【考点精释】
一、解剖生理概要
（一）解剖 ★ ①
甲状腺位于甲状软骨下方的气管两侧，分左右两叶，中间以峡部相连，由内外两层被膜包裹，在甲状腺的背面，两层被膜的间隙内一般附有4个甲状旁腺。成人甲状腺重约20～30g。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨，还借两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨，故做吞咽动作时，甲状腺可随之上下移动，临床上常以此了解颈部肿块与甲状腺的关系。
甲状腺的血供主要来自两侧的甲状腺上、下动脉。甲状腺上、下动脉与咽部、喉部、气管及食管的动脉分支存在广泛的吻合支，故手术结扎两侧甲状腺上、下动脉后，残留的甲状腺和甲状旁腺仍有足够的血液供应。甲状腺有甲状腺上、中、下3条主要静脉。甲状腺淋巴回流至颈深淋巴结。甲状腺周围有来自迷走神经的喉返神经和喉上神经，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，支配声带运动，手术中在处理甲状腺下动脉时容易造成该神经的损伤；喉上神经的内支分布于喉黏膜，外支支配环甲肌，与甲状腺上动脉贴近行走，手术中在分离、结扎甲状腺上动脉时可造成该神经损伤。
（二）生理 ★ ①
甲状腺具有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素分三碘甲状腺原氨酸（T3）和四碘甲状腺原氨酸（T4）2种，与甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡中。甲状腺素的主要作用是参与人体物质和能量代谢。甲状腺的功能受大脑皮层下丘脑垂体前叶系统的调控。垂体前叶分泌的促甲状腺激素（TSH）能促进甲状腺素的合成，加速其分泌；而TSH的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响，当甲状腺素分泌过多或大量给予时，能抑制TSH的分泌，这种反馈调节维持了下丘脑垂体前叶甲状腺轴之间的动态平衡；当体内碘缺乏或过剩时，甲状腺本身还具有改变甲状腺素产生和释放的自身调节系统。
二、甲状腺功能亢进
（一）病因 ★★★ ①
原发性甲亢的原因尚未完全明了，目前认为是一种与遗传有关、有一定家族倾向的自身免疫性疾病。由于淋巴细胞产生的G类免疫球蛋白如长效甲状腺刺激素(LATS)和甲状腺免疫球蛋白(TSI)的长期作用，刺激甲状腺上皮细胞增生、合成分泌大量甲状腺素，从而导致甲亢的发生。继发性甲亢和高功能腺瘤病人血中LATS与TSI浓度不高，可能与结节本身自主性分泌功能增强有关。另外，精神刺激、病毒感染、过度劳累或严重应激等因素对其发病也有着重要的影响。
（二）分类 ★★★ ①
原发性甲亢最常见，好发于20～40岁的女性，甲状腺呈对称性弥漫性肿大，可伴有震颤和血管杂音，常有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢较少见，40岁以上女性多发，甲状腺呈结节性肿大、多不对称，一般无突眼，常出现心房颤动、心力衰竭等心血管损害；高功能腺瘤指甲状腺内有单个不受脑垂体控制的具有自主高分泌功能的结节，最少见，结节周围的正常甲状腺组织呈萎缩改变，无突眼。
（三）外科治疗 ★★★★ ②
甲亢外科治疗的基本方法是甲状腺大部切除术，手术治愈率高，但有一定的并发症和手术后甲亢复发，也有少数病人手术后发生甲状腺功能减退。
1手术适应证中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢；高功能腺瘤；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。
2手术禁忌证青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
3手术后并发症①呼吸困难和窒息：多发生在手术后48h内，是手术后最危急的并发症。主要原因有手术时止血不彻底或结扎线脱落，切口内出血形成血肿，压迫气管，最常见；手术创伤或气管插管引起喉头水肿；长期压迫气管软骨环导致气管壁软化而塌陷；黏痰堵塞气道。另外，也可由双侧喉返神经损伤、严重甲状旁腺损伤所引起。②声音嘶哑、失音：主要是由于手术中喉返神经被切断、钳夹或缝扎引起，少数是手术后因血肿压迫或瘢痕牵拉所致。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤为失音和严重呼吸困难。③误咽、音调低钝：主要是由于手术中喉上神经损伤所致。喉上神经内支损伤后喉黏膜感觉消失，进食时容易发生误咽而呛咳；喉上神经外支损伤后环甲肌麻痹，声带松弛，表现为说话费力、音调低钝。④手足抽搐：由于手术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙性抽搐。多在术后1～4日出现，轻症病人仅有面部和手足麻木、强直感；重症病人，则有面肌及手足的疼痛性痉挛，严重者由于喉及膈肌痉挛，可引起呼吸困难甚至窒息。⑤甲状腺功能低下：因手术中切除甲状腺组织过多或腺体缺血所致。⑥甲状腺危象：发病原因尚不十分明了，可能与手术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制即匆忙手术有关。多发生在甲亢手术后12～36h内，表现为高热，脉搏快而弱(＞120次/分钟)，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、水泻，如不及时抢救可迅速死亡。其前驱症状为体温升高，脉快，收缩压升高等。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1手术前护理
