【考点精释】
一、颅内压增高
颅内压是指颅腔内容物（脑组织、脑脊液和血液）对颅腔壁所产生的压力。成人为70～200mmH2O(07～20kPa)，儿童为50～100mmH2O(05～10kPa)。当颅内压持续高于200mmH2O(20kPa)，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大症状时，即为颅内压增高。
（一）病因 ★★★★ ①
颅腔内容物的体积增加是导致颅内压增高的常见原因，以脑水肿最为常见，其他有颅内血容量增加、脑脊液增多等；颅内占位性病变及颅腔容积变小等亦可引起颅内压增高。
（二）病理生理 ★★★ ①
颅内压增高时，首先是脑脊液的一部分被挤入椎管内，同时通过脑脊液分泌减少、吸收增加来代偿。随着颅内压不断上升，脑血流量减少，脑处于严重缺氧状态，此时，一方面通过脑血管扩张，脑血流量增加；另一方面全身周围血管收缩，使血压升高，伴心率减慢，使得心搏出量增加，同时呼吸减慢加深，以提高血氧饱和度。当颅内压力升至平均动脉压1/2时，脑血管自身调节失效，脑血流量即迅速下降，严重脑缺氧造成的脑水肿，进一步加重颅内压增高，造成恶性循环。当颅内压升至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎停止，脑细胞活动也随之停止。
（三）临床表现 ★★★★ ③
1颅内压增高“三主征”头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重；呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系；视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征。
2生命体征改变当颅内压明显增高时，为了改善脑缺氧，机体代偿性出现血压升高，以收缩压增高为主，故脉压增大，脉搏慢而有力,每分钟少于60次,呼吸深而慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称为库欣反应。晚期失代偿时出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸，最终呼吸、心跳停止。
3意识障碍急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍，由嗜睡、淡漠逐渐发展成昏迷。
4其他症状和体征颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。病儿可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起、头皮静脉怒张等。
（四）辅助检查 ★★★ ②
1腰椎穿刺可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液作检查。但颅内压增高明显时，有促成枕骨大孔疝的危险，应避免进行。
2影像学检查CT、MRI、数字减影血管造影（DSA）等检查，有助于诊断病因和确定病变的部位。
（五）治疗要点 ★★★ ②
颅内压增高的病人应及早治疗，发生脑疝后再抢救则可遗留严重的后遗症。病因治疗是最根本的治疗方法。不能解除病因者，先采取限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，冬眠低温等治疗，以减轻脑水肿达到降低颅内压的目的。对有脑积水的病人，先穿刺侧脑室作外引流术，待病情缓解后再手术治疗。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1一般护理①体位：床头抬高15°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出及防止呕吐物误吸。②饮食与补液：不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。③吸氧。④加强生活护理，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。
2病情观察意识反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标；急性颅内压增高早期病人的生命体征常有“二慢一高”现象；瞳孔的观察对判断病变部位具有重要的意义，颅内压增高病人出现病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失，应警惕小脑幕切迹疝的发生。
3防止颅内压骤然升高的护理①保持病室安静，病人卧床休息，头部不可翻转过剧。稳定病人情绪，避免情绪激烈波动。②预防呕吐物吸入气道，及时清除呼吸道分泌物；有舌根后坠影响呼吸者，应及时安置口咽通气管；昏迷病人或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。③避免剧烈咳嗽和用力排便诱发脑疝的发生。2天以上未排便者，及时给缓泻剂以防止便秘，已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻剂或低压小量灌肠，避免高压大量灌肠，必要时用手指抠出粪块。④控制癫痫发作。
4用药的护理①脱水剂：最常用的高渗性脱水剂为20%甘露醇，常用250ml，在15～30分钟内快速静脉滴注，每日2～4次，约维持4～6h。若同时使用利尿剂，效果更好。脱水治疗期间，应准确记录出入量，并注意纠正利尿剂引起的电解质紊乱。停止使用脱水剂时，应逐渐减量或延长给药间隔，以防止颅内压反跳现象。②糖皮质激素：主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。在治疗中应注意防止并发感染和应激性溃疡。
5脑室外引流的护理侧脑室外引流主要用于脑室出血、颅内压增高、急性脑积水的急救；还可以通过脑室外引流装置监测颅内压变化、采取脑脊液标本进行实验室检查，必要时向脑室内注药治疗。其护理要点是：将引流管及引流瓶（袋）妥善固定在床头，引流管开口高于侧脑室平面10～15cm；引流量每日不超过500ml，避免颅内压骤降造成的危害；保持引流通畅，若引流管有阻塞，可挤压引流管，将血块等阻塞物挤出，或用注射器抽吸，切不可用盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲入脑室系统，造成脑脊液循环受阻；注意观察引流量和性质；严格遵守无菌操作原则，预防逆行感染；引流时间一般为1～2周，开颅手术后脑室引流不超过3～4天，拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1～2天，夹管期间应注意病人神志、瞳孔及生命体征变化，若无颅内压增高的症状可以拔管，拔管后要注意观察有无脑脊液漏出。
6冬眠低温疗法的护理目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。适用于各种原因引起的严重脑水肿、中枢性高热病人。但儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用此法。
冬眠低温疗法前应观察生命体征、意识、瞳孔并记录，作为治疗后观察对比的基础。先按医嘱静脉滴注冬眠药物，通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，防止直立性低血压；严密观察生命体征变化，若脉搏超过100次/分，收缩压低于100mmHg，呼吸慢而不规则时，应及时停药。冬眠低温时间一般为3～5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。
7加强健康教育。
二、急性脑疝
脑疝是颅内压增高的危象和引起病人死亡的主要原因，常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
（一）解剖概要 ★ ①
颅腔被小脑幕分成幕上腔和幕下腔，幕上腔又被大脑镰分成左右两分腔，分别容纳左右大脑半球。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧与大脑颞叶的钩回、海马回相邻。动眼神经从中脑腹侧的大脑脚内侧发出，通过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。幕下腔容纳脑桥、延髓和小脑。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔，延髓下端通过此孔与脊髓相连，小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对。
（二）病因及分类 ★★★★ ①
1病因外伤所致各种颅内血肿；颅内脓肿；颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变；医源性因素等。
2分类根据移位的脑组织及通过的硬脑膜间隙和孔道，可将脑疝分为：小脑幕切迹疝又称颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推至幕下；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔向椎管内移位。
（三）临床表现 ★★★★ ③
1小脑幕切迹疝典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，以后逐渐散大、对光反射减弱或消失，对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理反射阳性。如脑疝继续发展，则出现深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去大脑强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸心跳停止而死亡。
2枕骨大孔疝临床上缺乏特征性表现。病人常有剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。当延髓呼吸中枢受压时，常突然呼吸停止而死亡。
（四）治疗要点 ★★★ ②
一经诊断应立即静脉快速输入高渗脱水剂，争取时间尽快手术，去除病因。若一时难以确诊或虽确诊但无法手术切除者，可选用脑脊液分流术、侧脑室体外引流术或病变侧颞（枕）肌下减压术等姑息性手术来降低颅内压。
（五）急救护理 ★★★★ ③
脑疝发生后应作紧急处理。保持呼吸道通畅，并吸氧，立即使用20%甘露醇200～400ml 加地塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米40mg静脉注射，以暂时降低颅内压，同时紧急做好手术前检查及准备。枕骨大孔疝发生呼吸骤停者，立即做气管插管进行辅助呼吸，同时行脑室穿刺引流，并紧急开颅去除病因，或作减压术等姑息性手术来降低颅内压。 |
|
