【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）解剖 ★ ①
女性乳房是两个半球形的性器官，位于胸大肌浅表、前胸第2至第6肋骨水平浅筋膜的浅、深层之间，乳房的外上方向腋窝角状延伸形成乳房腋部。乳头位于乳房中心，周围色素沉着区为乳晕。乳腺有15～20个腺叶，每个腺叶分成若干个由许多腺泡和小乳管组成的腺小叶，是乳腺的基本单位。每个腺叶有各自汇总的导管，呈放射状向乳晕集中，开口于乳头。乳房的腺叶、腺小叶和腺泡有结缔组织间隔，腺叶之间有许多与皮肤垂直的纤维，称为Cooper韧带。
（二）生理 ★ ①
正常乳腺的生理活动受垂体前叶、卵巢和肾上腺等分泌的激素影响。妊娠和哺乳期乳腺明显增生，腺管伸长、腺泡分泌乳汁；哺乳期后，乳腺处于相对静止状态。在月经周期各阶段，乳腺生理状态随激素水平呈周期性变化。绝经后乳腺逐渐萎缩，由脂肪组织替代。乳房淋巴液主要沿4条途径回流：大部分乳房淋巴液经胸大肌外缘淋巴管回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结，继之达锁骨上淋巴结；来自乳房中央区和内侧的淋巴液，沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结，继而至锁骨上淋巴结；乳房深部淋巴网与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，进入肝脏；两侧乳房皮下有交通淋巴网，并与胸壁、颈部、腹壁的皮下淋巴围网广泛联系，一侧乳房淋巴液可流向对侧乳房。
二、急性乳房炎
急性乳房炎多发生于产后哺乳期妇女，以初产妇多见，好发于产后3～4周。致病菌多为金黄色葡萄球菌，少数为化脓性链球菌。
（一）病因 ★★★ ①
1乳汁淤积是引起急性乳房炎的最常见原因。乳头过小或凹陷；乳汁分泌过多或婴儿吸乳过少；乳管不通畅等均易造成乳汁淤积，有利于细菌生长繁殖，造成感染。
2细菌入侵乳头破损或发生皲裂时，细菌从乳头入侵后沿淋巴管蔓延到乳腺组织及其间的结缔组织；婴儿患口腔炎或口含乳头睡眠，可使婴儿口腔内细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶，从而引起急性乳房炎。
（二）临床表现和诊断 ★★★★ ③
初期病人感觉患侧乳房胀痛，局部红肿，可触及发热、压痛明显的炎性硬块。脓肿形成时肿块可有波动感。深部脓肿的波动感不明显，但乳房肿胀明显，有局部深压痛。脓肿破溃时，可见脓液自皮肤或乳头排出。患侧腋窝淋巴结可肿大疼痛，有压痛。全身可出现寒颤、高热，脉搏加快、食欲不振等感染中毒症状。严重感染者可并发脓毒症。
（三）辅助检查 ★★★ ③
血常规检查，可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高；B超检查可帮助诊断、定位；诊断性脓肿穿刺抽出脓液表示脓肿已形成。
（四）治疗要点 ★★★ ②
急性乳房炎的治疗原则是控制感染，排空乳汁。早期未形成脓肿之前，一般采用局部热敷或理疗、应用抗菌药物及中药治疗等。如脓肿已形成并通过穿刺明确诊断，应及时作脓肿切开引流。手术切口一般以乳头为中心的放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1监测生命体征，并定时查血常规，必要时作血培养及药敏试验。
2一般不需要完全停止哺乳，但患侧乳房应停止哺乳，并用吸乳器吸空乳汁，促使乳汁排出通畅。感染严重或脓肿切开后并发乳瘘者应终止乳汁分泌。
3用宽松的胸罩托起两侧乳房；同时局部应用热敷及理疗以减轻疼痛，促进早期炎症消散。水肿明显者可用50%硫酸镁溶液湿热敷。
4抗生素的使用原则为早期、足量应用。选用青霉素类抗生素，或根据脓液培养、药物敏感试验结果调整抗生素。
5高热者，予以物理降温，必要时应用解热镇痛药物。
6脓肿切开后，保持引流通畅，及时更换敷料。鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高病人抗感染和修复能力。
