【考点精释】
一、概述
（一）手术创伤、严重感染后营养代谢特点 ★★★ ①
人体营养基质一般分为供应能量的物质（糖类和脂肪）、构成人体生命主要的物质基础（蛋白质）及构成人体和生命活动的其他物质（各种电解质、微量元素和多种维生素）等3类。在应激状态下，体内3大营养要素分解加强，合成减少。糖原储备有限，在饥饿状态下仅能供能12小时。蛋白质构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和功能。体内脂肪是体内饥饿时的主要能源，随着饥饿时间的延长，机体大部分组织利用脂肪分解来增加能量供给，尤其在应激状态下，即使供给外源性脂肪也难以控制体内脂肪的分解。中等以下手术、创伤、感染的病人，一般都能耐受分解代谢，短期即可恢复。但较大手术、多发性损伤、严重感染的病人难以承受该分解代谢，组织器官功能损害，免疫功能下降，以致发生严重并发症，甚至死亡。因此，对该类病人必须给予合理的营养支持，纠正高分解状态，以提高应激状态下病人的耐受力。维生素可分为水溶性和脂溶性2大类，水溶性维生素包括B族维生素、维生素C和生物素，体内无储备，一旦禁食即要缺乏；脂溶性维生素包括维生素A、维生素D、维生素E和维生素K，体内有一定的储备，短时间禁食不一定缺乏。
（二）营养不良的分类 ★★★ ①
1消瘦型营养不良：又称能量缺乏型。以能量缺乏为主，临床表现为消瘦。
2低蛋白型营养不良：又称水肿型。以蛋白质缺乏为主，主要表现为血浆蛋白质水平降低和（或）组织水肿。
3混合型营养不良：又称蛋白质能量缺乏型。能量和蛋白质均不足，兼有上述2型的临床特征。
（三）营养不良的诊断 ★★★ ②
1病史重点了解病人有无严重损伤、感染及大手术等应激状态；有无慢性疾病长期消耗；有无因治疗需要的长期禁食；有无进食困难或消化吸收障碍等情况。
2临床表现①消瘦：体重低于标准体重的10％以上，或近期内体重下降过快。②贫血表现：皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力，严重时可发生心力衰竭。③水肿：初期仅有眼睑等部位水肿，中期全身软组织明显水肿，严重时胸、腹腔出现积液。④其他：如毛发脱落、皮肤干燥等。
3测量①体重：体重下降是营养不良的重要指标之一，1年内下降超过10%，或3个月内下降超过5%，提示有营养不良。②体质指数：体质指数=体重／身高（m）2，正常值为185～239，＜185为消瘦，≥24为超重。③三头肌皮皱厚度测量：常值男性为113～137mm，女性为149～181mm。④臂肌围：正常值男性为228～278cm,女性为209～255cm。
4辅助检查
（1）肌酐身高指数（%）：可用于判断体内骨骼肌含量。
肌酐身高指数=尿肌酐排泄量（mg/24h）
［身高（cm）-100］×23（女性为18）
（2）血浆蛋白质测定：是营养评定的重要指标。包括血浆清蛋白、转铁蛋白及前清蛋白等。但其半衰期各为20天、8天和2天，故后两者更能反映短期内营养不良情况。
（3）免疫指标：周围血淋巴细胞计数＜15×109/L；迟发性皮肤超敏试验可见反应低下；T细胞亚群和自然杀伤细胞活力下降。
（3）氮平衡测试：营养不良病人呈持续负氮平衡状态。
（四）营养疗法的适应证 ★★★★ ②
当病人出现下列情况时，应进行营养支持：近期体重下降大于正常体重的10%；血浆清蛋白＜30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。
二、肠内营养
肠内营养（EN）指经胃肠道提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。EN的优点是供给方便、安全、价格低廉、能充分利用胃肠道的免疫防御功能，更符合营养物消化吸收的解剖生理。
（一）适应证 ★★★ ②
凡有营养支持指征、胃肠道有功能的病人均可采用EN。
（二）肠内营养剂分类 ★★★ ①
1大分子聚合物此类营养剂需要胃肠道消化和吸收功能基本正常，才能应用。
2要素膳是以蛋白质水解产物（短肽、氨基酸）为主的制剂。不需要消化，就能被胃肠道完全吸收。适用于胃肠道消化功能障碍者，但易产生腹泻，应加强护理。
3特殊配方制剂根据特殊病人的需要，对常用的配方进行适当的调整，加减某些成分而成。①高支链氨基酸配方：支链氨基酸可经肌肉代谢以减轻肝脏负担，并可与芳香氨基酸竞争性通过血脑屏障，防治肝性脑病。②必需氨基酸配方：适用于肾衰竭病人。③免疫增强配方：在平衡型配方的基础上增加某些营养素，如ω3脂肪酸、核苷酸、精氨酸和锌等，对免疫系统有正性调节作用。④调节性制剂：又称组件配方，指各类营养成分单独存放，应用时根据病人的需要单独供给或配制成不同的营养制剂。
（三）肠内营养的投与方法 ★★★★ ③
1供给途径①经口食入。②经鼻胃管或胃造瘘：经鼻胃管供给营养适用于短期EN且胃肠功能良好者；胃造瘘供给营养适用于较长时间EN的病人。③经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良，误吸危险性大和消化道手术后必须长期胃肠减压、又需长期EN支持者。
2输注方式根据喂养管尖端所在的位置和胃肠道承受能力，选择输注方式。①分次输注：适用于胃内灌注及胃肠功能良好者，每次给予100～300ml。可分次推注，每次入量在10～20分钟完成；或分次输注，每次入量在2～3小时完成，每次间隔2～3小时。②连续输注：适用于胃肠功能和耐受力较差或肠内置管的病人。
（四）护理措施 ★★★★ ③
1要素膳每日在无菌环境下配制，暂存于4℃以下的环境中保存，并于24小时用完；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间一般不超过6～8小时。盛营养液的容器及滴注管应保持无菌，每日更换。
2预防误吸妥善固定喂养管。根据置管位置及病情，安置病人于合适体位。意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液的病人应取半卧位；经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意体位。在每次输注营养液前及期间（每间隔4小时）抽吸并估计胃内残留量。若残留量大于100～150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药。如有误吸，应鼓励和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物。
