【考点精释】
围手术期护理包括手术前、手术室及手术后三个阶段的护理。围手术期护理的目的是增强病人对手术的耐受力，防止手术后并发症的发生，尽快地恢复生理功能，促进早日康复。
根据手术期限可将手术分为择期手术、限期手术和急症手术等3类。择期手术指实行手术的迟早，不影响手术效果， 可在充分的术前准备后进行手术；限期手术指应在尽可能短的时间内提高病人的全身和局部状态，避免因准备时间太长而影响手术效果；急症手术是为了挽救病人的生命，在最短的时间内完善必要的手术前准备，争分夺秒地进行紧急手术，挽救病人的生命。
一、手术前病人的护理
（一）护理评估 ★★★★ ③
1一般情况了解病人的年龄、性别、受教育程度、职业、民族等；有无药物过敏史及手术史；有无家族遗传及传染病史等。女性病人尚需了解月经史、生育史等。了解病人机体生命活动的最基础情况。如入院时的体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等。
2身体状况可参见第五单元表51。
3心理状态外科病人常有明显心理及情绪状态的改变。一般都有不同程度的焦虑、悲哀或恐惧等。
4辅助检查一般外科手术前要求常规做血、尿、粪常规检查，血清电解质测定，出、凝血时间测定，肝、肾功能检验，心电图，胸部X线检查等。必要时还需全面心、肺功能测试，B型超声、CT、MRI等也常被采用。
（二）护理措施 ★★★★ ③
1减轻焦虑或恐惧，保持安静舒适的病房环境。
2提高手术耐受力根据疾病情况，指导病人膳食，保证营养需要，凡禁饮食或进食困难者，注意合理的管饲饮食或静脉补充。纠正水、电解质及酸碱紊乱。积极纠正休克。贫血者适量输血。血清白蛋白在30～35g/L给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；血清白蛋白低于30g/L应静脉输入人清蛋白、血浆。一般手术病人术前血红细胞计数、血红蛋白定量，血浆总蛋白和清蛋白测定值应达到或接近正常水平。
3保证重要脏器功能特别是对患有心、肺、肝、肾疾病者，甚至合并有脏器功能不全者，要配合医疗工作采取相应的护理措施。
4手术前常规准备
（1）呼吸道准备是为了控制呼吸道炎症，预防围手术期肺部感染等并发症。吸烟病人要求术前禁烟2周；指导病人学会深呼吸，有效咳嗽、咳痰，胸部手术的病人，要求掌握腹式呼吸方法；有肺部感染的病人，使用抗生素，指导体位引流，待控制感染后再考虑安排手术；痰液黏稠者应用抗生素及糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入。
（2）胃肠道准备择期手术病人于术前12h开始禁食，手术前4～6h禁饮，以保证胃的排空，防止在麻醉或手术过程中因呕吐误吸而导致窒息或吸入性肺炎。腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前1日晚用肥皂水灌肠，以防术中污染及减轻手术后腹胀。
（3）手术区皮肤准备皮肤准备的目的是防止手术后切口感染。小手术其备皮范围不可少于手术切口周围15～20cm；绷紧皮肤切勿剃破皮肤；备皮区域的皮肤若有炎症或不慎被剃破应经治愈后再考虑手术；操作过程要注意保暖，避免受凉感冒；小儿皮肤备皮，一般不剃毛，只作清洁处理。
（4）其他有关护理措施常规进行青霉素、普鲁卡因药物过敏试验；大手术常有较多失血，手术前测定血型并作交叉配血试验，配足手术中用血。
