【考点精释】
一、概述
肿瘤是机体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，产生的增生与异常分化所形成的新生物。
（一）分类 ★★★ ①
1良性肿瘤良性肿瘤一般称为“瘤”，无浸润和转移能力。良性肿瘤通常有包膜或边界清楚，呈膨胀性生长，生长速度较缓慢。肿瘤细胞分化成熟，组织和细胞形态变异较小，少有核分裂象。彻底切除后少有复发。除位于重要部位(颅内、纵隔内)者外，对机体危害小。
2恶性肿瘤来源于上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”；胚胎性肿瘤常称为母细胞瘤。少数恶性肿瘤仍沿用传统名称，称为“病”、“瘤”，如白血病、恶性淋巴瘤等。恶性肿瘤具有浸润和转移能力，通常无包膜，呈浸润性生长，边界不清楚，生长速度快。瘤细胞分化不成熟，有不同程度的异型性，对机体危害大；病人常因复发、转移而导致死亡。
3交界性肿瘤组织形态和生物学行为介于良性和恶性之间的肿瘤。
（二）病因 ★★ ①
肿瘤的发病原因迄今尚未完全明了。目前认为其发生是由环境因素与宿主内外因素交互作用的结果。据统计约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。环境因素包括化学、物理、生物因素等；机体因素包括遗传因素、内分泌因素、免疫因素及社会、心理因素等。
（三）病理 ★★★ ①
恶性肿瘤的发生和发展可分为癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段。癌前期表现为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌通常指癌变细胞限于上皮层、未突破基底膜的早期癌；浸润癌指原位癌突破基底膜向周围组织浸润、发展，破坏周围组织的正常结构。恶性肿瘤不仅可以在原发部位浸润生长，因肿瘤细胞间黏附力小，容易脱落向远处扩散，形成转移。常见的转移方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移及种植转移等4种。
（四）临床表现 ★★★★ ③
1局部表现①肿块：常是体表或浅在肿瘤的最早出现的表现。良性者，多形状规则，表面光滑，活动度好，生长缓慢；恶性者，一般表面不平，边界不清楚，活动度差，甚至固定，生长较快。②疼痛：良性肿瘤除直接压迫神经干外，一般无疼痛；恶性肿瘤晚期，疼痛大都比较明显，常难以忍受，尤以夜间为重。③梗阻：若肿瘤引起中空性器官梗阻，可发生绞痛及相应的梗阻表现。④溃疡：体表或中空性器官的恶性肿瘤因生长迅速，造成供血不足而继发坏死，表现为肿块表面出现溃疡，可有恶臭及血性分泌物。⑤出血：恶性肿瘤生长过程中发生组织破溃或血管破裂可有出血。⑥转移症状：当肿瘤转移至淋巴结，可有区域淋巴结肿大。若发生其他脏器转移可有相应表现。
2全身表现良性肿瘤及恶性肿瘤的早期多无明显的全身症状。恶性肿瘤中、晚期病人常出现非特异性的全身症状，如贫血、低热、乏力、消瘦等，发展至全身衰竭时可表现为恶病质。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继而引起全身性改变，如肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压，颅内肿瘤引起颅内压增高和神经系统定位症状等。
3辅助检查