7健康指导乳头内陷者于分娩前3～4月开始每天挤捏、提拉以矫正乳头。也可用吸乳器吸引，使乳头外突。孕妇经常用肥皂及温水清洗两侧乳头；妊娠后期每天清洗一次；产后每次哺乳前、后均需清洁乳头，以保持局部干燥和洁净。乳头、乳晕破损或皲裂者，暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。养成良好的哺乳习惯，定时哺乳，每次哺乳时让婴儿吸净乳汁；乳汁淤积时应及早按摩、理疗，防止炎症发生。注意婴儿口腔卫生，及时治疗婴儿口腔炎症。
三、乳房良性肿块
（一）乳房囊性增生病
1病因病理 ★★★ ①本病多见于中年妇女，与内分泌失调有关，致乳腺各部分发生不同程度的增生。
2临床特点 ★★★ ③乳房胀痛，可呈周期性，与月经有关，多数为月经前疼痛加重，月经来潮后疼痛减轻或消失。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。
3治疗要点 ★★★ ②本病发展缓慢，病程较长，可观察1至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小，则可继续观察，如无明显消退，可考虑手术切除及活检。
（二）乳房纤维腺瘤
1病因病理 ★★★ ①本病发生于卵巢功能旺盛的20～25岁青年妇女，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量和质异常有关。
2临床特点 ★★★ ③肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，表面光滑，活动度大，发展缓慢，月经周期对肿块无影响。
3治疗要点 ★★★ ②乳房纤维腺瘤虽属于良性,癌变可能性小,但有肉瘤变的可能,故手术切除是唯一有效的治疗方法。
（三）乳管内乳头状瘤
1病因病理 ★★★ ①多见于40～50岁的经产妇女。75%发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂，有绒毛，易出血。
2临床特点 ★★★ ③病人一般无明显自觉症状，常因乳头溢液污染衣服才被发现，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。常不能触及肿块。
3治疗要点 ★★★ ②多以手术治疗为主。
四、乳房癌
乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。国内资料统计显示，近年来乳房癌的发病率呈逐年上升趋势，占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，部分城市已跃居于女性恶性肿瘤的首位。
（一）病因 ★★★ ①
乳房癌多见于40～64岁的女性，发病原因尚不清楚。雌酮及雌二醇对乳癌的发病有直接关系。一般认为乳房癌的发生与下列因素关系密切：内分泌因素（月经初潮年龄早于12岁、绝经年龄晚于50岁、不孕、未哺乳及初次足月产的年龄晚于35岁者发病率高）、家族遗传史（一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍）、癌前疾病、不良饮食习惯（营养过剩、肥胖、高脂饮食的人群发病率高）及其他因素有关。
（二）病理 ★ ①
1类型乳房癌起源于乳腺管及腺泡组织的上皮细胞。非浸润性癌（原位癌），早期浸润性癌属于早期，预后较好。乳头状癌，髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)，小管癌(高分化腺癌)，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌等，属于浸润性特殊癌，一般细胞分化较高，预后尚好。浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)，单纯癌，腺癌等，属于浸润性非特殊癌，一般细胞分化低，是乳腺癌中最常见的类型，预后较上述类型差。分泌型(幼年型)癌、富脂质型(分泌脂质)癌、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤癌变等属于其他罕见癌。
2转移途径包括直接侵润、淋巴转移（同侧腋窝淋巴结、胸骨旁淋巴结、肝脏、对侧乳房等）及血行转移（肺、骨、肝等）。
（三）临床表现 ★★★★ ③