5手术日晨护理测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有体温升高、女病人月经来潮等情况，均应报告医生，以决定是否延期手术；检查手术野皮肤准备是否符合要求，遵医嘱进行手术日晨灌肠或安置胃管；遵医嘱于手术前半小时给予术前用药；取下义齿，发夹、眼镜、手表和首饰等，给予妥善保存；进手术室前嘱病人排空膀胱，下腹部手术、盆腔内手术及手术在4h以上者均应留置导尿管，并妥善固定；将手术需要的病历，X线、CT、MRI等摄片，术中特殊用药等，随病人一起带入手术室；务必按床号、姓名、性别、年龄等将病人向手术室工作人员交代清楚。随后按麻醉与手术要求，准备好手术后床单位及监护、抢救等设备。
6急症手术病人手术前护理首先抢救危及生命的情况,如心搏骤停、窒息、气胸等。对休克病人，应立即建立静脉通道，以便迅速补充血容量，并监测病人生命体征；存在开放性伤口的病人，应及时止血、包扎。急症病人按常规作皮肤准备，交叉配血试验，做药物过敏试验、出凝血时间及麻醉前准备。一般急诊手术病人入院后立即禁饮食，禁服泻药，禁灌肠，未明确诊断前禁用止痛剂。危重病人不宜作复杂的特殊检查。
7健康教育。
二、手术后病人的护理
（一）护理评估 ★★★★ ③
1了解病人已实施的手术名称、手术中输液和用药情况、麻醉与手术过程是否顺利、生命体征是否平稳等，目前安置引流管情况等。
2身体状况①手术后注意病人生命体征是否正常，同时注意神志情况，评估手术对机体生命活动的影响程度。②术后病人大多处于应激状态，机体代谢活动增强，注意病人营养的摄入量是否能满足机体的需要。也要注意水与电解质的平衡。③注意伤口有无渗血渗液、感染等，评估伤口愈合质量。观察引流是否通畅，引流液的量、颜色和性质。④有无腹泻或便秘，排尿是否正常；皮肤的完整性是否受损，有无皮肤受压等现象；判断病人的自理能力，以便在手术后不同时期拟定合适的护理计划。
3了解病人手术后的心理变化，对手术效果的接受程度，以及病人及家属是否掌握手术后有关的康复知识。
（二）护理措施 ★★★★ ③
1手术后常规护理措施病人送回病室后，要轻柔而平稳地搬移至病床上，注意避免引流管脱出，然后接上各种引流管。做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉作用未消失前，不要贴身放热水袋取暖，以免烫伤。病室应保持安静，少扰动病人。
（1）对施行较大手术、全麻病人及危重病人，应每15～30分钟监测1次呼吸、脉搏、血压以及瞳孔、神志等，并做好记录，待病情稳定后可改为每2～4h监测1次或遵医嘱执行。
（2）根据不同麻醉方法安置合适体位：全麻未清醒病人取去枕平卧位，头偏向一侧或侧卧；蛛网膜下隙麻醉病人应去枕平卧6～8h；硬膜外麻醉病人手术后应平卧4～6h，但不必去枕。
麻醉反应消失后，可根据手术部位及治疗要求调整体位：颈、胸部手术病人取高半坐卧位，便于呼吸及有效引流。腹部手术病人取低半坐卧位或斜坡卧位，有利于改善呼吸和循环；有利于腹腔炎性渗出物积聚于盆腔，防止发生膈下感染；有利于减轻腹壁切口张力，减轻疼痛，促进切口愈合。颅脑手术病人将头端抬高15°～30°，呈头高脚低斜坡卧位，有利于静脉回流，减轻脑水肿。脊柱手术病人可取俯卧位或仰卧位，四肢手术病人可根据治疗要求而定。
（3）各类引流管护理要点：妥善固定；保持引流通畅；观察并记录引流液的量、性状和颜色；每天更换引流接管及引流瓶1次，应注意无菌操作；掌握各类引流管的拔管指征、时间及方法。
（4）保持手术区敷料的清洁干燥。注意观察伤口有无渗血、渗液、敷料脱落以及伤口有无感染等情况。
（5）手术后病人，原则上都应鼓励早期床上活动，或下床活动。早期活动具有增加肺通气量，使呼吸道分泌物易于咳出，减少肺部并发症的发生；改善全身血液循环，促进切口的愈合，还能预防下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成；有助于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，减少腹胀和尿潴留发生等作用。休克、心力衰竭、严重感染、出血等重症病人和极度虚弱的病人，以及施行某种有特殊固定、有制动要求的手术病人，不应过早离床活动。
