【考点精释】
一、概述
（一）概念 ★ ①
移植是指将某一个个体的细胞、组织、器官等移植物用手术或其他方法导入到自体或另一个体（异体）的某一部位,以替代原已丧失功能。
（二）分类 ★ ①
1按供、受体是否为同一个体可分为自体移植和异体移植。异体移植按供、受体种系和基因关系分为3类：同质移植术，供体与受体非同一个体，但二者遗传基因型完全相同，受体接受供体移植物后不发生排斥反应；同种异体移植术，供、受体属同一种系但遗传基因不相同的个体间的移植，移植后会发生排斥反应，同种异体移植为临床最常见的移植类型；异种移植术，即不同种属如人与狒狒之间的移植，术后如不采用抑制免疫反应的措施，受体对异种移植物将发生强烈的异体排斥反应。
2按植入部位的不同可分为原位移植和异位移植。
3根据移植的方法可分为：游离移植，如游离皮片移植；带蒂移植，如带蒂皮瓣、带蒂肌瓣等；吻合移植，如断肢再植、肾移植、肝移植等；输注移植，如输血、骨髓移植、干细胞移植、胰岛移植等。
4根据导入的移植物不同可分为细胞移植、组织移植、器官移植以及多器官联合移植等。
5根据供者是否存活分尸体供体移植及活体供体移植。尸体又分为有心跳的脑死亡尸体和无心跳的尸体。活体供者在一定程度上可以缓解供者器官短缺的矛盾，获取的器官缺血时间短，有血缘关系的亲属供者还具有一定的免疫学优势。
二、器官移植术前准备
（一）供者的选择 ★★★ ②
1免疫学方面的选择①血型：ABO血型必须相同，不同血型的移植会引起超急性排斥反应。②淋巴细胞毒交叉配合试验：指受者的血清和供者淋巴细胞之间的配合试验,是临床移植前必须检查的项目。如肾移植淋巴细胞毒交叉配合试验，必须<10%或为阴性才能施行。③人类白细胞抗原（HLA）的血清学测定（HLA配型）：HLA配型与亲属肾移植、骨髓移植的存活率有较密切关系。一般是直接测定供者与受者HLAA、HLAB与HLADR位点的相容程度。④混合淋巴细胞培养：将供、受体的淋巴细胞共同培养并观察其转化率，是目前组织配型试验中较可靠的一种方法。当淋巴细胞转化率超过20%～30%时，说明供、受体的HLA抗原不相配的程度高，不可移植；如转化率低于10%，可以移植。由于该方法需要5～6日才能获得结果，故仅用于活体肾移植。
2其他方面的选择供体年龄较轻的器官当属最好，但随着移植经验的不断积累，供体年龄的界限也不断放宽，只要供体无心血管、肾和肝等疾病，并要求无全身性感染和局部化脓性疾病，供肺、胰腺者不超过55岁，供心脏、肾、肝者分别不超过60岁、65岁、70岁。下列情况禁忌作为器官移植的供体：已知有全身性感染伴血培养阳性或尚未彻底治愈，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染，或恶性肿瘤。
（二）移植器官的保存 ★★★ ③
器官移植要求移植有活力的器官。在常温下，器官缺血时间很短就趋向死亡，超过30分钟（肾超过60～90分钟）器官即可发生不可逆的损害。为保证供体器官的功能和移植后的存活率，缩短热缺血和冷缺血时间、低温保存、避免细胞肿胀和生化损伤极为重要。目前供移植用的脏器保存，都是采用“低温”的原则。
（三）受者的准备 ★★★ ③
除严格按照手术指征外，年龄一般在60岁以下，除需移植器官有病外，其他各器官功能良好，无胃、十二指肠溃疡和全身性疾病，也无恶性肿瘤，一般情况应能承受大手术。首先要做好心理准备；手术前检查基本与外科大手术相同，还要作咽拭培养、钡餐检查、神经系统功能检查、血型测定、HLA配型和淋巴细胞毒交叉配合试验；注意病人有无感染病灶，应早期预防和治疗咽喉部及尿道等处的潜伏病灶；鼓励病人进低蛋白、高糖类、高维生素饮食，以增强抵抗力做好手术前常规准备；根据植入的器官和受者的需要应用免疫抑制剂；手术前1～2日将病人移至单人房间，或隔离房间，避免交叉感染。
（四）病室的准备 ★★★ ③
做好隔离房间的消毒；备齐所需免疫抑制剂、抗排斥反应药物、抗生素、肝素、止血药、降压药、清蛋白、速尿、抢救药品及监护仪器；按消毒隔离原则，准备衣、帽、鞋等。
