【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）解剖 ★ ①
胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面肌群、软组织和皮肤组织。胸部的上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭。胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。纵隔在胸腔中央，其间有食管、气管 、大血管、心脏和心包。纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。胸膜包括附着于胸壁内面的壁胸膜和覆盖于肺表面的浆膜(脏胸膜)。脏胸膜包裹肺并深入叶间隙，壁胸膜则遮盖胸壁、膈和纵隔，在肺门与脏胸膜相连接，两者相移行，形成左右两个互不相连的胸膜腔。
（二）生理 ★ ①
胸膜腔为密封潜在腔隙，其内有少量浆液起润滑作用。腔内保持-078～-098kPa（-8～-10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小；稳定的负压可以维持正常的呼吸，且能防止肺萎缩。
二、肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，其中以第4～7肋骨最常见。
（一）病因 ★★★ ①
1外来暴力因暴力、跌倒或钝器撞击胸部，直接施压于肋骨，使承受打击处肋骨猛力向内弯曲而折断，易造成血管或肺的损伤。胸部前后受挤压的间接暴力则可使肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断。
2病理因素多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者，此类病人可因咳嗽、打喷嚏或病灶肋骨处轻度受力而发生骨折。
（二）病理生理 ★★★ ①
单根或数根肋骨单处骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大；但若尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，可引起血胸。多根多处肋骨骨折后，局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动。若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响肺通气和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。
（三）临床表现和诊断 ★★★★ ③
1症状
骨折部位疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。
2体征
受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛，胸廓挤压试验阳性；有时可触及骨折断端和骨擦感；多根多处肋骨骨折可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。
3辅助检查
胸部X线检查显示肋骨骨折断裂线或断端错位情况，还可显示有无气胸、血胸。
（四）治疗要点 ★★★★ ②
1闭合性单处肋骨骨折
治疗的重点是止痛、宽胶布条固定胸廓和防治并发症。
2闭合性多根多处肋骨骨折
较小范围的胸壁软化，可用厚敷料加压包扎胸壁软化区，再粘贴胶布固定，或用多头胸带包扎胸廓。对于大片胸壁软化，可采取牵引固定1～2周。对于错位较大、病情严重的病人，可切开胸壁，在肋骨两断端分别钻洞，贯穿不锈钢丝固定。
3开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，多根多处肋骨骨折者，于清创后用不绣钢丝作内固定术。胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术。使用抗生素及TAT预防感染。
4对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要作气管插管或气管切开，以利吸痰、给氧和施行辅助呼吸。
三、损伤性气胸
（一）闭合性气胸
1病理生理 ★★★ ①多为肋骨骨折的并发症，肋骨断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所致。气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之闭合，或者破口自行闭合，不再继续漏气。
2临床表现 ★★★★ ③小量气胸，肺萎陷小于30%，多无明显症状。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线片可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔内积气。胸膜腔穿刺可抽出气体。
3治疗要点 ★★★★ ②小量闭合性气胸不需治疗，可于1～2周内自行吸收。大量闭合性气胸，需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术。
（二）开放性气胸
1病理生理 ★★★ ①刀刃锐器或弹片火器等所致的胸壁伤口，使胸膜腔与外界相通，以致空气可随呼吸而自由地出入胸膜腔，伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。健侧胸膜腔内压力随呼吸发生改变可导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔摆（扑）动，影响静脉回流，造成循环功能严重障碍。
2临床表现 ★★★★ ③病人表现有气促、发绀、呼吸困难以致休克等症状。胸部检查时可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进出胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈豉音，听诊呼吸音消失，气管和心脏明显向健侧移位。胸部X线片显示伤侧肺明显萎陷和胸膜腔内积气，气管、纵隔明显向健侧移位。胸膜腔穿刺可抽出气体。
3治疗要点 ★★★★ ②开放性气胸应立即封闭胸壁伤口。尽早清创，行胸膜腔闭式引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染
（三）张力性气胸
1病理生理 ★★★ ①又称高压性气胸，常见于较大肺疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，空气只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍。
2临床表现 ★★★★ ③病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查可见气管向健侧偏移，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，可有明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。胸部X线片显示肺极度萎陷和胸膜腔内大量积气，气管、纵隔向健侧移位。胸膜腔穿刺可有高压气体向外冲出。
