【考点精释】
一、常见症状护理
（一）常见症状 ★★★ ③
1.肾性水肿由肾脏疾病引起的人体组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀水肿，是肾小球疾病最常见的临床表现。
（1）肾炎性水肿主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收功能正常，导致“球－管失衡”，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿。水肿常从组织疏松处开始，如眼睑、头皮、外阴等，严重时波及全身，出现胸腔积液、腹水等。
（2）肾病性水肿主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。水肿较严重，多从下肢开始，血容量减少，可无高血压。
2.肾性高血压由于肾实质性疾病、肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。肾性高血压是继发性高血压最常见的原因，是导致肾功能进一步损害的重要因素。
（1）按病因分类肾实质性高血压（肾性高血压的最常见原因），主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭等引起；肾血管性高血压，主要由肾动脉狭窄或堵塞引起。
（2）按发生机制分类容量依赖型：系因水钠潴留引起，用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显降低血压；肾素依赖型：是因肾素血管紧张素醛固酮系统被激活引起，过度利尿常使血压更加升高，应用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可使血压下降。
3.尿量异常指24小时排尿量的异常（正常人24小时尿量为1000～2000ml）。①多尿：24小时尿量超过2500ml。见于多种原因引起的肾小管功能不全，肾小管对水的重吸收功能降低，如慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾实质退行性变等；肾外疾病引起多尿的原因主要是因为肾小管内溶质过多或肾小管重吸收功能受到抑制，见于尿崩症、糖尿病、肾上腺皮质功能减退等。②少尿：24小时尿量少于400ml。原因是肾小球滤过率降低，可由肾前性(心排血量减少、血容量不足等)、肾实质性(如急、慢性肾衰竭)和肾后性(尿路梗阻等)3类因素引起。③无尿：24小时尿量不足100ml。原因同少尿。④夜尿增多：夜间尿量持续超过750ml。肾浓缩功能减退的表现，也见于心功能不全。
4.蛋白尿24小时尿蛋白量超过150mg（正常人24小时尿蛋白≤100mg）或尿蛋白定性试验呈阳性，称蛋白尿。
5.血尿新鲜尿液离心沉淀后每高倍镜视野红细胞＞3个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的红细胞数＞50万，为镜下血尿；尿外观呈洗肉水样、血水样或有血凝块时，为肉眼血尿。多见于急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾肿瘤等。
6.白细胞尿（脓尿）及菌尿新鲜尿液离心沉淀后每高倍镜视野白细胞＞5个，或尿沉渣Addis计数12小时排泄的白细胞数＞100万，称白细胞尿或脓尿；中段尿细菌培养菌落计数＞10万个/毫升，称菌尿。常见于泌尿系统感染。
7.管型尿尿管型是蛋白质、细胞等在肾小管内凝聚而成，分为透明管型、细胞管型、颗粒管型和腊样管型等。尿沉渣Addis计数12小时排泄的管型数＞5000个，称管型尿。红细胞管型的临床意义与血尿相似，白细胞管型常见于急性肾盂肾炎，颗粒管型见于慢性肾小球肾炎，腊样管型见于严重的肾小管变性坏死，上皮细胞管型表示肾小管损伤，也见于肾病综合征。
8.尿路刺激征由于膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛，引起的尿频（排尿次数频而尿量不多）、尿急（一有尿意即尿急难忍即要排尿，常伴尿失禁）、尿痛（排尿时伴有膀胱区和会阴尿道有疼痛或灼热感）和排尿不尽感等，称为尿路刺激征。尿路刺激征常见于尿路感染。
9.肾区痛及肾绞痛肾脏病变常可出现肾区持续性或间歇性隐痛或钝痛，输尿管结石或有血块移行时，可出现患侧发作性绞痛向下腹部和大腿内测、会阴部放射，伴有血尿、恶心、呕吐、面色苍白，甚者休克。
（二）护理措施 ★★★ ③
