【考点精释】
一、概述
重症监护病房（ICU），又称加强监护病房，是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病人的生理功能进行严密监测和及时有效治疗护理的专门单位。
（一）ICU设置及仪器设备 ★★★ ①
1ICU的设置一般认为，病床在500张以下的综合性医院可设综合性ICU,为各专业服务，其床位数可占医院病床数的3%～6%；500张床位以上的医院应设有专门ICU；而专科医院（心脏外科、脑外科），ICU床位可适当增加至10%～15%。一个ICU以6～8张床为宜，病床之间距离应大于15m，多采用矩形和开放式，必要时用帷幕隔开。
2ICU的基本监测治疗设备包括多功能监测仪、心排血量测定仪、有创动、静脉测压装置、脉搏血氧饱和度仪、呼气末CO2测定仪、血气分析仪、呼吸机、氧治疗用具、心电图机、除颤仪、输液泵、注射泵及各种急救用具等。
（二）ICU的人员结构及要求 ★ ①
1医师ICU专职医师应具有丰富的多专业工作经验，良好的医学基础知识，较扎实的心血管、呼吸科、麻醉科等专科知识，熟练使用各种监护仪器，善于钻研及创新精神的中青年专业人员。还应掌握一些特殊的操作技术，如气管插管、气管切开、胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺脑复苏技术、临时起搏器安装、腹膜透析管安装以及建立各种血管通道等技术。
2护士护士长1～2名，负责护理和护士培训并参与行政管理工作；在正常情况下，责任护士与床位数之比为1∶（1～2），护士总数与床位数之比为（3～4）∶1。一般认为，合格的ICU护士应具备以下条件：从事临床护理工作2年以上或经过ICU培训的执业护士；具有独立工作和处理应急问题的能力；良好的身体素质、较强的责任心、准确的判断力及工作沉着冷静、动作敏捷；善于学习及更新知识；掌握非语言沟通的技巧，对失去语言能力的病人，除能通过望、触、听、嗅觉直接观察病情外，还能从病人的手势、表情、体态、眼神中会意病人的需求；熟练进行气管插管，正确使用呼吸机、电除颤仪、临时心脏起搏器，掌握心肺脑复苏及监测技术，并能识别正常和常见的异常心电图，诊断及处理一般心律失常等。
（三）收治对象 ★★★ ①
ICU主要收治经过严密监测、积极治疗和加强护理后有可能恢复的各类重危病人，主要包括：严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能的病人；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持的病人；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗的病人；严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人；麻醉意外、心脏停搏复苏后需要继续治疗和护理的病人等。
二、重症病人的监测和护理
ICU主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，对收集的临床资料进行综合分析以作出正确诊断；及时发现和预测危重病人的病情变化和发展趋势，以采取积极有效的治疗措施，防止病情进一步发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。
（一）血流动力的监测和护理 ★★★★ ③
1血流动力学监测
（1）平均动脉压（MAP）：是指心动周期的平均血压，正常值70～105mmHg。MAP=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）。
（2）中心静脉压（CVP）：是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标，正常值为6～12cmH2O。
（3）肺动脉楔压（PAWP）：能比较准确地反映整个循环情况，有助于判断左心室功能，反映血容量是否充足，正常值为6～12mmHg。
（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：一般情况下，能较好地反映左心室平均压及左心室舒张末期压。PCWP<10mmHg,表示心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同液体输液补充；若PCWP>18mmHg，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量增加或维持不变。
（5）平均肺动脉压（MPAP）：正常值为147～20kPa。MPAP升高常见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；MPAP降低可见于肺动脉瓣狭窄。
（6）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人在安静、平卧时，SV为60～90ml/beat。SV与心脏前负荷、心肌收缩力及后负荷有关。
（7）心排血量（CO）：指每分钟心脏的射血量，由心脏每搏排出量×心率而得，是监测左心功能的最重要指标，正常值为5～6L/min。
（8）心脏指数（CI）：是指每分钟每平方米体表面积的心排血量，即CO/BSA（体表面积），正常值为28～42L/（min•m2）。
（9）体循环阻力指数（SVRI）：体循环阻力表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的主要指标。
（10）肺循环阻力指数（PVRI）：是监测右心室后负荷的主要指标。
（11）左室做功指数（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收缩功能的反映，正常值为45～60(g•m)/m2。
（12）右心室做功指数（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收缩功能的反映，其意义与LVSWI相似，正常值为5～10(g•m)/m2。
2监测血流动力学静脉置管病人的护理
（1）监测血流动力学的静脉置管术属于有创性操作技术，穿刺前，应详细介绍置管目的、过程及配合方法，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。
（2）各相关操作应严格遵守无菌技术原则，导管穿刺点应定期更换无菌敷料，若敷料被浸湿或污染应立即更换。
（3）妥善固定导管，各连接处紧密固定，防止脱开导致出血或空气进入。防止导管扭曲、折叠、受压。
（4）CVP护理：每日更换输液管道，并准确记录24h出入液量；严密观察，注意有无感染、心律失常、穿刺部位出血或血肿及气栓等并发症的表现；专管专用，不用于输血、静脉取血等用途。
（5）肺动脉漂浮导管测压期间的护理：严防因气体进入而引起气栓，经常检查肢体末梢循环情况，观察有无皮肤颜色、脉搏及毛细血管充盈程度的变化，若有异常应及时通知医生予以处理。测压后应监测和记录生命体征等的变化。
（6）拔管后的护理：局部加压压迫数分钟后敷料覆盖并加压包扎。必要时用沙袋压迫。拔管后24h内，应注意观察局部有无渗血及肢体肿胀等情况。
（二）呼吸功能的监测 ★★★ ③
1潮气量（VT）指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，与年龄、性别、体表面积及机体的代谢情况有关，个体差异较大。
2肺活量（VC）指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量。肺活量的主要临床意义是判断肺和胸廓的膨胀度。
3死腔量/潮气量（VD/VT）是判断肺泡的死腔通气，即换气功能的指标。
4肺内分流量（QS/QT）插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，ARDS病人可高达20%以上。
5常用血气分析指标包括血pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）、缓冲碱（BB）、剩余碱（BE）及阴离子间隙（AG）等。
（三）其他系统脏器功能的监护 ★★★ ③
1中枢神经系统功能监护着重观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。
2肝功能监护对肝功能的监测是重症病人治疗中的一项重要内容，其目的在于评价肝功能，明确是否存在肝脏疾患，对肝功能状态进行动态比较，观察病人病情变化，为治疗及预后的估计提供依据。
3肾功能监护肾功能检查的目的是了解肾损害程度，以便制定治疗方案。 |
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