（1）实验室检查①常规检查：胃癌病人可伴贫血及粪便隐血检查阳性；大肠肿瘤病人可有粘液血便或粪便隐血检查阳性；泌尿系统肿瘤病人可见血尿。恶性肿瘤病人常有血沉加快。②肿瘤标志物检测：用生化方法测定人体内由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物，可间接了解肿瘤的情况。如结肠癌、胃癌、乳癌病人的癌胚抗原(CEA)可增高；肝癌及恶性畸胎瘤者的甲胎蛋白(AFP)可增高；前列腺癌病人的前列腺特异性抗原（PSA）可增高；滋养层肿瘤病人的绒毛膜促性腺激素可增高。③基因诊断。
（2）影像学检查：X线、超声波、各种造影、放射性核素显像、X线计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI) 等可以显示肿块的影像，从而明确有无肿块及其所在部位、形态、大小和性质。
（3）内镜检查：内镜检查可直接观察中空性器官、胸、腹腔及纵膈部位的病变，并取活体组织做病理学检查。常用的有食管镜、胃镜、结肠镜、直肠镜、支气管镜、腹腔镜、膀胱镜等。
（4）病理学检查：为确定肿瘤性质最可靠的检查，包括细胞学与组织学两种方法。
（五）肿瘤分期 ★★★ ②
肿瘤的临床分期有助于制定合理的治疗方案、正确评价治疗效果、判断预后。目前临床较常用的为国际抗癌联盟(UICC)提出的TNM分期法，其中T代表原发肿瘤、N代表区域淋巴结、M代表远处转移。
（六）治疗要点 ★★★ ②
良性肿瘤以手术切除为主。临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。恶性肿瘤多采取局部与整体相结合的综合治疗方法。恶性肿瘤Ⅰ期者以手术治疗为主；Ⅱ期以局部治疗为主，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
1手术治疗手术切除恶性肿瘤是最有效的治疗方法。
2化学药物治疗化疗是一种全身性的治疗，在预防及消除肿瘤远处转移等方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期肿瘤。根据药物的作用原理分为细胞毒素类（如烷化剂类的氮芥、环磷酰胺、白消安等）、抗代谢类（如氟尿嘧啶、甲氨喋呤、阿糖胞苷等）、抗生素类（如放线菌素D、丝裂霉素、阿毒素等）、生物碱类（如长春新碱、喜树碱、高三尖杉酯碱等）、激素类（如他莫昔芬、乙烯雌酚、黄体酮、睾丸酮、甲状腺素、地塞米松等）及其它（如羟基脲、顺铂）等6类。化疗药物除对肿瘤细胞起杀灭或抑制作用外，对正常细胞，尤其对增殖期的正常细胞也有一定影响，所以用药后可出现各种不良反应，常见的全身反应有骨髓抑制、消化道反应、毛发脱落、血尿及免疫功能降低等。部分化疗药物还可引起肝脏、肾脏及心脏等毒性反应。化疗禁忌证：年老、体弱、营养状况差、恶病质；外周血白细胞计数＜3×109/L，血小板计数＜80×109/L或有出血倾向者；伴有严重心、肺、肝、肾疾患；骨髓移植病人；贫血及血浆清蛋白低下。
3放射治疗放疗包括体外放射和体内放射2种形式，为肿瘤的局部治疗。放疗的副作用最常见的是骨髓抑制、皮肤黏膜损害及胃肠道反应、疲劳，还有脱发等其他副作用。放疗禁忌证：一般情况差，伴严重贫血、恶病质；血白细胞计数＜3×109/L，血小板计数＜80×109/L，血红蛋白＜90g/L；出现严重并发症；伴有心、肺、肝、肾的严重功能不全；已有严重放射损伤部位的肿瘤复发者。
4生物治疗包括免疫治疗和基因治疗。免疫疗法包括非特异性免疫治疗（如接种卡介苗、麻疹疫苗、注射干扰素、白介素2）及特异性免疫治疗（接种自体或异体瘤苗、肿瘤免疫核糖核酸）。基因治疗是通过改变基因的结构及功能等方法来治疗人体的失调和疾病。
5其他治疗内分泌治疗也叫激素治疗，用于某些发生发展与激素密切相关的肿瘤，如卵巢癌可用黄体酮类药物、乳腺癌可用他莫昔芬(三苯氧胺)治疗。中医药治疗应用扶正祛邪、通经活络、化瘀淤散结的原理配合手术、放疗、化疗，减轻毒副作用，促进病人康复。