1.肾性水肿的护理①一般护理：增加卧床时间，重度水肿应卧床休息至水肿消退，休息时抬高下肢，以增加静脉回流、减轻水肿，经常变换体位，对年老体弱者协助翻身，用软垫支撑受压部位、适当按摩，防止压疮。②控制水钠摄入：按照“量出为入”的原则补充入液量，严重水肿伴少尿者摄水量控制在前一日尿量加500ml，尿量超过1000ml的轻度水肿者不必过分限水；全日氯化钠摄入量＜3g，为增加食欲烹饪时可用糖、醋调味。③蛋白质摄入：水肿因低蛋白血症引起而无氮质血症时，可给予每日每千克体重1g高生物效价优质蛋白（如瘦肉、鱼、禽、蛋、奶类）；有氮质血症的水肿病人，应根据肾小球滤过率（GFR）来调节蛋白质的摄入量。低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以免引起负氮平衡，热量一般为每日每千克体重126kJ，碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例应适当增加。④皮肤护理：保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥平整、柔软，病人应穿着宽松、柔软的棉或丝质衣服；经常变换体位，协助年老体弱者翻身，用软垫支撑受压部位并适当按摩；眼睑、面部水肿者应高枕卧位；阴囊水肿者，用吊带托起；避免损伤皮肤，清洗时勿过分用力，避免撞伤、跌伤等，使用热水袋时应特别小心，避免烫伤皮肤；严重水肿者避免肌内注射，采用静脉途径给药，静脉穿刺拔针后，用无菌干棉球按压穿刺部位，至液体不外渗为止。⑤病情观察：准确记录病人24小时的液体出入量，注意水肿的程度及消长，观察有无心、脑、肾等重要器官损害，及呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染征象。⑥用药护理：遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及有无水电酸碱平衡失调等副作用。
2.肾性高血压的护理①一般护理：根据血压及肾功能情况安排休息时间，以利增加尿量、降低血压；给予易消化、热量充足和富含维生素的饮食，有明显水肿的高血压病人限制水钠的摄入，对有氮质血症的高血压病人应限制蛋白质的摄入量；保持排便通畅，防止便秘诱发血压升高。②病情观察：了解病人的头痛、头晕、心悸、失眠等症状有无减轻，监测血压的动态变化、掌握血压波动的规律，及早发现高血压脑病征象。③用药护理：正确使用降压药物，监控给药剂量和给药速度，以防止发生低血压；嘱病人在服药期间注意缓慢地坐起和站立，避免因快速改变体位而发生体位性低血压。
3.尿量异常的护理①饮食护理：对少尿、无尿病人，要限制水的摄入，尽量避免食用含钾较多的食物如蘑菇、榨菜、马铃薯、柑桔、香蕉等；对多尿病人，鼓励多饮水。②病情观察：正确记录24小时排尿次数及尿量，留取尿标本送常规检查和细胞学检查，及时采集血标本监测电解质的变化，观察有无脱水或水肿、电解质和酸碱平衡紊乱表现。③用药护理：遵医嘱准确使用药物并观察有无药物蓄积引起的副作用。
4.尿路刺激征的护理①一般护理：急性发作期间病人应卧床休息，以利于疾病的康复；在无禁忌证的情形下，嘱病人尽量多饮水、勤排尿，以达到不断冲洗尿路的目的，减少细菌在尿路停留的时间，减轻尿路刺激征，告知病人不要憋尿，以免加重病情；指导病人做好个人卫生，勤换内裤、勤洗会阴部，以减少尿路感染的机会；指导病人用热水袋热敷下腹部或轻按下腹部，减轻膀胱区疼痛。②病情观察：观察排尿情况尤其是尿量变化，注意体温和伴随症状的变化，以及有无器官功能损害表现的存在。③用药护理：遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无副作用，督促病人按时、按量、按疗程服药，勿随意停药，以达到彻底治疗的目的。
二、慢性肾小球肾炎病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组病情迁延、病变进展缓慢，最终将发展成为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。
免疫因素在慢性肾炎起病过程中起重要作用，起始因素为免疫介导性炎症，大部分是免疫复合物疾病，免疫复合物激活补体，引起肾小球损伤；或不通过免疫复合物，而由沉积于肾小球局部的细菌毒素、代谢产物等经“旁路系统”激活补体，从而引起一系列的炎症反应而导致肾小球肾炎。此外，非免疫非炎症性因素介导的肾损害在慢性肾炎的进展中也起相当重要的作用，如肾内动脉硬化加重肾实质缺血性损害，肾小球内的高灌注、高滤过、高压力状态等，可促使肾小球进一步硬化；疾病过程中出现的高血压、高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤。晚期进展成硬化性肾小球肾炎，临床上进入尿毒症阶段，最终将发展成为慢性肾衰竭。