（1）一般护理①保持安静休息：把病人安置在通风、安静的病室，避免和病情危重的病人同住一室，以免刺激病人。病人休息时避免各种干扰。过度紧张或失眠者，按医嘱给予镇静剂和安眠药物。②卧位：睡眠时垫高枕头侧卧，颈部微屈，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。③饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡易消化饮食，宜少量多餐，均衡进食；鼓励多饮水，以补偿机体的过度消耗。忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺激性食物。
（2）保护角膜对突眼病人应限制饮水，减轻眼部肿胀。眼睑闭合不全时，可戴有色眼镜；经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡眠时可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，预防感染。
（3）药物准备为了预防术后并发症，通常先用抗甲状腺药物治疗。待甲亢症状基本控制后，停服能够使甲状腺肿大和动脉性充血的抗甲状腺药物，改服碘剂。碘剂能抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺血流量，从而使腺体变小变硬，有利于手术。常用的碘剂为复方碘化钾溶液(Lugols液)，用法是每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加1滴至每日3次，每次16滴为止，维持至手术日。但服用碘剂一般不要超过3周，当病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，BMR低于+20%，脉率稳定在90次/分钟以下，脉压接近正常，腺体缩小变硬时，应及时手术。凡不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。
对常规应用碘剂或合用抗甲状腺药物效果不佳的病人，可改用盐酸普萘洛尔(心得安)，每6h服20～60mg，一般在4～7天即可达到手术前准备的要求。由于普萘洛尔在体内的半衰期不到8h，所以手术前1～2h再口服1次。普萘洛尔可与碘剂合用。
（4）其他按颈部手术要求常规备皮。手术前不用阿托品。
2手术后护理
（1）一般护理①血压平稳后取半卧位，利于伤口引流，减轻颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。切口上应置沙袋压迫止血。②应始终保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量一般不超过100ml。引流物于术后24～48h拔除。③指导病人使用放松技术，以减轻其对疼痛的敏感度；避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动，起床时用手支持头部，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛。④定时测体温，每15～30分钟测脉搏、呼吸、血压一次，直至平稳。如病人高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生。病人出现呼吸困难时应注意检查颈部伤口敷料有无渗血，有无颈部肿胀，如引流出血液多而快，应立即通知医生，积极做好术前准备。麻醉清醒后，鼓励病人讲话，检查病人发音情况；病人饮水时，注意有无呛咳。⑤术后6h如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛；若病人主诉因疼痛吞咽困难时，可在进食前30分钟给予止痛剂。手术后第2天开始进半流质饮食。⑥鼓励和协助病人咳嗽、咳痰，以免痰液阻塞气管。床边常规准备气管切开包、氧气筒、吸痰设备以及急救药品。若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾化吸入；一旦发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，确保呼吸道通畅。⑦继续服用复方碘化钾液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。若手术前用普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7天。
