【考点精释】
一、常见症状护理
（一）关节疼痛、肿胀及功能障碍 ★★★★ ③
1.关节疼痛及肿胀关节痛是风湿病累及关节的首发症状。不同风湿性疾病所致的关节疼痛特点：类风湿关节炎累及腕及近端指关节、常对称分布，持续性关节痛时轻时重；风湿性关节炎多呈游走性、对称性大关节疼痛；系统性红斑狼疮关节痛出现在指、腕、膝关节，对称分布；痛风发作急骤，多发生在单侧第一跖趾关节，疼痛剧烈难忍；强直性脊柱炎侵犯骶髂、髋、膝、踝关节，呈不对称性，疼痛在静止、休息时加重，活动后缓解；骨性关节炎累及单或双侧膝、髋关节，疼痛在休息后缓解。关节肿胀是关节腔积液或滑膜肥厚所致的滑膜炎或周围软组织炎的体征，常出现在疼痛关节。
2.关节功能障碍表现为关节僵硬和活动受限，关节僵硬是指关节在静止一段时间后再活动时出现的一种关节局部不适，如胶粘样感，活动后缓解或消失，通常晨起后表现明显，又称晨僵，以类风湿关节炎最明显；关节活动受限随病情发展而加重，早期主要由关节肿胀、疼痛引起，晚期主要由关节骨质破坏、纤维骨质粘连和关节半脱位引起，此时关节活动严重障碍，最终导致功能丧失。
3.护理①一般护理：在发作期、关节明显肿痛时，应卧床休息；注意防寒、防冻，保暖。必要时协助病人料理日常生活。创造舒适的环境，指导病人通过缓慢深呼吸、听音乐等方式放松身心，减轻疼痛。②用药护理：告知病人非甾体抗炎药可以减轻关节疼痛与肿胀，但久服可出现胃肠道不良反应嘱病人饭后服用，以减轻胃肠不适。③关节护理：安置病人尽可能保持关节功能位置的舒适体位，必要时用石膏托、小夹板固定，避免疼痛关节受压、负重；采用热敷、热水浴、温泉浴、蜡疗、磁疗、红外线等物理疗法，或局部按摩以减轻疼痛。急性期后，鼓励病人坚持主动和被动的关节活动，以免肌肉挛缩和关节功能障碍。
（二）多器官系统的损害症状 ★★★★ ③
风湿性疾病可累及皮肤、肺、胃肠、肾、心脏、神经、血液等多个器官系统，如系统性红斑狼疮有面部对称性皮疹、狼疮性肾炎、吞咽困难、便秘、呼吸困难等；类风湿关节炎除关节受累外，还可出现皮下结节、类风湿血管炎、肺间质病变、心包炎等。
二、系统性红斑狼疮病人的护理
（一）病因和发病机制 ★ ①
系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病。青年女性好发，育龄妇女占多。病因尚未完全明确，可能是有SLE遗传素质的人在各种致病因子（感染、药物、食物、日光等）的作用下，导致机体免疫功能紊乱、免疫系统调节障碍而产生大量不同类型的自身抗体，引起组织及器官损害。突出的病理表现是血管炎和血管病变。
（二）临床表现 ★★★ ③
起病可为隐匿性、急性或暴发性，病程迁延，反复发作，间有长短不等的缓解期。
1.全身症状有发热、疲乏、体重下降、淋巴结肿大等。
2.皮肤黏膜损害常于暴露部位出现对称性皮疹，典型者面颊及鼻梁部位可见水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，有痒、痛感，摩擦后可有破损、感染，缓解后可留有棕黑色色素沉着；大小鱼际、指端及指（趾）甲周围也可出现红斑，口腔黏膜可有反复发作性无痛性溃疡。
3.关节与肌肉疼痛大部分病人有关节痛，部分伴关节肿胀，无骨质异常，不伴关节畸形；50%病人有肌痛，有时出现肌炎。
4.脏器损害几乎所有病人都有肾损害，半数病人有狼疮性肾炎，晚期可发展为肾衰竭，是SLE死亡的常见原因；其他可有心包炎、心肌炎、胸膜炎、狼疮肺炎、消化道疾病、神经系统病变和贫血等。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.血液检查贫血常见，病情活动时血沉增快，少数病人血小板减少，白细胞减少。
2.免疫学检查抗核抗体（ANA）阳性率达95%，但特异性低；抗双链DNA抗体特异性高，阳性率约60%；抗Sm抗体特异性高达99％，但阳性率仅25％，是SLE标志性抗体；补体CH50及C3、C4明显降低，C3低下表示SLE活动。
3.肾穿刺活组织检查对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1.一般治疗急性期应卧床休息，慢性期病情稳定时适当活动和锻炼，注意劳逸结合；预防感染，避免精神创伤、日晒、妊娠、受寒、受湿等。
2.药物治疗糖皮质激素是治疗的首选药物，常用泼尼松；非甾体抗炎药，主要用于仅有发热、关节肌肉酸痛、无明显血液病变的轻症病人，常用阿司匹林等；抗疟药，具有抗光敏和控制皮疹的作用，主要治疗盘状狼疮，常用磷酸氯喹；免疫抑制剂，适用于重型、易复发或不能耐受激素者，常用环磷酰胺等；中药雷公藤，对狼疮肾炎有一定疗效；环孢霉素A，具有免疫抑制及免疫调节作用，用于对免疫抑制剂治疗无效的肾炎病人，并可减少激素用量。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理病床应安置在没有阳光直射的地方，给以高热量、高蛋白、高维生素饮食，肾功能不全病人，则应给予优质低蛋白饮食；心力衰竭、肾衰竭及水肿者，应严格限制钠盐摄入；忌食可增强光敏感的食物如芹菜、无花果等（含补骨脂素），烟熏食品和蘑菇等（含联胺基因）的食物；避免进食辛辣等刺激性食物。保持病室安静、整洁、温度适宜，病床应安排在没有阳光直射的地方；给以高热量、高维生素、高蛋白饮食，肾功能不全时给予优质低蛋白饮食，心衰、肾衰、水肿者，严格限制钠盐摄入；忌食芹菜、无花果等增强光敏感的含补骨脂素的食物、烟熏食品和蘑菇等含联胺基因的食物，以免诱发或加重病情；避免进食辛辣等刺激性食物，减少口腔黏膜损伤和疼痛。
2.皮肤黏膜护理户外活动时应避免日光照射，忌用碱性肥皂、化妆品或其他化学药品；定时用漱
