【考点精释】
一、概述
使呼吸心跳骤停的病人迅速恢复呼吸、循环和脑功能采取的抢救措施称为心肺脑复苏（CPCR），简称复苏。在心跳呼吸完全停止后一段时间内，生命器官的细胞还有代谢活动存在，称为临床死亡期。大脑缺血缺氧超过4～6分钟，可致不可逆的损伤，因此，复苏应在4～6分钟内进行，避免脑细胞死亡。
（一）心跳呼吸骤停的原因及类型 ★ ①
1原因常见原因有心脑血管疾病、意外事故、严重的电解质与酸碱平衡失调、药物中毒或过敏及其他（如心导管检查、血管造影）等，以创伤最为常见。
2心跳呼吸骤停的类型在直视下或ECG上有所区别，在临床上无法鉴别。
（1）心脏停搏：心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，心电图（ECG）呈一平线或偶见心房P波。
（2）心室纤颤：心室心肌呈不规则蠕动而无排血功能，ECG上QRS波群消失，代之为不规则连续的室颤波。在心跳骤停早期最常见。
（3）心电机械分离：心脏有持续的电节律性活动，但无有效的机械功能，心脏无搏出，ECG上有间断出现的宽大畸形、振幅较低的QRS波群，频率多为20～30次/分以下。
（二）心跳呼吸骤停的诊断 ★★★★ ②
最可靠且出现较早的是清醒者突然出现意识丧失伴有大动脉搏动消失，无自主呼吸，心跳呼吸骤停的诊断即可成立，并应立即进行初步急救。其他表现有心音消失、血压测不到、瞳孔散大、发绀等。ECG有助于心跳骤停类型的确定。在实际工作中，不应要求临床表现完全具备才确立诊断，更不可因反复测量血压、听心音、观察瞳孔及等待ECG而贻误抢救时机。
二、心肺复苏
抢救呼吸心跳骤停的关键是争取时间，复苏开始越早，抢救成功率亦越高。心肺脑复苏过程分为基础生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和延续生命支持3个时期。由于心肺脑复苏是一连续和系统的急救技术，以上3期不能截然分开，须密切衔接并不间断地进行。
（一）初期复苏 ★★★★ ③
主要是就地进行徒手抢救，包括开放气道、人工呼吸和人工循环3个主要步骤。
1开放气道（A）保持呼吸道通畅是复苏最重要的先决条件。开放气道的方法有：仰面抬颈法，仰面举颏法及双手抬颌法。对疑有头、颈部外伤者，不应抬颈，以免造成脊髓损伤。若病人口鼻腔内有异物时，应及时予以清除；若条件允许可经气管内插管后清除异物。
2人工呼吸（B）气道通畅后，应立即施行人工呼吸。口对口人工呼吸是呼吸复苏中最简单、及时、有效的方法。抢救者用压前额那只手的拇指和示指捏住病人的鼻孔，另一手将病人口唇张开，深吸气后紧贴住病人口部用力向内吹气，看到病人胸廓抬起方为有效。随后松开鼻孔，侧转头吸入新鲜空气，病人借胸廓和肺的弹性回缩排出肺内CO2。开始时先连续进行3～4次充分吹气，以后依胸外心脏按压与人工呼吸的比例进行。吹气频率成人10～12次／分。
3人工循环（C）通过胸外或胸内人工挤压心脏以达到维持循环功能的方法，多采用胸外心脏按压法。方法是病人仰卧在硬质床面或地上，下肢稍抬高，以利静脉血回流。抢救者靠近病人一侧，将一只手掌的根部置于病人胸骨下1/2处，另一手掌根部重叠在该手背上面，两臂伸直，利用上身重量垂直下压，使胸骨下陷4～5cm，而后迅即放松，使胸骨自行恢复原位，但手掌根部不要抬离胸壁以免移位。如此有节奏地反复进行，频率为100次／分钟。心脏按压正确的标志是能触摸到大动脉搏动。
4注意事项胸外心脏按压必须同时配合人工呼吸，不管是成人还是儿童，二者的比例都为15∶2；心脏按压不可用力过猛引起肋骨骨折；小儿复苏时，可用单手掌根按压胸骨中点，下压2～3cm，新生儿用两拇指按压胸骨中段，下压1～2cm，按压频率为100～120次/分钟；胸外心脏按压无效或胸部严重创伤时，可紧急开胸行胸内心脏直接挤压；复苏操作不可随意中断，并积极准备二期复苏。
5复苏有效的标志大动脉出现搏动；收缩压在60mmHg（80kPa）以上；自主呼吸恢复，发绀减轻或消退；瞳孔缩小，神志恢复等。
（二）二期复苏（药物与器械复苏） ★★★★ ③
主要是在初期复苏的基础上，应用救护设备、急救技术和药物，建立并维持有效的通气和血液循环，实施进一步的生命救治。
1心电图监测应尽早进行心电监护,明确引起呼吸心跳骤停的原因和心律失常的类型，以便及时采取相应的救治和护理措施。
2维持呼吸功能①继续保持呼吸道通畅：采用口咽和鼻咽通气管可解除舌根后坠。有条件时，应尽早行气管内插管，必要时可施行气管切开术。②机械人工呼吸：常用方式有简易气囊呼吸器、麻醉机及自动人工呼吸机。