（七）预防 ★★★ ③
肿瘤的预防分为一级预防，即病因预防，消除或减少可能的致癌因素，降低癌肿的发生率，如环境治理、加强劳动保护等；二级预防，即早发现，早诊断，早治疗，降低死亡率，如对高发区及高危人群定期普查，从中发现癌前病变，并及时给予治疗等；三级预防，即康复预防，提高生存质量，减少痛苦及延长寿命，如肿瘤并发症的防治、人工再造器官的训练、癌痛的管理等。
二、常见的体表肿瘤
（一）皮肤乳头状瘤 ★ ③
皮肤乳头状瘤系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌，如阴茎乳头状瘤极易癌变为乳头状鳞状细胞癌。乳头状瘤非真性肿瘤，多由病毒引起，有时可自行脱落，必要时可采用激光治疗；老年性色素疣一般不作处理，若恶变时应手术切除治疗。
（二）黑痣与黑色素瘤 ★ ③
黑痣为色素斑块。皮内痣：位于表皮下，真皮层，常高出皮面，表面光滑，可存有汗毛，少见恶变；交界痣：位于基底细胞层，向表皮下延伸，局部扁平，色素较深，痣细胞受激惹后易恶变；混合痣：皮内痣与交界痣同时存在。当黑痣色素加深、变大或有瘙痒、疼痛时，有恶变可能，应及时做完整切除，并送病理检查。如有破溃及出血，更应提高警惕。切忌做不完整的切除或化学烧灼，以免刺激引起恶变。
黑色素瘤为高度恶性肿瘤，发展迅速，在妊娠期发展更快。若受外伤刺激可迅即出现卫星结节及转移，故应做广泛切除治疗。
（三）脂肪瘤 ★ ③
指正常脂肪样组织的瘤状物，脂肪瘤呈分叶状，境界清楚，质软，可有假囊性感，活动度较小，一般无疼痛，生长缓慢，但可达巨大体积。深部者可恶变，应及时切除。
（四）纤维瘤 ★ ③
纤维瘤为位于皮肤及皮下的纤维组织肿瘤，是最常见的良性肿瘤之一。瘤体不大，呈单个结节状、质硬、边界清楚、表面光滑、活动度大，生长缓慢，较大者有恶变可能。手术切除效果较好。
（五）血管瘤 ★ ③
血管瘤并非真正的肿瘤，而是属于周围血管发育异常。按其结构可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤和蔓状血管瘤3类。
1毛细血管瘤由浅表毛细血管扩张、迂回构成。多见于婴儿，出生时可见皮肤有红点或小红斑，逐渐增大、红色加深并可隆起。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。早期瘤体较小时施行手术切除或以液氮冷冻治疗，效果均良好。
2海绵状血管瘤一般由小静脉和脂肪组织构成。多数生长在皮下组织内，也可在肌肉，少数可在骨或内脏等部位。皮下海绵状血管瘤可使局部轻微隆起，色暗红或蓝紫，质地柔软，大小不一，境界不太清楚，可有压缩 性、钙化结节及触痛。手术前需充分估计病变范围，手术中要注意控制出血和尽量彻底切除血管瘤组织。
3蔓状血管瘤由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。除了发生在皮下和肌肉，还常侵入骨组织，范围较大。累及处可见扩张迂曲的血管，扪之有明显的搏动震颤感，听诊可闻及血管杂音。治疗应及早手术切除。术前行X线血管造影检查，详细了解血管瘤范围，并做好术前充分准备。
三、护理
（一）肿瘤病人的心理特点 ★★★★ ③
1震惊否认期明确诊断后，病人震惊，继之极力否认，希望诊断有误，甚至辗转多家医院就诊、咨询，企图否定诊断。这是病人面对疾病应激所产生的保护性心理反应，病人存在着逃避现实的侥幸心理。
2愤怒期当病人不得不承认自己患癌后，表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪。部分病人为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医务人员，甚至出现冲动性行为。