（二）临床表现 ★★★ ③
1.尿液改变蛋白尿是慢性肾炎必有的症状，大量蛋白尿持续存在可促使慢性肾炎病变进展；血尿，大多为镜下血尿，也可为肉眼血尿。
2.水肿多为晨起时眼睑、颜面水肿，下午或劳累后出现下肢轻至中度凹陷性水肿。
3.高血压持续中度以上的高血压，多数病人在肾功能不全时出现，个别病人高血压为首发的主要症状。
4.肾功能损害肾功能呈慢性进行性损害。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.尿液检查尿蛋白（+～+++），24h尿蛋白定量常在1～3g，尿中多形性红细胞（+～++），管型尿等。
2.血液检查轻至中度贫血，血沉增快，低蛋白血症，血脂升高，血免疫复合物阳性，补体正常或下降。
3.肾功能检查酚红排泄试验、尿浓缩稀释功能减退，晚期血尿素氮及肌酐增高，肾小球滤过率下降。
4.肾活组织检查可确定慢性肾炎的病理类型。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1.积极控制高血压容量依赖型高血压，选用选利尿剂；肾素依赖型高血压，选用血管紧张素转换酶抑制剂（也是控制慢性肾炎高血压的首选药物，降血压的同时能降低肾小球内高压、高灌注、高滤过，减少尿蛋白，延缓肾功能损害）和β受体阻滞剂；力争将血压控制在理想水平（蛋白尿≥1g/d，血压控制在125/75mmHg以下，蛋白尿＜1g/d，血压控制在130/80mmHg以下）。
2.低蛋白低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注、高滤过状态，延缓肾小球硬化，蛋白质摄入量为每日30～40g，尽量食用优质蛋白。
3.应用抗血小板药物抗血小板药物具有抗高凝状态、改善微循环、稳定肾功能的作用。
4.应用糖皮质激素和细胞毒类药物
5.避免加重肾损害的因素
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理全身重度水肿、血压升高或有肾功能损害者应卧床休息，卧床休息有利于减轻蛋白尿和水肿，长期卧床者应注意活动下肢，防止静脉血栓形成，定期翻身，防止压疮；保持皮肤清洁，养成良好的卫生习惯，经常洗澡，更换内衣，注意口腔卫生；告知育龄妇女应避孕。
2.饮食护理低蛋白饮食，蛋白质摄入量为每日每千克体重06～08g，其中60%以上为高生物效价蛋白质，发生慢性肾衰竭时根据肾小球滤过率调节蛋白质的摄入量；保证热量供给，每日每千克体重不低于126kJ，由糖类和脂肪供给；补充各种维生素；高血压者应控制钠盐的摄入（＜3g/d）。
3.维持水平衡按照“量出为入”的原则补充入液量，控制在前一日尿量加500ml。补液量合适的指标是：无水肿或脱水征象，血清钠正常，中心静脉压在6～10cmH2O之间，胸部X片血管影正常。
4.病情观察严格记录病人24小时的液体出入量，定期测量病人的体重、腹围，注意其变化情况；密切观察生命征，特别是血压的变化；观察有无胸腔积液、腹腔积液等全身水肿表现和肾衰竭、高血压脑病、循环衰竭、肢体静脉血栓形成等征象，有无呼吸道、泌尿道、皮肤等部位感染的发生。
5.用药护理准确执行医嘱，密切观察治疗反应及副作用，应用环磷酰胺时应特别注意观察有无出血性膀胱炎的发生。
6.特殊护理对施行肾活组织检查者，实施前应做好解释工作和术前准备工作。
三、原发性肾病综合征病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
肾病综合征是以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。原发性肾病综合征是指原发于肾小球疾病（急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎）发展过程中发生的肾病综合征，其发病机制为免疫介导性炎症所致的肾损害。
（二）临床表现 ★★★ ③
1.大量蛋白尿尿蛋白＞35g/d，诊断肾病综合征必备条件之一。肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增加，使原尿中蛋白含量增多，超过近曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。
2.低蛋白血症血浆清蛋白＜30g/L，诊断肾病综合征必备条件之一，因大量清蛋白自尿中丢失所致。
3.水肿肾病综合征最突出的表现。与低蛋白血症致血浆胶体渗透压明显下降有关。
