以免造成支气管残端瘘。⑤病人手术后7～10日内注意休息，禁忌健侧卧位。但要适当活动肢体，进行功能锻炼，促进循环、呼吸功能恢复。 |
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