3药物治疗目的是促使心脏复跳并增强心肌收缩力，防治心律失常，维持水、电解质平衡，纠正急性酸中毒和防治脑水肿。
（1）用药途径静脉输注药物是复苏药物的首选给药途径。对气管内插管病人也可采用气管内给药。心内注射给药以往曾常规使用，但因易致冠状血管及心肌损伤、注入部位准确性较低，注射时需中断心脏按压等缺点，不宜作为首选途径。
（2）常用复苏药物①心脏复苏药：肾上腺素，心脏复苏的首选药物，其β受体兴奋作用可激发心肌自主收缩，并可使心室颤动由细颤变为粗颤，提高电除颤疗效；阿托品，可解除迷走神经对心脏的抑制，提高窦房结的兴奋性，对心动过缓有较好疗效；利多卡因，抗快速室性心律失常的首选药物；碳酸氢钠，纠正代谢性酸中毒的首选药；氯化钙，可增强心肌收缩能力。②常用呼吸复苏药，如洛贝林、回苏林、咖啡因等，但此类药物在心跳未恢复之前不宜使用，以免加速呼吸中枢衰竭。
4电除颤治疗心室纤颤最有效的方法。室颤早期一般为粗颤，此时除颤易于成功，室颤后4分钟内，CPR 8分钟内除颤可使其预后明显改善，抢救中一旦出现室颤应立即用除颤器电除颤。除颤前常使用肾上腺素或加用NaHCO3或抗心律失常药，同时进行有效的心脏按压，改善心肌缺氧，使细颤转变为粗颤，有利于除颤成功。一次除颤不成功可重复进行。
三、脑复苏及复苏后处理
（一）脑复苏及护理 ★★★★ ③
防治因呼吸心跳停止后引起以脑缺氧和脑水肿为病理改变特点的缺氧性脑损伤的工作称为脑复苏。脑复苏的关键是防治脑水肿。
1低温治疗可降低脑代谢，减少耗氧量，增强脑组织对缺氧的耐受能力，是防治脑水肿，降低颅内压，取得脑复苏成功的重要措施之一。体温每降1℃可使氧耗氧下降5%～6%。降温前，先用氯丙嗪、地西泮等药物；然后戴冰帽重点对脑部降温，再在颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等处放置冰袋，以体温降至35～33℃、肌张力松弛且呼吸血压平稳为准。降温需持续至神志恢复或好转为止。复温时应先逐步撤除冰袋，待体温恢复1～2日后再停用辅助降温药物。
2脱水疗法常用20%甘露醇250ml快速静脉滴入，15～30分钟滴完，或配合使用呋塞米20～40mg静脉注射，视病情每6h可重复使用，持续5～7日。
3维持血压应使血压维持在正常或稍高于正常水平，以保证有效的脑灌流量。但需防止血压过高加重脑水肿，或血压过低而加重脑及其他脏器组织缺血缺氧。
4糖皮质激素可降低毛细血管通透性，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶，对保护脑细胞和防治脑水肿有肯定疗效，宜尽早使用。
5促进脑细胞代谢药物可选用脑活素、氯酯醒、能量合剂等药物。
6镇静解痉脑损害的病人常有肢体抽搐，可增加耗氧量，常用地西泮、苯巴比妥钠或冬眠I号1/4量或1/2量分次肌注或静滴，每6h用药1次。癫痫发作时可应用苯妥英钠静脉注射。
7高压氧治疗将病人置于2～3个大气压的高压氧舱内，可增加脑组织氧分压，减轻脑水肿，有利于脑细胞功能恢复。
（二）复苏后治疗和护理 ★★★★ ③
1治疗原则维持良好的呼吸功能；确保有效循环稳定；防治并发症；纠正酸中毒；治疗原发疾病。
2复苏后护理①支持呼吸功能：病人应常规吸氧，随时清除呼吸道分泌物。气管插管超过48～72h，应考虑作气管切开；若自主呼吸已恢复，但呼吸功能较弱，可应用呼吸兴奋药；若自主呼吸未恢复或微弱，应及时进行机械通气，做好人工呼吸机的有关护理。②加强营养支持：对复苏后病人要保证热量供给，必要时采用胃肠外营养，待胃肠道功能恢复后可鼻饲饮食，宜取头高10°～30°卧位以减轻脑水肿，定时翻身，防止压疮发生等。③防治感染：复苏后的病人均需常规使用抗生素并应加强预防感染的护理。④防止并发症：及时发现有无因心脏按压所致的肋骨骨折、血气胸等并发症，并给予相应处理；维持循环稳定，保证肾脏的灌注压是预防肾衰竭最有效的措施；做好预防压疮的护理。⑤病情观察：复苏后病人的心律是不稳定的，应及时予以心电监护，一旦出现室性早搏、室性心动过速等心律失常时立即通知医生；每15分钟测量呼吸、心率和血压1次至稳定；病人出现呼吸困难、鼻翼煽动、呼吸频率明显增快，应警惕呼吸衰竭的发生；复苏后需留置尿管，观察并记录每小时尿量，监测血尿素氮和肌酐浓度；注意观察病人意识，防止脑功能损伤。 |
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