（2）手术后并发症的护理①呼吸困难和窒息：如因切口内出血压迫气管引起者，应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块，再急送手术室彻底止血，必要时作病床旁气管切开。痰液阻塞气管引起呼吸困难，应首先吸痰，如无效再作气管切开或气管插管。其他原因造成气道堵塞，一般应先作气管切开，然后再作进一步处理。②声音嘶哑、失音：对已发生喉返神经损伤的病人，应认真做好安慰解释工作，如系血肿压迫或牵拉所致的，经理疗后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。一侧喉返神经损伤，可由对侧代偿而好转；双侧喉返神经损伤则需要手术修补。③误咽、音调低钝：术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时误咽。一般经针刺、理疗后症状可明显改善。④手足抽搐：应限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳品，以免影响钙的吸收。多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。症状轻者，口服钙片或维生素D2；症状较重者，服用双氢速甾醇(DT10)，可迅速提高血钙，但应每周监测血钙或尿钙1次，以防止高钙血症及并发泌尿系结石。抽搐发作时，应立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，解除痉挛。⑤甲状腺危象：预防甲状腺危象的关键是术前稳定病人情绪，作好充分的手术前准备，使病人的基础代谢率降至正常范围后再手术；术后应继续服用碘剂。一旦出现甲状腺危象的症状，应及时给予吸氧、物理降温、静脉输入大量葡萄糖溶液，并立即报告医生。遵医嘱给镇静剂，静脉滴注碘剂、氢化可的松、利血平或普萘洛尔等药物。
3健康教育
三、单纯性甲状腺肿
（一）病因病理 ★★★ ①
1碘缺乏环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要原因。高原、山区水土流失，以致饮水和食物中的含碘量低，发病者较多，故又称“地方性甲状腺肿”。由于碘摄入不足，无法合成足够量的甲状腺素，引起TSH分泌增高，导致甲状腺代偿性肿大。初期，形成弥漫性甲状腺肿，随着缺碘时间延长，形成结节性甲状腺肿，还可出现部分腺泡坏死、出血、囊性变、纤维化、钙化等。
2甲状腺素需要量增高由于机体对甲状腺素的需要量增高，可发生轻度弥漫性甲状腺肿，称生理性甲状腺肿，见于青春期、妊娠期或绝经期的妇女等。
3甲状腺素的合成和分泌的障碍可由某些食物、药物引起或先天性缺乏合成甲状腺素的酶导致甲状腺肿大。
（二）预防 ★★★★ ③
日常烹调使用加碘食盐，食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
（三）治疗要点 ★★★ ②
对20岁以下患有弥漫性甲状腺肿，一般不宜手术治疗，多在青春期后自行缩小，可给予小量甲状腺素。当病人出现气管、食管或喉返神经受压症状，或结节性甲状腺肿继发甲亢或疑有恶变者，或胸骨后甲状腺肿，或巨大甲状腺肿影响工作和生活者，应行甲状腺大部切除术。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1手术前、后护理
参见甲状腺功能亢进病人甲状腺大部切除手术的护理内容。
2健康教育
在甲状腺肿流行地区推广加碘食盐；告知病人碘的作用和甲状腺肿的治疗方法。
四、甲状腺肿瘤
（一）概述 ★★★ ①
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。前者多见，周围有完整的包膜，后者少见，常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下的女性。病人多无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部肿块。结节多为单发，呈圆形或椭圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。腺瘤生长缓慢，经历数年或更长时间仍保持单发。若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现肿痛。
甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%，多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌及髓样癌等4种类型。甲状腺癌病人发病初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征等压迫症状，以及局部淋巴结及远处器官转移的表现。 |
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4种病理类型甲状腺癌临床比较 |
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类型 |
好发年龄 |
性别 |
百分比 |
恶性程度 |
临床特点 |
治疗 |
预后 |
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头状腺癌 |
＜40岁 |
女多 |
60% |
低 |
多单发，生长较慢，以颈部淋巴转移为主 |
手术为主 |
尚好 |
