【考点精释】
一、急性脓胸
（一）病因 ★★★ ①
急性脓胸多为继发感染，常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、真菌等。若为厌氧菌感染，则成腐败性脓胸。引起感染的途径有：肺部感染灶直接侵及胸膜或破溃至胸膜腔；邻近器官感染侵入胸膜腔；全身化脓性感染时，致病菌随血流侵入胸膜腔；胸部开放性损伤或胸膜腔内手术时，致病菌直接经伤口侵入胸膜腔。
（二）病理生理 ★★★ ①
感染侵犯胸膜后，引起胸膜大量渗出。早期渗出液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。随着病情进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于胸膜表面，使肺膨胀受到限制。
（三）临床表现及诊断 ★★★★ ③
1症状病人常有高热、脉搏增快、气促、胸痛、食欲不振、全身乏力等表现。胸膜腔积脓较多者尚有胸闷咳痰症状。严重者可出现发绀和休克。
2体征患侧语颤减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
3辅助检查血常规检查显示血白细胞计数及中性粒细胞增多。X线胸部检查显示患部有致密阴影。胸部超声波检查可显示液性暗区。胸腔穿刺抽出脓液，可诊断为脓胸，并送脓液做细菌培养和药敏试验。
（四）治疗要点 ★★★ ②
控制感染；彻底排净脓液，使肺尽早复张；控制原发病灶及全身支持治疗等。
二、慢性脓胸
急性脓胸病程超过3个月，脓腔壁韧、厚，脓腔容量已固定不变者，成为慢性脓胸。
（一）病因 ★★★ ①
造成慢性脓胸的主要病因有急性脓胸未及时治疗或处理不当，脓腔内有异物存留，合并支气管或食管瘘，与胸膜腔比邻的慢性病灶反复传入及有特殊病原菌感染等。
（二）病理 ★★★ ①
急性脓胸迁延不愈，炎症逐渐慢性化，纤维组织广泛增生，在胸膜腔形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。纤维板紧束、固定肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向患侧移位，限制胸廓活动，从而影响呼吸功能。
（三）临床表现及诊断 ★★★★ ③
1症状
病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状；可有杵状指（趾）；有时尚有气促、咳嗽、咯脓痰等症状。
2体征
可见胸廓内陷，呼吸运动减弱，肋间隙变窄；气管可能移向患侧，听诊示呼吸音减弱或消失。严重者形成脊柱侧突畸形。
3影像学检查
胸部X线检查示胸膜增厚及大片密度增强模糊阴影或钙化，也可见气液平面和纵隔移向患侧。脓腔造影或瘘管造影可明确脓腔范围和部位。
（四）治疗要点 ★★★ ②
慢性脓胸的治疗原则为：改善全身营养状况，提高机体抵抗力；消灭致病原因和脓腔；尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
三、护理
护理措施 ★★★★ ③
1做好胸腔引流的护理急性脓胸病人如能及时彻底排除脓液，使肺逐渐膨胀，脓腔闭合，一般可治愈。对慢性脓胸病人应注意引流管不能过细，引流位置适当，以免影响脓液排出。若脓腔明显缩小，脓液不多，脓壁与周围组织粘连，可将闭式引流改为开放引流。开放式引流应保持局部清洁，按时更换敷料，妥善固定引流管，防止滑脱。病人情况改善，24h引流脓液＜10ml时可考虑拔除引流管。
2改善呼吸功能一般宜取半卧位，有支气管胸膜瘘者避免健侧卧位；保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽、排痰，痰液较多者协助其排痰或体位引流；坚持呼吸功能训练，促使肺充分膨胀，增加通气量。
3高热者给予冷敷、乙醇溶液擦浴等物理降温措施。鼓励病人多饮水。必要时遵医嘱应用药物降温。
4鼓励病人多进高蛋白、高热量和富含维生素的食物，保证营养素的供给。全身虚弱病人可少量多次输血或肠外营养支持。
5保持皮肤清洁，及时更换汗湿的衣被，保持床单平整干净，避免汗液对皮肤的不良刺激。指导病人定时翻身和肢体活动，按摩背部及骶尾部皮肤，预防压疮的发生。
6不同手术术后的护理重点①胸廓成形术后，取术侧向下卧位，应用大而厚的棉垫加压包扎控制反常呼吸运动。护士应随时检查、调整包扎的松紧度。②胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性状和量。若血压下降、脉搏增快、尿量减少、烦躁不安且呈贫血貌，或胸腔闭式引流术后3～4h内每小时引流量大于200ml且呈鲜红色，应立即通知医生，及时快速输血，酌情给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备。
7遵医嘱正确、合理使用抗生素，注意药物的副作。定期监测菌群变化，避免二重感染的发生。
8为病人提供安静、整洁、温馨的治疗环境。加强与病人之间的沟通，关心体贴病人，动员家属及亲友给病人心理、情感、经济上的支持，使之能积极配合治疗，早日康复。 |
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