3保护黏膜、皮肤鼻咽部黏膜每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑；对造口周围皮肤保持清洁、干燥。
4营养液一般由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道，使病人在3～4天内逐渐适应。营养液的温度以38℃左右为宜。病人出现胃肠道症状应减慢滴注速度、降低浓度，或停止滴注12～24小时一般可缓解不良反应。同时注意有无高钠、高氯、氮质血症、高血糖及高渗性非酮症昏迷等并发症发生的可能。
5保持喂养管的通畅造成喂养管阻塞的常见原因有营养液未调匀；药丸未经碾碎即注入喂养管；添加药物与营养液不相容，形成凝结块；营养液较粘稠、流速缓慢，粘附于管壁；管径太细等。在输注营养液前、后及连续管食过程中，每隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。
6观察记录准确记录出入量；观察尿量、尿比重变化及生命体征；定期测体重；定期做血糖、尿糖、血尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等实验室检查，及时评估病人全身情况的改变。
7预防感染性并发症①吸入性肺炎：多见于经鼻胃管喂养者。由营养液反流、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍及应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂等因素导致误吸所致。护理时应保持喂养管在位，防止误吸。②急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输注营养液者。护理时应加强观察，注意有无腹部症状，并按医嘱应用抗生素。③肠道感染：多由营养液污染、变质所致。在配置营养液时应注意无菌操作；配置的营养液暂时不用时应放冰箱保存。
三、胃肠外营养
胃肠外营养（PN）是指经静脉途径供给营养。全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）。
（一）适应证 ★★★ ②
营养不良；胃肠道消化吸收功能障碍；疾病或治疗需要限制胃肠道摄食；高分解代谢的病人；肿瘤放疗、化疗期间。
（二）营养素及制剂 ★★★ ②
1葡萄糖是肠外营养时主要的非蛋白质能源之一，在禁食或其他病理情况下，每日补给葡萄糖100～150g，可明显降低体内蛋白质的分解，或可减少酮血症发生的危险。为促进合成代谢和葡萄糖的利用，一般可按8～10g糖∶1U胰岛素的比例添加胰岛素。
2脂肪脂肪乳剂是一种水包油性乳剂，主要由植物油、乳化剂和等渗剂等组成。脂肪乳剂的供给量约占总能量的20%～30%。当脂肪和葡萄糖共同提供非蛋白质能量时，二者的比例约为1∶2至2∶3。
3氨基酸复方氨基酸溶液是肠外营养的唯一氮源。复方氨基酸有平衡型和非平衡型（特殊型）2类，平衡型含8种必需氨基酸和8～12种非必需氨基酸，适用于大多数病人。非平衡型专用于不同疾病，如用于肝病的制剂中含支链氨基酸较多，而含芳香氨基酸较少；用于肾病的制剂主要是含8种必需氨基酸及少量非必需氨基酸；用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的支链氨基酸，或含谷氨酰胺双肽等。氨基酸的供给量约占总能量的15%～20%。
4维生素和矿物质。
（三）输注方法 ★★★★ ③
1全营养混合液（TNA）其优点有：合理的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加了节氮效果；减少了代谢性并发症的发生；简化过程，不必多次更换；减少感染的机会。
2单瓶输入由于各种营养物质先后输入，易造成营养素的浪费，操作繁琐，易引起并发症。
3输注途径①周围静脉：操作简单、安全，但一般不可超过2周。②中心静脉：可通过颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管，长时间使用，但并发症较多而严重。
（四）并发症及预防 ★★★★ ③
肠外营养可能发生较多的并发症：①损伤性并发症：如气胸、血胸或液胸、空气栓塞等。②感染性并发症：如血栓性静脉炎、穿刺部位感染、导管脓毒症、肠源性感染。③代谢性并发症：如血清电解质紊乱、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏，低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症昏迷。④其他：如肠黏膜萎缩、肠屏障功能减退、胆汁淤积及肝酶谱升高、胆囊内胆泥和结石形成等。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1一般护理营养液每日在无菌环境下配制，储存于4℃冰箱内备用，并于24小时用完。
2做好静脉导管的护理TPN导管严禁输入其他液体、药物及输血，也不可在此处采血标本或测中心静脉压。避免导管扭曲、折叠、受压，以保持管道通畅。每隔12～24小时更换与静脉导管相接的输液管及输液瓶1次；每 日更换1次插管部位的敷料。注意输液装置各连接部分应紧接牢固；输液瓶进气孔应有空气过滤装置以过滤空气。保持24h持续点滴，防止液体中断、走空或接管脱落造成空气栓塞。
3按医嘱调整速度为避免输入过快引起并发症或造成营养液的浪费，葡萄糖输注速度不宜超过5mg/(kg?min)；输注20%的脂肪乳剂250ml需4～5小时。
4高热的护理引起高热的原因有营养液产热、营养物过敏及导管感染等，需查明原因予以及时处理。
5密切注视各种并发症的发生。
6TPN过程中，避免突然减慢滴速或突然停止滴注，如需停用TPN时，应在2～3天内逐渐减量。 |
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