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滤泡状腺癌 |
中年 |
女多 |
20% |
中 |
多单发，发展较快，常经血行转移为主 |
手术为主 |
较差 |
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未分化癌 |
老年 |
男多 |
15% |
高 |
发展迅速，弥漫性肿大，短期即有压迫性症状，
初期可淋巴或血行转移 |
放疗为主 |
最差 |
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髓样癌 |
中年 |
大致相仿 |
5% |
中 |
常有家族史，可分泌5羟色胺和降钙素致腹泻、
心悸及血钙降低等，早期淋巴转移 |
手术为主 |
较好 |
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由于甲状腺腺瘤有诱发甲亢和恶变的可能，故因早期行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。切除标本须经病理学检查，若为恶性应按甲状腺癌治疗。
手术是除未分化癌以外各种类型甲状腺癌的基本治疗方法。未分化癌通常采用外照射治疗。
（二）护理措施 ★★★★ ③
1术前护理了解病人对所患甲状腺疾病的感受和认识，对拟行治疗方案的想法。告知病人甲状腺肿瘤手术的必要性、手术的方法、术后的注意事项及疾病的预后等，并指导病人练习头颈过伸位。必要时，剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。
2术后护理密切观察病人生命体征的变化，观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色，更换浸湿的敷料，了解病人有无神经损伤；病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血；放置引流管者，予以正确连接引流装置；指导病人深呼吸、有效咳嗽，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症；饮食可先给予病人少量温或凉水，若无呛咳、误咽等，可给予便于吞咽的微温流质饮食，以后逐步过渡到半流、软食；行颈淋巴结扫清的病人，切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼；帮助病人面对现实，在积极治疗的同时，指导病人调整心态；对于甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂；行颈淋巴结扫清除的病人，手术创伤较大，疼痛不适时可给予镇静止痛，以保证休息。若癌肿较大、长期压迫气管，可造成气管软化，术后尤应主注意病人的呼吸情况，床旁备气管切开包和无菌手套，一旦发现病人有窒息的危险，立即行气管切开并床旁抢救
五、常见颈部肿块
（一）甲状舌管囊肿 ★ ③
胚胎发育过程中，甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状舌管的下端发生的，以后该管自行退化闭锁。若退化不全或未退化，可形成甲状舌管囊肿。多见于15岁以下儿童，表现为颈前中线、舌骨下方出现圆形囊性肿块，边界清楚，表面光滑，随伸舌运动而上下移动。如继发感染而破溃，可形成甲状舌管瘘。治疗应采用手术切除。
（二）颈淋巴结结核 ★ ③
多见于儿童或青年人，结核杆菌经鼻咽部侵入，或继发于肺结核。表现为颈部一侧或双侧出现多个大小不等的肿大淋巴结，多数位于颌下区及胸锁乳突肌的前后缘。早期淋巴结肿大，质韧无痛，散在而活动，以后逐渐互相粘连融合成团，形成不易移动的结节性肿块。晚期形成寒性脓肿，破溃后流出豆渣或米汤样脓液，日久潜行蔓延，形成窦道。部分病人有低热、消瘦、食欲不振等结核病全身症状。病人应注意休息，增加营养，给全身性抗结核药物治疗，局部治疗视具体情况而定。
（三）慢性淋巴结炎 ★ ③
常继发于头、面、颈、口腔的炎症病灶。一般有多个淋巴结肿大，常位于颈侧区、颌下和下区，体积不大，扁平、质中等，表面光滑，能推动，可有或无压痛。经治疗原发病灶后，颈淋巴结炎自能好转。在鉴别诊断困难时，可取组织检查。
（四）恶性淋巴瘤 ★ ③
原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，包括霍奇金病和非霍奇金病。多见于男性青壮年，肿大的淋巴结常先出现在一侧胸锁乳突肌周围或锁骨上窝。早期肿大的淋巴结散在、活动、稍硬、无压痛。不久可迅速增大，相互粘连成团且固定不活动。同时，全身淋巴结及肝脾均肿大，并有不规则的高热。淋巴结病理检查可明确诊断。治疗采用放疗和化疗为主的综合治疗。
（五）淋巴结转移癌 ★ ③
一般先有原发癌的临床表现，再出现颈部淋巴结肿大。上颈部淋巴结转移癌的原发病灶，大多在头颈部，如鼻咽癌、甲状腺癌。锁骨上淋巴结转移性肿瘤的原发病灶，大多在胸腹部，如肺、乳腺、胃肠道等。肿大淋巴结初起时单发，坚硬如石，表面不平，以后多个淋巴结互相融合，且固定。有时原发癌灶很小，多无自觉症状，而以颈部淋巴结肿大为首发症状。此时，需要全面细致地检查才能发现原发病灶，必要时可切除肿大淋巴结作活检确诊。 |