（6）非腹部手术后，局部麻醉和无任何不适者，术后即可按需进食；蛛网膜下隙麻醉和硬脊膜外腔麻醉者术后6h可根据需要适当进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐反应，方可进食。腹部手术尤其是胃肠手术后，一般需禁食2～3日，待肠蠕动恢复、肛门排气后可改流质，逐步恢复到普通饮食。食道手术后禁食时间应适当延长。禁食期间，须静脉补充水、电解质及营养。
2针对病人不同的心理状态，提供个体化的心理支持，给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。
3手术后常见不适的护理
（1）发热发热是术后最常见的症状。手术后病人体温常升高至38℃左右，是机体对创伤的反应，2～3日可恢复正常，即“吸收热”。术后3～6日的发热，要考虑感染的可能，常见的有切口和肺部的感染、静脉内留置的输液管导致的静脉炎、留置导尿管并发的尿路感染等。手术后发热＜385℃，病人无特殊不适，可不作处理，但应密切观察。超过39℃，一般应采取物理降温，也可采用药物降温。对于感染所引起的高热，应采取相应的措施。
（2）切口疼痛切口疼痛于麻醉作用消失后出现，24h内最强烈，一般2～3日后逐渐减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿、炎症或脓肿形成所引起，应仔细检查。小手术后的切口疼痛，口服解热镇痛药；大手术后24h内的切口疼痛，常需肌内注射阿片类镇痛药，必要时隔4～6h重复使用；也可根据手术情况选用病人自控镇痛（PCA）等方法。
（3）恶心、呕吐麻醉反应是术后早期引起恶心、呕吐的最常见原因，多在麻醉药物作用消失后自行停止，可不作特殊处理。对电解质紊乱、颅内压增高、糖尿病酸中毒、尿毒症、肠梗阻等原因造成的呕吐，应查明原因，并进行相应处理。
（4）腹胀腹胀常由于术后胃肠蠕动功能受抑制，肠腔积气过多所致。严重的腹胀可使膈肌抬高、下腔静脉受压，影响呼吸和循环功能。此外，由于局部张力增高，影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合，并加剧疼痛。肛门排气后，腹胀如自行消退，可不作特殊处理；如腹胀严重时可给病人放置胃管作胃肠减压，或放置肛管排气；非胃肠道手术还可用新斯的明肌内注射或穴位注射。在无禁忌的情况下，应鼓励病人早期活动，促使胃肠功能的恢复。
（5）尿潴留尿潴留多发生在腹部和肛门会阴手术后。常见原因为全身麻醉或椎管内麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱括约肌痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。对尿潴留的病人，可通过改变体位或协助病人坐起、站立排尿，在下腹部按摩、热敷，诱导排尿，镇痛，或注射氨甲酰胆碱，促进病人自行排尿。以上措施无效，则应在严格无菌操作下进行导尿。若尿量多于500ml者，应留置导尿管1～2天。
（6）呃逆呃逆通常于术后8～12h内发生，多由膈神经受刺激所引起，一般为暂时性。持续呃逆应首先考虑胃潴留、胃扩张，其次是膈下感染。对于胃潴留或胃扩张病人应插胃管进行胃肠减压。如未能发现明显原因，而一般措施无效时，可肌注哌甲酯，必要时封闭膈神经解除病人痛苦。
4术后并发症预防和护理
