【考点精释】
一、概述
多器官功能障碍综合征（MODS）是指急性疾病过程中，同时或序贯发生2个或2个以上重要器官或系统的急性功能障碍称之。受累器官以肺最常见，其次是肾、肝、心，中枢神经、胃肠、免疫及凝血系统。
（一）病因 ★★★ ①
MODS常继发于下列急症：严重损伤；心跳骤停复苏后；严重的急腹症；严重感染引起脓毒症；妇产科急症等。当病人原来有某种疾病，在遭受上述急性损害后更容易发生MODS。输血、输液、用药或呼吸机使用不当也是MODS的诱因。
（二）临床类型 ★★★ ③
MODS的临床过程可有速发型、迟发型两种类型。
（三）预防 ★★★ ③
MODS病情危重，治疗相当困难，一旦出现MODS的早期征象，应及时采取治疗护理措施，以拯救病人的生命。主要预防措施有：积极治疗原发病，只有控制了原发病，才能有效防止和治疗MODS；处理各种急症时要有整体观点，注意避免顾此失彼而诱发MODS；改善病人的呼吸、循环功能；防治感染；加强支持，纠正体液平衡紊乱，给予充分的营养支持，并做好病人的心理护理；积极治疗最先出现的器官衰竭，阻断MODS的连锁反应。
二、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
（一）病因病理 ★★★ ①
1病因引起ARDS发病的相关原发疾病有严重创伤、感染，休克，某些肺外器官系统的病变及药物或麻醉品中毒等。
2病理各种损伤和疾病引起肺泡和（或）肺血管内皮受损，血管通透性增高，体液和血浆蛋白渗出血管外至肺间质和肺泡腔内，形成非心源性肺水肿。肺表面活性物质减少和活性降低，使肺泡发生早期关闭、肺功能残气量降低及广泛性肺不张导致肺顺应性下降。通气/灌流比例失调，肺内分流量增加和弥散障碍，引起顽固性低氧血症。
（二）临床表现 ★★★★ ③
ARDS一般在原发病后12～72h发生。临床特征为进行性呼吸困难，一般的吸氧疗法不能缓解。根据ARDS的临床过程可大致分为4期。Ⅰ期：除原发病的临床表现和体征外，出现自发性过度通气，呼吸频率稍增快，其他基本正常；Ⅱ期：发病后24～48h表现为呼吸急促，浅而快，呼吸困难，发绀加重，肺听诊仍正常，该期的晚期，肺部出现细小啰音，呼吸音粗糙，肺内分流量为15%～20%；Ⅲ期：出现典型的进行性呼吸困难，发绀明显，两肺有散在湿性及干性啰音，肺内分流量为20%～25%；Ⅳ期：呼吸极度困难，因缺氧引起脑功能障碍，表现为神志障碍或昏迷，肺部啰音明显增多，可出现管状呼吸音，肺内分流量在25%以上。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1X线片Ⅰ期无异常；Ⅱ期的晚期显示两肺纹理增多；Ⅲ期显示两肺有弥漫性小斑点片状浸润；Ⅳ期显示两肺有小片状阴影，并融会形成大片状阴影。
2动脉血气分析Ⅰ期PaCO2偏低；Ⅱ期为轻度低氧血症和低碳酸血症；Ⅲ期为中度以上低氧血症，合并明显的呼吸性碱中毒；Ⅳ期呈现重度低氧血症和高碳酸血症，同时存在呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。
（四）治疗要点 ★★★ ②
ARDS是一种急性危重病，宜在严密监护下治疗。除积极治疗原发疾病外，纠正缺氧，改善肺泡换气功能为首要的治疗措施，一般需用高浓度给氧，并应尽早应用呼气末正压通气（PEEP）。同时应维持有效循环、控制感染和营养支持等。
（五）预防 ★★★★ ③
ARDS一经出现即有很大的危险性，因此对严重创伤、感染等病人应积极预防其发生，在治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，还要控制液体输入的量和速度，避免高浓度氧气的长期吸入，不宜多输库血等。对危重病人应加强肺部护理，及时翻身、排痰，减少肺部并发症的发生。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1应安置病人于呼吸监护室实行特别监护，保持病室环境清洁。
2监测生命体征和意识状况，尤其是呼吸和发绀情况的变化，特别注意每小时尿量变化。
3遵医嘱给予高浓度氧疗以提高血氧分压，观察氧疗的效果和副反应。
4做好人工气道和机械通气的常规护理，如保持气管切开伤口的无菌，气道的湿化，吸引器及呼吸器的消毒，以及密切观察呼吸机的工作状况和详细记录各项数据等。保持呼吸道通畅，每2h变动1次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。当病人出现频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警时，应及时抽吸呼吸道分泌物，以免呼吸道阻塞。