（五）排斥反应 ★★★ ③
1分类①超急性排斥反应（HAR）：受者由于妊娠、输血或曾接受过器官移植而致敏，或ABO血型不符，移植物再灌注后数分钟或数小时以内迅速被破环。超急性排斥反应无法治疗，只能切除移植物，进行再次移植。只要供者与受者血型相同，并禁忌抗淋巴细胞抗体强阳性、交叉配合阳性者身体上作器官移植，就可有效地预防。②急性排斥反应（AR）：是临床器官移植排斥反应中最常见的类型，细胞免疫反应起主要作用。若不应用免疫抑制剂，同种异体移植物均会发生急性排斥反应。多发生在移植术后4～14天内，也可出现在术后1个月内或数月后, 绝大多数发生在术后6个月之内。急性排斥反应一旦诊断明确，应尽早治疗。急性排斥反应发生时应用大剂量皮质激素冲击治疗或者调整原用的免疫抑制药物及方案，大多数可逆转。③慢性排斥反应（CR）：表现为移植术后数月或数年逐渐出现的同种移植物功能减退直至衰竭。其确切机制尚不清楚，慢性排斥反应用现有的免疫抑制剂治疗一般无效，往往需要再移植。④移植物抗宿主反应（GVHR）：移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，可导致移植失败。
2排斥反应的防治为预防排斥反应的发生，一般可通过供受体ABO血型交叉配型、淋巴细胞毒交叉配型试验和HLA配型等方法选取与受体相适应的供体，以尽量减少移植术后排斥反应发生的可能性。当发生AR时，最为关键的是要做出迅速、正确的诊断和及时选用最适当的药物进行治疗。①基础治疗：从开通移植物血流后即开始使用较大剂量的免疫抑制剂，随后逐渐调整到适当的血液药物浓度以预防AR的发生。②挽救治疗：指在发生AR时加大免疫抑制剂用量或调整免疫抑制方案，以逆转排斥反应。
三、皮肤移植病人的护理
（一）分类 ★★★ ①
植皮术的种类很多，按皮片的来源可分为自体皮移植、同种异体皮移植、异种异体皮移植及人造皮移植。按移植的方法可分为游离植皮、带蒂植皮、吻合植皮。游离植皮根据所取皮片厚度不同可分为4种。
1刃厚皮片为表皮及少量真皮乳头层，成活率高，用于消灭肉芽创面较好。但因过薄，愈合后不耐磨，易受皮下纤维组织收缩影响而变形，也因有色素沉着，不宜植入面部、手掌、足底等处。
2中厚皮片含表皮及部分真皮层，用途最广，存活率高，愈合后功能也好，不宜收缩，色素变化不大。
3全厚皮片包括全层皮肤，但不含皮下组织，须在新鲜创面上移植，愈合后功能好。由于供皮区切除皮片后必须缝合，故取皮面积有限，应用受到限制。
4点状植皮用针挑起皮肤后削取，故皮片边缘薄而中央厚（含真皮），皮片面积小，很易存活，用于肉芽创面移植容易成功。但因皮片小，愈合后成鳞片状，外观不佳是其缺点。
（二）护理措施 ★★★ ③
1手术前准备供皮区要按手术前常规进行备皮，小儿可不必剃毛。受皮区如为肉芽创面，手术前数天应勤换药，以抗生素溶液湿敷，使分泌液减少。创面不可有化脓性链球菌存在。
2植皮方法及手术配合①取皮：供皮区以70%乙醇消毒，不可用碘酊。麻醉后，以切皮刀切取不同厚度皮片。取下的皮片浸泡在冷的生理盐水中保存，切勿置热盐水中。如切取全厚层皮片，必须将皮片的皮下脂肪去除干净，并缝合供皮区伤口。②植皮：在新鲜创面上常用中厚大张游离皮片覆盖，四周边缘以丝线缝合固定，皮片上加敷料行“打包”加压包扎，使皮片紧贴创面，18～24h后，即有毛细血管生入皮片，3～4日后血循环建立，开始存活。在肉芽创面上植皮，或皮片来源较少时，可将皮片剪裁成小方块，如邮票状种植在创面上，以凡士林纱布一层紧敷其上，外面再加多层吸水性强的纱布，以绷带包扎。
3手术后护理植皮的肢体要制动，以免皮片移动影响存活，并抬高患肢；创口疼痛时给予止痛；保持包扎敷料的清洁和干燥；按时观察创面，发现皮片下积有脓血，应立即用尖头剪刀剪开小口引流，但切勿挤压，如皮片已坏死，应及时剪去坏死部分；供皮区如无感染征象，可在手术后14天更换敷料，创面一般都能愈合；预防感染的发生，尤其是二重感染。 |
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