1乳房肿块多见于外上象限。早期表现为无痛、单发、质硬、表面不光滑、外形不规则，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动的小肿块。常无自觉症状，多在无意间或自我检查时发现。
2乳房外形的改变可见乳房局部隆起。若累及Cooper韧带，可出现“酒窝征”。若肿瘤邻近乳头或乳晕可侵入乳管使之缩短，把乳头牵向癌肿一侧，进而使乳头扁平、回缩、凹陷。若癌块继续增大，堵塞皮下淋巴管，可引起淋巴回流受阻，出现“桔皮样”改变。乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。如癌细胞侵入大片皮肤，可出现多个坚硬小结节或条索，呈卫星样围绕原发灶，甚至彼此融合，使胸壁紧缩呈盔甲样。有时皮肤可溃破而形成溃疡，外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，常有恶臭，容易出血。少数病人出现乳头溢液，多为血性分泌物。
3腋窝淋巴结肿大乳腺癌转移至腋窝淋巴结，最初可触及少数、散在淋巴结，质硬、无痛、可被推动；继而数目增多，融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连而固定。
4压迫转移症状癌细胞阻塞腋窝淋巴管时可出现上臂蜡白色水肿；肿大淋巴结压迫腋静脉时可出现手臂青紫色水肿；压迫神经干可引起手臂、肩部剧烈疼痛。乳癌发生肺转移可出现胸痛、呼吸困难；骨转移可出现局部疼痛、病理性骨折；肝转移可出现肝肿大、黄疸。
5辅助检查钼靶X线摄片及干板照相可见密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。超声显像可鉴别肿块系囊性还是实质性，B超结合彩色多普勒检查可观察血供情况，提高其判断的敏感性。近红外线扫描系利用红外线透照乳房，显示乳房肿块并可显示块影周围的血管情况。细针穿刺细胞学检查、乳头溢液涂片细胞学检查、乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查及切片检查可获得较肯定的病理学诊断。
（四）分期 ★★★ ①
根据乳癌的临床表现，多数采用国际抗癌协会（UICC）修订的乳癌TNM分期法对乳癌进行临床分期。可把乳癌分为0期（TisN0M0）、Ⅰ期（T1N0M0）、Ⅱ期（T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0）、Ⅲ期（T0～2N2M0，T3N1～2M0，任何NM0，任何TN3M0）及Ⅳ期（包括M1的任何TN）等5期。
（五）治疗要点 ★★★ ②
1手术治疗乳腺癌手术方式目前尚无统一标准，任何一种手术方式都不能适合各种情况的乳腺癌，所以应根据乳腺癌的病理分型、临床分期、及辅助治疗的条件选择手术方式。
2化学药物治疗化疗是一种必要的全身性辅助治疗，可以提高手术治疗的疗效、改善生存率，在整个治疗中占有重要的地位。联合化疗的效果优于单药化疗。治疗期不宜过长，以6个月左右为宜。常用的有CMF方案(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF方案(环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶)。
3放射治疗放疗是乳腺癌局部治疗的手段之一。可根据情况在手术前或手术后进行，以减少局部的复发率。一般多主张放疗4周左右。
4内分泌治疗癌肿细胞中雌激素受体（ER）含量高者，称激素依赖性肿瘤；而ER含量低者，称激素非依赖性肿瘤。激素依赖性肿瘤应用内分泌治疗有效。绝经前病人可切除卵巢或X线照射卵巢治疗，称卵巢去势。绝经前后妇女可用雌激素拮抗剂他莫昔芬（三苯氧胺）治疗。此外，还可应用雄激素、孕酮类药物等治疗。雄激素治疗的病人会出现毛发过多、喉音变粗等男性化的表现；雌激素治疗的病人可出现食欲不振、外阴瘙痒、不规则子宫出血等。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理
①关心和尊重病人，多与病人沟通，向病人介绍手术的必要性和安全性，手术前就应讲解手术后病人胸部外形的改变，并进行心理康复护理，帮助病人树立战胜肿瘤的信心。②按照手术要求的范围准备皮肤，尤其应注意乳头和乳晕部位的清洁。对切除范围大、考虑植皮的病人，需做好供皮区皮肤准备。③对于妊娠或哺乳期的病人，要及时终止妊娠或立即断乳。