5遵医嘱输液或输血，以维持适当的液体平衡，严格控制输液速度，防止因输液不当而加重肺水肿。
6做好原发疾病治疗的护理配合工作。
7对昏迷病人，应定时翻身和按摩骨突处，保持皮肤清洁，防止压疮发生；加强口腔护理，防止发生口腔炎和口腔真菌感染；保持会阴部的清洁，防止泌尿系感染。
8给予鼻饲或静脉高营养，以保证病人有足够的能量摄入，避免代谢失衡和电解质紊乱。
三、急性肾衰竭
（一）病因病理 ★★★ ①
1肾前性由于各种疾病使有效循环血量减少引起少尿。早期肾实质并无损害，属功能性改变；若不及时处理，可使肾血流量进行性减少，发展为急性肾小管坏死，出现急性肾衰竭。
2肾性由于肾脏本身的疾病引起广泛的肾实质损害而导致的肾衰竭。肾缺血未能及时纠正而继发急性肾小管坏死最为常见，也可由肾毒素直接损害肾脏引起。
3肾后性由尿路梗阻所致，如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复。
（二）临床表现 ★★★★ ③
急性肾衰竭可分为少尿型和非少尿型（24h尿量>400ml）。非少尿型临床表现轻，预后较好。典型少尿型急性肾衰竭的临床表现可分为3期：
1少尿或无尿期每日尿量少于400ml称少尿，少于100ml称无尿，一般为7～14日，最长可达1月以上，少尿期越长，病情越重。此时尿少而比重低，一般在1010～1014之间，尿中常有红细胞、白细胞、蛋白质和管型等成分。
（1）体液平衡失调①水中毒：肾脏排尿少或不排尿，水分在体内潴留，引起细胞水肿，出现肺水肿和脑水肿的表现。是肾衰早期主要死亡原因之一。②高钾血症：由于肾排钾受限，钾在体内潴留，特别是有严重挤压伤、烧伤或感染时，组织分解代谢增加，使血钾迅速升高至危险水平。高钾血症是少尿期最主要和最危险的并发症，是病人死亡的常见原因之一。③低钠血症：主要由水潴留所致。④高镁血症、高磷血症和低钙血症：由于肾排镁、磷障碍，引起高镁血症和高磷血症。60%～80%的磷转向肠道排泄，并与钙结合形成不溶解的磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。⑤酸中毒：由于肾排酸障碍，体内酸性物质堆积引起代谢性酸中毒。
（2）蛋白质代谢产物积聚蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄，含氮物质积聚于血中，称氮质血症；氮质血症时，血内酚、胍等增加，出现恶心呕吐、头痛、烦躁、意识障碍或昏迷等症状时称尿毒症。
（3）全身并发症如尿少、水中毒导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；毒素滞留，电解质紊乱及酸中毒可引起各种心律紊乱和心肌病变等。由于血小板质量下降、多种凝血因子减少，毛细血管脆性增加，病人有出血倾向，常表现有皮下、口腔黏膜、牙龈及胃肠道出血，甚至DIC。
2多尿期当病人的24h尿量超过400 ml，即为多尿期开始。每日尿量最多可达3000ml以上。本期的早期，尿量虽然明显增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善。当肾功能进一步恢复、尿量大幅度增加后，又可出现低血钾、低血钠、低血钙和脱水征象。由于病人体质虚弱，抵抗力低下，易出现各种感染，此期病人可因低钾或感染而死亡。
3恢复期多尿期后，血肌酐及尿素氮逐渐下降，待尿素氮稳定后，即进入恢复期，此期肾功能恢复或基本恢复正常，但要完全正常还需较长时间，部分病人不能恢复而转为慢性肾功能不全。
（三）治疗和护理要点 ★★★★ ③
1少尿或无尿期治疗原则是维持内环境的稳定。包括限制水分和电解质、预防和治疗高血钾、纠正酸中毒、营养支持、控制感染及血液净化等。
（1）加强心理护理。
（2）严格限制入量准确测量、记录24h出入液体量。每日补液量=显性失水＋非显性失水-内生水，宁少勿多。每日测体重，以了解体内水分潴留情况。理想的控制标准是每日体重减少05kg，血钠维持在130mmol/L，CVP基本正常，无肺水肿、脑水肿、心功能不全等并发症。
（3）肾功能监测常规留置尿管，准确记录每小时尿量及尿比重；监测肾功能各项指标及血清电解质含量。
（4）控制饮食少尿期3天内，不宜摄入蛋白质，严禁含钾食物，不输库血；经过3～4天之后，可适当补充少量蛋白质；行透析治疗，可适当补充蛋白质，但仍应严格禁止钾的摄入。
（5）防治感染是减缓急性肾衰竭发展的重要措施，除遵医嘱使用抗生素外，应做好各种导管的护理，各种操作严格遵守无菌原则。应用抗生素时，应避免有肾毒性及含钾药物。