口液（真菌感染时选用1％～4％碳酸氢钠溶液）漱口，溃疡处用中药、冰硼散、锡类散等涂敷或用药膜局部贴敷，促进溃疡愈合。
3.病情观察观察生命征、意识状态、瞳孔变化，注意关节肌肉疼痛的程度，观察皮肤、口腔黏膜的变化，肾衰，心衰或心律失常及中枢神经系统受累的表现。
4.用药护理注意观察药物的疗效和不良反应：应用糖皮质激素应定期测量血压，观察血糖、尿糖变化，做好皮肤、口腔黏膜护理，防止骨折，防止病情“反跳”；使用非甾体抗炎药要注意胃肠道不良反应；服用抗疟药要定期检查眼底；免疫抑制剂服药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能，观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎等；应用雷公藤、环孢霉素，要定期监测血压和肾功能。
三、类风湿性关节炎病人的护理
（一）病因和发病机制 ★ ①
类风湿关节炎是一种累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病，以多个周围关节慢性炎性病变为特征，呈持续、反复发作的过程，晚期关节结构破坏，导致关节僵硬、畸形而致残。可发生在任何年龄，女性为男性的2～3倍。病因尚不清楚，可能与感染因子（如病毒、支原体、细菌等）及遗传倾向有关。在某些诱发因素（潮湿、寒冷、创伤等）作用下，抗原进入人体后形成抗原抗体复合物，沉积在滑膜组织，造成关节病损（基本病理改变是滑膜炎，以及软骨和关节腔破坏、关节纤维化性强硬、错位、甚至骨化）和关节外病变。
（二）临床表现 ★★★ ③
1.全身表现有乏力、低热、纳差、手足发冷等。
2.关节表现对称性关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵、畸形和功能障碍，晨僵是观察本病活动的指标之一。最常侵犯的关节是腕、掌指关节及近端指间关节。
3.关节外表现类风湿结节（特异的皮肤表现，提示病情活动）、类风湿血管炎（肺间质病变、胸膜炎、心包炎）和干燥综合征等。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.实验室检查活动期血沉增快、血小板、增高、C反应蛋白增高，出现自身抗体类风湿因子（RF）及抗角蛋白抗体谱（特异性较RF高），后者包括抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）等，补体升高（合并血管炎者补体降低），关节滑液中白细胞明显增加。
2.关节X线检查对诊断、病变分期及监测演变都很重要，以手指及腕关节的X线片价值最大。关节周围软组织肿胀、关节骨质疏松，关节间隙变窄、关节面出现凿样破坏性改变，晚期出现关节半脱位，纤维性和骨性强直。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1.一般治疗急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、物理疗法等，卧床休息仅适用于急性期、发热及内脏受累者；给予高蛋白、高维生素、营养丰富的食物。
2.药物治疗非甾体抗炎药物，常用的止痛药物，通过抑制体内前列腺素合成达到消炎止痛的目的，但不能控制病情，常用药物有布洛芬、萘普生、双氯酚酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等；慢作用抗风湿药，能改善关节症状、阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应，常用药物有甲氨嘌呤、柳氮磺吡啶、羟氯喹和氯喹、金制剂、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、雷公藤总甙等；糖皮质激素，可迅速明显缓解关节炎症状，改善关节功能，但不能根治本病，停药后症状复发。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者，常用药为泼尼松。
3.外科治疗关节置换术（适用于关节畸形并失去功能的关节）、滑膜切除术（用于缓解病情）。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理急性期、发热或有内脏受累时保证充足的卧床休息时间，协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等；症状基本控制后，逐渐增加活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩；给予丰富蛋白质和维生素的饮食，增加含铁食物，饮食宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。
2.关节护理保护关节功能，平卧硬板床，避免高枕屈颈和膝部屈曲姿势，必要时使用矫形支架和夹板，维持肘、腕呈伸展位，足底置护足板防足下垂，晨僵肢体戴手套保暖，用热水浸泡以减轻晨僵程度、缓解症状，在可耐受的范围内进行主动或被动锻炼，以保存关节的活动功能。
3.病情观察观察关节疼痛、肿胀、晨僵、关节畸形的进展或缓解的情况；注意关节外症状，如出现胸痛、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，应及时报告医生处理。
4.用药护理注意观察非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药和糖皮质激素的疗效和不良反应。 |
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