4.高脂血症以高胆固醇血症最常见，甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也常增加。发生与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱有关。
5.并发症感染（最常见），血栓、栓塞，急性肾衰竭，蛋白质营养不良及脂肪代谢紊乱。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.尿液检查尿蛋白定性（＋＋＋～＋＋＋＋），24h尿蛋白定量超过35g；尿沉渣有红细胞、颗粒管型。
2.血液检查血浆清蛋白低于30g/L；血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白增高。
3.肾功能检查内生肌酐清除率正常或降低，血肌酐、血尿素氮正常或升高。
4.肾活组织检查可明确肾小球病变的病理类型，指导治疗和判断预后。
（四）治疗要点 ★★★★ ②
1.一般治疗卧床休息至水肿消退，病情缓解后逐步增加活动量；给予高热量、低脂、正常蛋白质、高维生素、低盐和富含可溶性纤维素的饮食。
2.对症治疗利尿消肿（利尿剂、血浆、清蛋白），减少尿蛋白，降低血脂等。
3.抑制免疫与炎症反应肾病综合征的主要治疗，包括应用糖皮质激素、细胞毒药物和环孢素等。
4.防治并发症
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理严重水肿应卧床休息，合并胸水、腹水出现呼吸困难时应取半卧位、绝对卧床休息；卧床者定期翻身，防止压疮的发生，保护水肿的皮肤，防止皮肤黏膜损伤。
2.饮食给予正常量的优质蛋白质；供给足够的热量（每日每千克体重不少于126～147kJ）；少食富含饱和脂肪酸的动物脂肪、多食富含多聚不饱和脂肪酸的植物油，增加富含可溶性纤维素的食物（燕麦、豆类等），以控制高脂血症；给予低盐饮食以减轻水肿。
3.预防感染加强皮肤、口腔黏膜和会阴部的护理，防止皮肤黏膜和泌尿系统感染；保持病房环境清洁、通风，定期空气消毒，注意保暖，防止呼吸道感染。
4.用药护理准确给药并观察治疗效果和注意药物反应。
四、肾盂肾炎病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
肾盂肾炎是指肾盂、肾盏、肾小管及输尿管的感染，是尿路感染中常见而重要的临床类型。好发于女性，以生育年龄的已婚女性多见。
致病菌以大肠埃希菌多见，约占70％以上，其他有变形杆菌（尿路结石病人）、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌（尿路器械检查或长期留置尿管的病人）、葡萄球菌和真菌（糖尿病和免疫功能低下者）等。感染途经有上行感染（最常见的感染途经），血行感染，淋巴感染和直接感染。易感因素有尿流不畅、尿路梗阻、尿路畸形或功能缺陷、机体免疫功能低下及慢性全身性疾病、膀胱-输尿管反流、使用尿路器械及尿道内或尿道口周围的炎症病变等，有易感因素者易发展成慢性肾盂肾炎。尿路感染的主要诱因有劳累、会阴部不洁及性生活等。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1.急性肾盂肾炎①全身表现：起病急，有寒战、高热、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛、腹胀或腹泻等。②泌尿系统表现：有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，多数伴腰痛或肾区不适；肋脊角有压痛和(或)叩击痛，腹部上、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛。
2.慢性肾盂肾炎肾盂肾炎多次发作或迁延不愈超过半年者，并伴有肾盂肾盏变形或双肾大小不等、表面凹凸不平及肾小管功能持续减退者，为慢性肾盂肾炎。临床表现复杂多样，多不典型。临床表现为：多次急性发作，症状类似急性肾盂肾炎；或以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲降低、体重下降等；或以镜下或肉眼血尿为主要表现，发作时伴腰痛、腰酸及尿路刺激症状；或有真性细菌尿但无尿路感染症状，又称无症状性菌尿；或在病程中出现高血压，伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿。
（三）辅助检查 ★★★★ ②
1.尿液检查尿沉渣白细胞明显增多（白细胞计数≥8×106／L为脓尿），可见白细胞管型，红细胞常增多，可见肉眼血尿。尿蛋白阴性或微量。