（6）血液净化治疗及护理常用血液净化有血液透析、连续性肾替代治疗和腹膜透析3种。血液透析技术又分为间歇性血液透析、单纯超滤或序贯超滤、血液过滤和间歇性血液透析滤过等，具有能快速清除过多水分、电解质和代谢产物的优点；但需建立血管通路，还可能加重出血倾向，并能影响血流动力学的稳定，不利于再灌注和有效血容量的维持以及需要昂贵的特殊设备。连续性肾替代治疗可分为连续性动脉与静脉血液过滤和连续性静脉与静脉血液滤过等，其优点在于血流动力学稳定性好，操作简便，每日可清除水分10～14L，保证了静脉营养的实施；缺点是需动脉通道和持续应用抗凝剂，且K+、Cr、BUN的透析效果欠佳。腹膜透析具有不需特殊设备，不影响血液动力学的稳定，不用抗凝剂，不需要血管通路等优点；但也存在对水、电解质和代谢产物的清除相对较慢，可能会引起腹腔感染和漏液的缺点，适用于非高分解代谢的急性肾衰，以及有心血管功能异常、建立血管通路有困难、全身肝素化有禁忌和老年病人。护理时要保持水电解质平衡，记录每小时的出入液量，量出为入，监测电解质，调整每小时的置换液量；监测凝血时间，调整肝素用量，避免出现凝血；保持动静脉管道的通畅，避免发生扭曲及阻塞，置管处每日严格按无菌原则进行换药；预防感染，注意观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压及腹痛等有关并发症表现，如有异常应及时报告医生处理。
2多尿期治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，增进营养，补充蛋白质，治疗原发病和防治各种并发症等。护理措施包括详细记录24h液体出入量，监测血钾、血钠的浓度；多尿初期的补水基本原则是补充量为排出量的1/2～1/3，适量补充钠盐，当血钾浓度降低时应谨慎补充钾盐；由于此期机体抵抗力极低，一旦出现感染将加重病情，必要时选用对肾无毒性的抗生素；给予营养支持，增强机体抗病能力和修复能力。
3恢复期指导病人合理饮食，增强抵抗力，减少感染的发生，积极治疗原发病，避免使用对肾有损害作用的食物、药物，防止疲劳，定期复查。
四、弥散性血管内凝血（DIC）
（一）病因 ★★★ ①
主要包括感染（最常见的原因）、严重创伤、恶性肿瘤及休克等。
（二）病理 ★★★ ①
1高凝期凝血因子被激活，血中凝血酶量增加，血液呈高凝状态，循环血液中易有血栓形成。最早的征兆是护士抽血取化验标本时，发现血液不易抽出、血液易凝固，严重病人皮肤上出现瘀淤点或紫斑。实验室检查可见凝血时间缩短，血小板粘附性增高。
2消耗性低凝期由于广泛的血管内凝血，消耗大量的凝血因子和血小板，继发纤溶，使血液转入低凝状态。病人多以出血表现为主，全身各个部位均可发生，但以皮肤、胃肠道、口鼻黏膜、创口及注射部位多见。实验室检查主要表现出、凝血时间和凝血酶原时间延长，血小板和纤维蛋白原等凝血因子减少。
3继发性纤溶期由于大量纤溶酶原转变成纤溶酶，同时因纤维蛋白（原）降解产物（FDP）的形成，均有很强的纤溶和抗纤凝作用。所以此期血液凝固性更低，出血倾向更为明显，常表现为严重出血和渗血、休克，甚至MODF等。实验室检查可见血小板计数、纤维蛋白原和其他凝血因子降低，纤溶酶原减少，凝血酶原时间延长，FDP增多和血浆鱼精蛋白副凝固实验（3P试验）阳性。
（三）治疗和护理要点 ★★★★ ③
1抗凝疗法护理对DIC病人应及早进行抗凝治疗，常用药物有肝素、双嘧达莫（潘生丁）、右旋糖酐和阿司匹林等。肝素能抑制凝血机制，阻止DIC进展，使用越早效果越好。在DIC后期纤溶亢进时，单独使用肝素，可加重出血。一般在急性DIC的高凝期用肝素；在低凝期，肝素与补充凝血因子同时进行；对DIC病人的出血不可冒然使用止血剂，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反而使出血加重。使用肝素前要先测定凝血时间，用药后2h再次测定凝血时间。如凝血时间短于12分钟，提示肝素剂量不足；若超过30分钟则示过量。注意过敏反应的发生。肝素使用过量可引起消化道、泌尿系、胸腔或颅内出血，部分病人可发生严重出血，若大出血不止，则须用等量的鱼精蛋白拮抗。
2抗纤溶疗法护理DIC后期，因继发纤溶亢进而引起出血，必须使用抗纤维蛋白溶解剂。
3密切监视有无MODS的表现。
4预防极地治疗原发病，消除DIC的各种诱发因素；及早采用预防性抗凝治疗，纠正血液的高凝状态；严密观察，适时进行有关实验室检查，以便早期确诊。 |
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