【考点精释】
一、颅骨骨折
颅骨骨折的严重性并不在于骨折的本身，而在于可能同时存在颅内血肿和脑的损伤而危及生命。外界暴力直接打击头部可引起颅盖骨折，而颅底骨折多为强烈间接暴力引起。按骨折形态分为线形骨折、凹陷骨折；依骨折部位是否与外界相通分为闭合性骨折和开放性骨折。
（一）解剖概要 ★ ①
颅骨由外板、板障和内板3层组成，可分为颅盖和颅底2部分。颅盖内外板表面均有骨膜覆盖，内骨膜是硬脑膜的外层，与颅骨内板结合不紧密，颅骨骨折易形成硬脑膜外血肿。颅底很不规则，整个颅底分前、中、后3个颅窝，呈阶梯状；枕骨大孔是脑干出颅腔与脊髓相连的通道，椎动脉亦经此入颅；颅底骨除枕骨粗隆及颞骨岩部外薄而脆，也无内外板之分，易骨折，由于硬脑膜与颅底骨紧紧相连，外伤后不易形成硬膜外血肿，但易形成脑脊液漏，也可由此导致颅内感染。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1颅盖骨折分为线形骨折和凹陷骨折两种。线形骨折常合并有头皮损伤，触诊很难发现。凹陷范围较大的骨折者，软组织出血不多时，触诊多可确定，但小的凹陷骨折需经X线摄片才能发现。凹陷骨折的骨片陷入颅内，使局部脑组织受压或发生挫裂伤，临床上出现相应的症状和体征。若骨折损伤静脉窦或动脉引起颅内血肿，则有颅内压增高症状。
2颅底骨折颅底骨折多为线形骨折，虽不与外界直接相通，但常伴有硬脑膜破裂引起脑脊液外漏或颅内积气，一般视为内开放性骨折。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。
（1）颅前窝骨折：表现为眼睑青紫，眼结膜下出血，俗称“熊猫眼征”、“兔眼征”；鼻和口腔流出血性脑脊液；可合并嗅神经和视神经损伤。
（2）颅中窝骨折：在耳后乳突区皮下出现淤血斑；脑脊液漏从外耳道流出，如鼓膜未破，则可沿咽鼓管入鼻腔形成鼻漏，有时骨折累及蝶骨也会出现脑脊液鼻漏；可损伤面神经和听神经。
（3）颅后窝骨折：在耳后及枕下部出现皮下瘀淤斑；脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳突后皮下；偶有第Ⅸ～Ⅻ对颅神经损伤。
颅盖线形骨折依靠头颅正侧位X线摄片多能诊断；颅底骨折主要依靠临床表现和CT检查来确定诊断。
（三）治疗要点 ★★★ ②
线形骨折或凹陷性骨折下陷较轻，一般不需处理；骨折凹陷范围超过3cm、深度超过1cm，兼有脑受压症状者，则需手术整复或摘除陷入的骨片。颅底骨折本身无特殊处理，重点是预防颅内感染，脑脊液漏一般在2周内愈合，脑脊液漏4周不自行愈合者，可考虑作硬脑膜修补术。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1病情观察应注意有无颅内感染、脑损伤及颅内压增高症状。当骨折线越过脑膜中动脉沟或静脉窦，引起硬脑膜外血肿时，病人有头痛、呕吐、生命体征改变（二慢一高）、意识障碍等颅内压增高症状；凹陷性骨折压迫脑组织有局灶症状和体征；颅底骨折伴有脑脊液漏者，应注意有无颅内感染迹象。
2脑脊液漏的护理脑脊液漏的护理重点是预防颅内感染，具体措施有：患侧卧位或平卧位，将床头抬高15°～30°，维持至脑脊液漏停止3～5天；每天2次清洁、消毒鼻前庭或外耳道，避免棉球过湿；在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球，棉球渗湿及时更换，并记录24h浸湿的棉球数，以此估计漏出液量；禁忌鼻腔及耳道的堵塞、冲洗和滴药，脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔置胃管、吸痰及鼻导管给氧；禁忌作腰椎穿刺；避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，勿挖耳、抠鼻或屏气排便，以免引起气颅或颅内感染。
3按医嘱应用抗生素和TAT，预防颅内感染。
4加强心理护理，消除紧张情绪。
二、脑损伤
根据脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤）和继发性脑损伤（脑水肿和颅内血肿）。按伤后脑组织与外界是否相通，分为闭合性和开放性脑损伤两类。
（一）脑震荡
指头部受到撞击后，立即发生短暂的意识丧失及一过性神经功能障碍，无明显的脑组织器质性损害者。
1临床表现和诊断 ★★★ ③
伤后立即出现短暂的意识丧失，一般持续时间不超过30分钟，同时伴有自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后对受伤时，甚至受伤前一段时间内的情况不能回忆，而对往事记忆清楚，此称为逆行性健忘。清醒后常有头痛、头晕、恶心呕吐、失眠、情绪不稳定、记忆力减退等症状，一般可持续数日或数周。神经系统检查无明显阳性体征。
2治疗要点 ★★★ ②
脑震荡无需特殊治疗，应卧床休息1～2周，给予镇静剂等对症处理，病人多在2周内恢复正常。
（二）脑挫裂伤
指暴力作用头部后，立即发生的脑器质性损伤。
1临床表现和诊断 ★★★ ③
（1）意识障碍是脑挫裂伤最突出的症状，伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过30分钟，可长达数小时、数日至数月不等，严重者长期持续昏迷。
（2）生命体征改变由于脑水肿和颅内出血引起颅内压增高，出现“二慢一高”，严重者呼吸、循环功能衰竭。伴有下丘脑损伤者，可出现中枢性高热。