2.血液检查中性粒细胞增多，可有核左移、中毒颗粒。
3.尿细菌学检查尿涂片镜检细菌可快速诊断有意义细菌尿；确诊必须依靠尿细菌定量培养，清洁中段尿定量培养≥105／ml有诊断意义、104/ml～105／ml为可疑，＜104/ml为污染。
4.影像学检查B超检查可协助判断尿路有无结石、梗阻等；静脉肾盂造影检查可见慢性肾盂肾炎有局灶粗糙的肾皮质瘢痕和相应的肾盏变形，并可发现能用外科手术纠正的易感因素。
（四）诊断要点 ★★★★ ②
1.急性肾盂肾炎根据临床表现结合尿液检查、尿细菌学检查，可明确诊断。
2.慢性肾盂肾炎肾盂肾炎多次发作或迁延不愈达半年以上，结合影像学检查异常（必备的诊断依据）方可做出诊断。
（五）治疗要点 ★★★★ ②
1.急性肾盂肾炎针对革兰阴性杆菌选用敏感的抗菌药物，如磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢类、青霉素类、甲硝唑等，疗程通常为2周，尿检阴性后继续用药3～5日，停药后每周复查尿常规和细菌培养1次、共2～3次，至第6周再复查1次，若均为阴性为临床痊愈；同时口服碳酸氢钠每次10g，每日3次，可碱化尿液缓解尿路刺激征及增强抗菌药物疗效。
2.慢性肾盂肾炎最重要的治疗措施是寻找病因，去除易感因素，解除尿流不畅和尿路梗阻，提高机体免疫功能。同时按药物敏感试验选择2类药物联合应用，选用肾毒性较小的抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类等，不宜用磺胺类、氨基糖苷类、氯霉素、四环素，疗程2～4周，停药3～5天后开始下一轮治疗，直至尿检正常，总疗程2～4个月。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎发作期的病人应卧床休息，慢性肾盂肾炎非发作期不宜从事重体力劳动。进食清淡并富有高蛋白、高维生素的饮食，在无禁忌证的情况下，鼓励病人尽量多摄入水分、勤排尿，每日饮水量应在2000ml以上，使尿量增多足以达到冲洗膀胱、尿道，促进细菌、炎性分泌物排出和减轻尿路刺激症状的目的。
2.对症护理体温过高（＞39℃）时，采用冰敷、温水擦浴、冰水灌肠等物理降温措施，必要时给予退热药，出汗后应及时更换衣被、注意保暖，并观察及记录降温效果；肾区或膀胱区疼痛时，进行膀胱区热敷或按摩，必要时服用解痉镇痛药如阿托品、山莨菪碱、普鲁本辛等。
3.病情观察观察体温变化、泌尿系统症状及伴随症状的变化。
4.用药护理按医嘱使用抗菌药物，注意药物疗效及其副作用，指导病人用药期间应多饮水和同时服用碳酸氢钠，以减轻尿路刺激征和增强抗菌效果。
5.尿细菌定量培养标本采集留取清晨第1次清洁、新鲜中段尿液（应在使用抗菌药物之前或停用抗菌药物5日之后留取），留取标本时严格无菌操作，先充分清洁外阴、包皮，消毒尿道口后留取中段尿液，尿标本中勿混入消毒药液，女性病人留尿时注意勿混入白带，及时送检。
6.健康教育宣传多饮水、勤排尿、注意个人卫生，养成勤洗澡（最好淋浴冲洗）、勤换衣的良好卫生习惯，注意会阴部及肛周皮肤的清洁卫生，加强月经期、妊娠期和产褥期卫生，育龄期女性急性期治愈后1年内应避孕；指出少憋尿是有效预防本病的重要措施。
五、慢性肾功能衰竭病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
肾衰竭是指由于各种原因引起肾脏功能进行性减退而出现的临床综合征，慢性肾衰竭是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。我国慢性肾衰竭的常见病因依次为：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。
根据肾功能滤过功能降低的程度和血肌酐浓度，慢性肾衰竭分为：①肾贮备能力下降期：GFR减少至正常的50％～80％、Scr正常，无症状；②肾衰竭早期（氮质血症期）：GFR降至正常的20％～35％、Scr高于正常但＜450μmol/L，无明显症状，有轻度贫血、多尿和夜尿；③肾衰竭期：GFR降至正常的10％～25％、Scr显著升高约450～707μmol/L，出现肾衰竭的症状；④尿毒症期：GFR减少正常的10％以下，Scr＞707μmol/L，肾衰竭症状十分显著。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1.水、电解质和酸碱平衡失调①钠、水平衡失调：由于钠、水潴留，致水肿、高血压、心力衰竭和稀释性低钠血症（与水摄入过多有关）。②钾平衡失调：血钾大多正常，尿毒症期出现高钾血症。③代谢性酸中毒：酸性代谢产物因肾的排泄障碍而潴留，导致代谢性酸中毒。是尿毒症常见的死亡原因之一。④钙、磷平衡失调：肾排磷减少致血磷升高，进而使血钙降低。⑤镁平衡失调：由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