（1）术后出血引起术后出血的原因有术中止血不彻底，术后结扎线脱落；术中痉挛的小动脉断端于术后舒张；创面渗血未能完全控制及凝血功能障碍等。术后出血可发生在手术切口、中空性器官及体腔内，常于术后24～48h发生。切口出血可见敷料被血液湿透，甚至有血液持续流出。手术后体腔内出血，位置隐蔽，后果严重。有引流管者，可见血性引流液流出；但对体腔内未放置引流管者，则为内出血表现，可作体腔穿刺检查等协助诊断。伤口出血可试行加压包扎；出血量少、表现轻微可用止血药物治疗；活动性出血，均需再次手术止血；体腔内出血病人一旦确诊，多需在补充血容量的同时，行手术止血。
（2）切口感染切口感染的原因有手术无菌操作不严格；术中止血不彻底，缝合技术不正确，局部有血肿、死腔、异物残留及全身营养状况差等因素。常发生于术后3～5日。预防包括严格遵守无菌原则；加强营养，增加病人抗感染的能力；严格止血，避免切口渗血和血肿；细致操作，避免不必要的损伤等。切口在炎症早期，应采取使用有效的抗生素和局部理疗，使其不发展为脓肿；脓肿形成后应行拆除缝线引流、换药处理。
（3）肺不张与肺部感染引起肺不张与肺部感染的主要原因有呼吸活动受限，肺通气不足，或因不能有效地咳出呼吸道分泌物，使其阻塞支气管，造成肺不张和感染等，多见于胸腹部大手术后，特别是老年人、有吸烟嗜好以及患有急、慢性呼吸道疾病的病人。预防措施包括进行有效的术前呼吸道准备及健康指导；术前至少戒烟2周，有上呼吸道感染的病人尽可能在感染消退后手术；注意体位引流，防止呕吐物吸入；术后鼓励病人早期活动，帮助翻身、拍背，指导病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰；无力咳嗽或不敢咳嗽的病人可通过气管内吸痰刺激咳嗽；痰液黏稠者，可经雾化吸入，使痰液变稀，易于咳出；术后胸带勿绑扎过紧，以免限制呼吸；不用或少用能够抑制呼吸的镇静药或止痛药。处理：指导病人进行有效的咳嗽、咳痰，促进肺膨胀；根据痰液做细菌培养，选择有效抗生素治疗；痰液过多或一般排痰无效时，可用支气管镜吸痰，必要时行气管切开。
（4）尿路感染引起尿路感染的主要原因是尿潴留。防止和尽早处理尿潴留是预防尿路感染最有效措施。对尿路感染的处理包括应用有效抗生素治疗；多饮水；尿潴留超过500ml时，应放置导尿管持续引流，使膀胱处于排空状态。
（5）切口裂开引起切口裂开的原因有营养不良、切口缝合技术欠缺、术后腹内压增高等。多见于腹部和肢体邻近关节部位的手术切口。常发生于术后1周左右。预防：手术前和手术后加强营养，改善病人体质；采用正确的缝合方法，缝合张力大的切口时加用减张缝线；应在良好麻醉、腹肌松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成组织撕裂；选用腹带保护切口，必要时延长术后拆线时间；及时处理引起腹内压增高的因素。处理：腹部切口全层裂开时，立即让病人平卧屈膝以降低腹压，安慰病人解除紧张情绪，用无菌换药碗扣上，再以腹带包扎，送手术室处理，术后放置胃肠减压管降低腹压。
(6)深静脉血栓形成常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者，静脉输注刺激性强的药液及脱水、血液浓缩者也易发生。深静脉血栓形成以下肢深静脉多见。预防：术后早期离床活动；高危病人下肢使用弹力绷带或穿弹力袜，下肢抬高，促进血液回流；避免久坐；脱水、血液浓缩的病人予以输液以稀释血液；高凝状态者，可给予抗凝剂。处理：抬高患肢、制动；患肢禁忌输液；局部热敷或理疗，但严禁按摩患肢，以免血栓脱落；溶栓及抗凝治疗；监测病人的出凝血时间和凝血酶原时间等。
5加强健康教育。 |
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