（3）局灶症状与体征脑皮质功能区受损时，伤后立即出现与脑挫裂伤部位相应的神经功能障碍症状或体征。如大脑“哑区”损伤，则可无明显局灶症状。
（4）脑膜刺激征合并蛛网膜下隙出血时，可有剧烈头痛、颈项强直和克氏征阳性，脑脊液检查有红细胞。
（5）辅助检查头颅X线摄片可了解有无颅骨骨折；CT是目前最常用最有价值的检查方法，能清楚显示脑挫裂伤的部位、范围和程度以及脑室受压及中线结构移位等情况；MRI能显示轻度脑挫伤病灶。
2治疗要点 ★★★②
脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅，防治脑水肿，加强支持疗法和对症处理等非手术治疗，严重脑挫裂伤者，当病情恶化出现脑疝征象时，需手术治疗。
（三）颅内血肿
颅脑损伤中最常见的继发性脑损伤。颅内血肿按症状出现的时间分为急性血肿（3日内出现症状）、亚急性血肿（伤后3日～3周出现症状）、慢性血肿（伤后3周以上才出现症状）。按血肿所在部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。
1临床表现与诊断 ★★★ ③
（1）硬脑膜外血肿发生在颅骨内板和硬脑膜之间，常因颞骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起，大多属于急性型。典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”；如原发性脑损伤严重，伤后昏迷可进行性加重，血肿的症状被原发性脑损伤所掩盖；如原发性脑损伤轻，伤后无原发性昏迷，至血肿形成后始出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，幕上血肿大多有典型的小脑幕切迹疝表现。CT检查于颅骨内板与脑表面之间可见双凸镜形或弓形密度增高影，常伴有颅骨骨折。
（2）硬脑膜下血肿是指出血积聚在硬脑膜下隙，多属急性和亚急性型，主要由脑挫裂伤的皮层血管破裂所致，少数是由于大脑表面回流到静脉窦的桥静脉或静脉窦本身撕裂所致。表现为伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有“中间清醒期”，较早出现颅内压增高和脑疝症状。CT检查于颅骨内板与脑膜表面之间见有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。
（3）脑内血肿发生在脑实质内，多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起，常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似。CT检查在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。
2治疗要点 ★★★ ②颅内血肿一经确诊，原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。
三、颅脑损伤的护理
（一）护理评估 ★★★★ ③
了解病人受伤经过、受伤当时意识状态、伤后有无颅内压增高、脑脊液漏的症状及现场急救经过等。评估病人的伤后症状和体征，尤其是生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的动态变化。了解病人及家属对颅脑损伤及其预后的心理反应。
（二）护理措施 ★★★★ ③
1现场急救
现场急救首先争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，保持呼吸道通畅，病人平卧，头部抬高，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，及早使用抗生素和TAT。
2一般护理①体位：意识清醒者采取床头抬高15°～30°角的斜坡卧位。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位。②营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养，从静脉输入葡萄糖液、脂肪乳剂、复方氨基酸、维生素等。每天静脉输液量在1500～2000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。伤后3天仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养。应控制盐和水的摄入量。③降低体温：高热时应采取降低室温、颈部和腋窝放冰袋、头部戴冰帽，遵医嘱给予解热剂等降温措施。物理降温无效或有寒颤时，遵医嘱给予冬眠低温疗法。④躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被褥衣服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静剂，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，应加床档保护并让其戴手套，以防坠床和抓伤。
3保持呼吸道通畅及时清除口咽部的血块和呕吐物，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。气管切开者严格执行气管切开护理常规。保持有效地吸氧，通气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸，监测血气分析，调整和维持正常的呼吸功能。