3治疗要点 ★★★★ ②需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。一般肺裂口多在3～7日内闭合。若胸腔闭式引流管内持续有大量气体溢出，病人呼吸困难未见好转，提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸探查修补裂口或作肺段肺叶切除术。
四、损伤性血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。
（一）病因病理 ★★★ ①
胸膜腔积血主要来源于心脏、胸腔内大血管及其分支、胸壁血管和肺组织出血。
（二）临床表现 ★★★★ ③
根据出血速度、出血量和病人体质的不同，而有不同的临床表现。小量血胸（成人05L以下），可无明显症状。中量（05～1L）和大量（1L以上）出血，尤其急性失血，可出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。同时可伴有胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊浊音，心界移向健侧，呼吸音减弱或消失。血常规检查示红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容下降。小量血胸胸部X线检查仅示肋膈窦消失，大量血胸可见胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸，可显示气液平面。胸膜腔穿刺能抽出不凝固血液。
（三）治疗要点 ★★★ ②
小量积血可自行吸收，不必穿刺抽吸。积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流，以促进肺膨胀，改善呼吸功能。进行性血胸者，应立即剖胸止血，及时补充血容量。凝固性血胸，需在出血停止后数日内剖胸清除积血和血块，以防感染或机化为纤维组织。机化性血胸，可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。对感染性血胸按脓胸处理。
五、护理
（一）胸部损伤病人的护理 ★★★★ ③
1急救①连枷胸：应配合医生紧急行胸壁加压包扎固定或牵引固定，控制反常呼吸运动。②开放性气胸：用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫于呼气末封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。然后行胸膜腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。③张力性气胸：立即排气，降低胸腔内压力。
2严密观察生命体征；注意有无气促、发绀、气管移位、皮下气肿征象；注意观察神志、瞳孔的变化；重视胸部和腹部体征以及肢体活动等情况，警惕多发性损伤。如病人出现脉搏逐渐增快，血压持续下降；血压虽有短暂回升，又迅速下降；血液红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容持续降低；胸腔闭式引流血量≥200ml/h，持续2～3h以上；胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因血凝固抽不出血，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大等表现多提示进行性血胸，需及时做好术前准备，剖胸探查。
3疼痛可限制病人深呼吸及有效咳痰。对肋骨骨折病人可采用胸带固定，也可用1%普鲁卡因作肋间神经封闭。当病人咳嗽或咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。
4保持呼吸道通畅，预防窒息；病情稳定者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。
5迅速建立静脉通路。在中心静脉压（CVP）监测的前提下，补充液体，维持水、电解质及酸碱平衡。通过补充血容量或抗休克处理，病情无明显好转且出现胸膜腔活动性出血征象者，需迅速协助医生做好剖胸止血的准备。
6痰中带血丝为轻度肺、支气管损伤，安静休息数日后可自愈。咯血或咳大量泡沫样血痰，常提示肺、支气管严重损伤，应首先稳定病人情绪，鼓励咳出支气管内积血，以减少肺不张的发生。大量咯血时，行体位引流以防止窒息，并做好剖胸探查的准备。
7预防感染
（二）胸腔闭式引流的护理 ★★★★ ③
胸腔闭式引流具有排除胸膜腔内积气、积液、积血、积脓的作用，从而恢复了胸膜腔内负压状态，促进肺复张，保持纵隔的正常位置，同时有预防和治疗胸膜腔感染的作用。引流液体一般在腋中线和腋后线之间第6～8肋间插管引流；排气常选锁骨中线第2肋间进行引流；脓胸常选在脓液积聚的最低位。
1闭式胸膜腔引流装置，使用前应全部灭菌；使用中应按无菌操作进行安装，防止感染。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引起感染。
2使用前仔细检查引流装置的密闭性能，注意引流管及接管有无裂缝，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封，以避免发生漏气或滑脱。水封瓶长玻璃管应没入水中3～4cm，始终保持直立位。更换引流瓶或搬运病人时，需双重夹闭引流管，以防止空气进入胸膜腔。
3术后病人血压平稳，应采取半卧位，以利引流及呼吸；鼓励病人咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张；防止引流管折叠、扭曲和受压；手术后初期每30～60分钟向水封瓶方向挤压引流管，以免管腔被凝血块或脓块堵塞。
4正常胸膜腔呈负压状态，玻璃管内水柱随呼吸上下波动4～6cm，表示引流管通畅。如玻璃管内水柱随呼吸无波动时表示引流管可能被血块堵塞，失去引流作用，一般可挤压引流管或用无菌生理盐水冲洗，使之通畅；也可是肺膨胀良好，已无残腔，可拔管。
5将留有足够长的引流管固定在床缘上，以免因翻身、牵拉等而发生引流口疼痛或引流管脱出。在搬运病人或病人下床活动时，须将引流管钳闭，以防发生引流管衔接处滑脱，气体反流。
6开胸术后8h内有少量血性液体流出是正常现象。若术后持续引流出血性液体，每小时超过200ml，持续2～3h以上，说明胸膜腔内有活动性出血；若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺裂伤或支气管裂伤的可能，应报告医生及时处理。一般每日定时更换水封瓶，并测量、记录24h引流量。清洁引流瓶后，更换定量的无菌生理盐水。换瓶前须用2把血管钳将引流管近端钳闭，以免空气进入胸膜腔。全部操作过程均应严格执行无菌操作，以防止感染。
7水封瓶破裂或连接部位脱节，应立即用血管钳夹闭软质的引流管；或用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。引流管脱落，应及时用手捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。
8行胸膜腔引流后，临床观察无气体逸出，或引流量明显减少且颜色变浅，即24h引流液＜50ml，脓液＜10ml，经X线检查肺膨胀良好者，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口，胶布固定。拔管后24h内，应注意观察病人的呼吸情况，有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、及皮下气肿等。如发现异常，应及时处理。 |
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