2手术后护理
（1）注意观察生命体征及有无手术后各种并发症的发生，对扩大根治术后病人还应注意有无胸闷、呼吸困难，以判断有无气胸的发生。对于手术后行化疗及放疗的病人应注意有无化疗或放疗的副反应。
（2）手术后在生命体征平稳后可采取半卧位，以利引流和呼吸。手术侧前臂包扎固定于身体上，肘关节轻度屈曲，上臂下方垫小布枕使其与躯体同高，并保持肩关节内收，有利于皮瓣的成活。
（3）手术后6h无恶心、呕吐等麻醉反应者可给予正常饮食，注意提供充足的热量、蛋白质、维生素，促进伤口愈合。
（4）乳癌根治切除术后，手术部位常用绷带或胸带加压包扎，局部用沙袋压迫。包扎时要确保皮瓣和（或）所植皮片与胸壁的紧密贴合，并注意松紧适宜，以维持正常血运为宜。若绷带松脱滑动，一定要及时重新加压包扎。若包扎过紧，会压迫腋部血管，引起患侧肢体远端的血液供应不良，应及时调整绷带的松紧度。手术后3天内患肢要制动，避免腋窝的皮瓣滑动，手术后5天可拆除加压的绷带，检查腋窝皮瓣和（或）移植的皮片，并开始局部的活动。注意观察记录皮瓣的颜色，若发现皮瓣坏死甚至合并感染者应早期切痂、彻底清创、一期植皮。创面愈合后，可清洗局部，用柔软的毛巾吸干水分，避免粗糙擦洗。
（5）乳癌根治术后，皮瓣下常规放置负压引流管，需妥善固定并注意防止滑动。要经常检查引流管有无血块堵塞、扭曲，保持引流通畅。每小时挤捏引流管，以确保有效的负压吸引。每日更换引流瓶时应用止血钳夹住引流管，防止压力逆差造成引流液及气体逆流。观察并记录引流液的颜色、量、性质，注意有无活动性出血。一般手术后1～2天每日引流液体约50～100ml，以后逐渐减少；手术后4～5天，皮下无积液、创面与胸壁紧贴即可拔管。
（6）手术后并发症的防治与护理①皮瓣下积液：保持伤口敷料的干燥，手术后3天换药，观察有无皮下积液。若发现局部积液、皮瓣下有波动感时应及时通知手术医生并协助抽吸和加压包扎。②患侧上臂肿胀：为减轻上臂肿胀的程度，手术后患侧的肢体可适当抬高，进行局部按摩，以促进静脉和淋巴的回流。严禁在患侧测血压、抽血、静脉或皮下注射，避免影响循环。指导病人自我保护患侧上肢，平卧时用垫枕抬高患侧上肢；下床活动时用吊带托扶，避免长时间下垂或用力；需他人扶持时只能扶健侧；进行握拳、屈、伸肘运动，促进淋巴回流；穿宽松上衣，若佩戴手表、饰物不宜过紧；避免患侧上肢提拉、搬运重物。肢体肿胀严重时可用弹性绷带包扎。局部感染者，及时应用抗生素治疗。
（7）功能锻炼乳腺癌手术后应鼓励并协助病人早期开始功能锻炼，以减少或避免手术后残疾。手术后1～3天主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能，可做伸指、握拳、屈腕和屈肘等锻炼。注意避免上臂外展。手术后1周开始肩关节锻炼，锻炼方法包括爬墙运动、转绳运动、举杆运动、拉绳运动等。手术后10～12天可鼓励病人用患侧手进行自理，并行上臂的全范围关节活动。注意避免过度疲劳，适可而止。通过锻炼，要求病人患侧手部能绕过头顶触及对侧耳廓。
（8）加强心理护理。
3健康指导
（1）乳房自我检查指导社区妇女学会乳房自我检查的方法，以便及时发现乳房肿块。乳房自查应每月定期施行，停经前妇女宜在月经结束后4～7天（或月经后7～10天）进行。自查方法：站在镜前以各种姿势比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陷及皮肤颜色改变。在不同体位将四指合并平放于乳房上，从外向乳头以圆圈式触诊方式检查有无肿块；再检查两侧腋窝有无肿大淋巴结；最后用拇指及示指轻轻挤压乳头查有无溢液。怀疑有异常应及时就医。
（2）义乳或假体手术后恢复期要尽快安排病人配戴义乳，对手术后形体的改变进行心理治疗，以弥补病人丧失乳房而产生的自卑感。义乳的选择应与健侧乳房大小相似，存放时勿受压变形。若因职业需要或强烈要求胸部整形者，可于根治术后3个月行乳房再造术，以提高生活质量。但有肿瘤转移或局部感染者，严禁假体植入。
（3）出院后近期避免用患侧上肢搬运、提拉重物。
（4）手术后五年内避免妊娠，以免乳癌复发。 |
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