4严密观察病情
(1）意识状态反映大脑皮质和脑干功能状态。伤后立即昏迷是原发性脑损伤；伤后清醒转为昏迷或意识障碍不断加深，是颅内压增高或形成脑疝的表现；躁动病人突然昏睡应怀疑病情恶化。意识障碍的程度目前通常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）进行评判, GCS分别对病人的睁眼、言语、运动3方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。 |
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格拉斯哥昏迷计分（GCS） |
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睁眼反应 |
计分 |
言语反应 |
计分 |
运动反应 |
计分 |
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自动睁眼 |
4 |
回答正确 |
5 |
遵嘱活动 |
6 |
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呼唤睁眼 |
3 |
回答错误 |
4 |
刺痛定位 |
5 |
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刺痛睁眼 |
2 |
语无论次 |
3 |
躲避刺痛 |
4 |
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不能睁眼 |
1 |
只能发声 |
2 |
刺痛肢屈 |
3 |
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不能发声 |
1 |
刺痛肢伸 |
2 |
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不能活动 |
1 |
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(2）生命体征观察生命体征时应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。
(3）瞳孔注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对光反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征，瞳孔散大的一侧往往提示血肿所在一侧；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍，常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为临终前的表现。
(4）神经系统体征原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚所致。
(5）其他剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。
5用药护理①应用高渗脱水剂、利尿剂 、糖皮质激素（护理措施详见颅内压增高护理），是减轻脑水肿、降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水剂间隔时间的依据。②防治外伤性癫痫：任何部位脑损伤都可能引起癫痫，预防可用苯妥英钠100mg，每日3次。癫痫发作者给予地西泮10～20mg，静脉缓慢注射，直至抽搐停止，并坚持服用抗癫痫药物控制发作。病人要保证睡眠，避免情绪激动，不可从事有危险的活动和工作，预防意外受伤。③遵医嘱使用保护脑组织和促进脑苏醒的药物，有助于病人苏醒和功能恢复。④遵医嘱使用止血药和抗生素，防治出血、感染；有疼痛时给予镇静止痛药，但禁用吗啡等麻醉镇痛剂，以免抑制呼吸中枢 。
6预防并发症加强皮肤护理，定时翻身预防压疮；四肢关节保持功能位，每日3次做四肢被动活动和肌肉按摩，以防关节僵硬和肌肉挛缩；保持室内适宜的温度和湿度，保持口腔清洁，定时拍背和吸痰，保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染；有排尿功能紊乱者需留置导尿并做好相应的护理；若病人发生便秘，可用轻泻剂，必要时戴手套抠出干硬粪便，勿用大量高压灌肠，以免加重颅内压增高而诱发脑疝。
7手术前后的护理除继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备，手术前2h内剃净头发，洗净头皮，涂擦70%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬运病人时动作轻稳，防止头部转动或受震荡，搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。对术中放置引流管者，护理时严格注意无菌操作，预防颅内逆行感染；妥善固定；保持引流通畅；观察并记录引流量和性质。严密观察意识、生命体征、瞳孔、肢体活动等情况，及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
8做好健康教育。 |