3磋商期病人开始步入“讨价还价”阶段，常心存幻想，祈求生命的延长。此期病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。
4抑郁期随着病情的发展，若治疗效果不理想、病情恶化、肿瘤复发、疼痛难忍，病人表现出抑郁和孤独，沉默寡言，不遵医嘱。若死亡的威胁渐渐逼近，病人失去信心，产生绝望的心理，甚至试图轻生。
5接受期有些病人经过激烈的内心挣扎，正确认识到生命终点的到来，心境变得平和，不再自暴自弃，表现得异常平静，有条理地安排后事，默默地准备着离开人间。
（二）手术治疗病人的护理 ★★★★ ③
1手术前护理在手术前除作好相应的围手术期护理外，对肿瘤病人应加强心理护理；加强营养支持，纠正生理紊乱，提高手术的耐受性；手术前进行护理操作时应注意动作轻柔，避免挤压肿瘤造成肿瘤扩散转移。
2手术中护理严格遵守无瘤原则：提供电刀切割和电凝止血；肿瘤创面用纱布垫封闭；手术创面用无盐水冲洗后，化疗药物浸泡；切除肿瘤前应先结扎血管；被肿瘤组织污染的器械、游离肿瘤组织或标本应与其他器械隔离存放等。
3手术后护理常规监测生命体征、加强引流管和切口护理；密切观察病情；保持病室环境清洁；鼓励病人翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰；加强皮肤和口腔护理；指导病人进行功能锻炼，促进机体功能恢复，并介绍功能重建的可能及所需条件，训练病人的自理能力，提高自信心。
（三）放射治疗病人的护理 ★★★★ ③
1由于大量能量消耗，病人会感到虚弱、疲劳。因此，放疗前后病人应静卧30分钟，避免干扰，保证充足的休息与睡眠。放疗期间应鼓励多饮水，促进毒素排泄。增进营养，适当减少活动、多休息，逐渐增加日常活动量。
2放疗可引起局部皮肤、黏膜损伤，要做好照射野皮肤的护理。保持皮肤清洁干燥，尤其注意腋下、腹股沟、会阴部等皮肤皱褶部；穿棉质、柔软、宽松内衣并勤更换，避免摩擦；照射野禁用有刺激性的药物及洗涤用品；避免冷热刺激及使胶布粘贴；严禁撕揭皮屑；外出时防止日光直射；加强局部黏膜清洁等。
3加强观察照射器官的功能状态，若发现严重副反应时，如膀胱照射后血尿、胸部照射后放射性肺纤维变等，应暂停放疗。
4放疗期间病人免疫力下降，注意减少继发感染的发生率。严格遵守无菌技术；保持病室空气新鲜，每日通风2次；监测体温及白细胞计数。若白细胞计数过低，应保护性隔离、限制人员探视、每日2次紫外线空气消毒，并用升白细胞药物治疗。
（四）化学治疗病人的护理 ★★★★ ③
1治疗时选择合适的给药途径和方法。若为静脉给药，应根据药性选用适当的溶媒稀释至规定浓度；合理选择静脉并安排给药顺序，掌握正确的给药方法，以保护血管；妥善固定针头以防滑脱、药液外漏。一旦发现药液不慎溢出，应立即停止用药，回抽溢出的药液，局部皮下注入解毒药物后再拔针，局部冷敷24h，同时报告医生并记录。
2每周监测血象1～2次，注意有无皮肤瘀淤斑、齿龈出血及感染等。红细胞降低时给予必要的支持治疗，遵医嘱应用升血细胞类药。血小板降低时需注意安全、避免受伤。白细胞降低时要加强病室空气消毒，减少探视，预防医源性感染；对大剂量强化化疗者实施严密的保护性隔离或置于层流室。当血白细胞计数低于3×109/L，血小板计数低于80×109/L时，应暂停化疗，并进行相应的处理。
3在化疗前放松身心，遵医嘱选用止吐剂；化疗时用冰帽局部降温，可预防脱发；同时保持病室整洁，做好生活护理，减少不良刺激；皮肤干燥、瘙痒，可用炉甘石洗剂止痒；保持口腔清洁，出现口腔溃疡可用相应漱口水含漱；腹泻时应注意观察粪便情况，保持水电解质平衡，同时加强肛周清洁护理。 |
|