2.各系统症状①胃肠道表现：最常见的症状。最早的表现为食欲不振，而后出现上腹饱胀、恶心、呕吐、、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，口腔有尿臭味，消化道出血也常见。②心血管表现：大部分病人有不同程度的高血压，可引起左心室扩大、心力衰竭（与水钠潴留及高血压有关）及加重肾损害；透析不充分者可引起透析相关性心包炎，严重者可出现心脏压塞；动脉粥样硬化进展迅速。心血管疾病是肾衰竭最常见的死亡原因（心力衰竭、冠心病是尿毒症的主要死亡原因）。③呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长，尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎等。④血液系统表现：贫血是尿毒症的常见症状，主要原因是肾脏产生红细胞生成激素(EPO)减少；常有出血倾向；白细胞趋化、吞噬、杀菌的能力减弱和白细胞减少，易发生感染。⑤神经、肌肉系统表现：早期常有精神萎靡、疲乏、失眠、注意力不集中等症状，晚期出现性格改变、抑郁、记忆力下降、精神异常、幻觉、昏迷等；周围神经病变表现为肢体麻木、烧灼或疼痛感，最常见的是肢端呈袜套样分布的感觉丧失。⑥皮肤表现：有皮肤搔痒，皮肤干燥、脱屑、无光泽；面色较深而萎黄，伴轻度浮肿，称“尿毒症”面容。⑦肾性骨营养不良症：常见有纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症等，与继发性甲状旁腺功能亢进有关；晚期可发生骨痛、关节畸形、病理性骨折等。⑧内分泌失调：常有性功能障碍，女性闭经、不孕等。⑨其他：易并发感染，为尿毒症的主要死因之一；体温过低、血糖升高、高尿酸血症；甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低，而胆固醇正常。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.血液检查血红蛋白降低（大多在80g/L以下），血小板和白细胞大多正常；内生肌酐清除率降低；血肌酐、尿素氮增高；动脉血气分析pH值下降，电解质测定可出现异常。
2.尿液检查蛋白尿，尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等；尿比重多在1018以下、尿毒症时固定在1010～1012之间，夜尿增多。
3.B超或腹部平片双肾缩小。
（四）诊断要点 ★★★★ ②
根据慢性肾病病史、肾衰竭临床表现和肾功能损害的辅助检查结果，做出诊断。
（五）治疗要点 ★★★ ②
1.治疗原发肾脏疾病和纠正使肾衰竭恶化的可逆因素。
2.延缓慢性肾衰竭发展的治疗包括饮食治疗，慢性肾衰竭的重要治疗措施，可缓解中毒症状及延缓健存肾单位的破坏；应用必需氨基酸，可防止低蛋白饮食引起的蛋白质营养不良症，使病人能长期维持较好的营养状态；治疗并发症，可防止肾功能进一步恶化，延缓肾功能不全发展至终末期的进程。
3.血液净化血液净化又称透析疗法，用以替代肾脏的排泄功能，是使病人的血液与透析液之间由一半透膜隔开，借助半透膜的弥散、渗透和超滤作用，达到清除体内代谢产物和纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱目的的治疗方法。
（1）血液透析简称血透或人工肾，是最常用的血液净化方法之一。一旦慢性肾衰竭病人的内生肌酐清除率下降接近5～10ml／min，血肌酐高于707μmol/L，且开始出现尿毒症症状时，应开始透析；当发生重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰竭时，应立即进行透析治疗。常见并发症有症状性低血压（最常见）、失衡综合征、致热原反应、出血、过敏反应栓塞等。
（2）腹膜透析简称腹透，是向病人腹腔内输入透析液，利用人体天然的半透膜－腹膜做为透析膜，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。方法有间歇性腹膜透析（IPD）和连续非卧床腹膜透析（CAPD，常用）等。适应证同血液透析。常见并发症有透析液引流不畅、腹膜透析管堵塞、腹膜炎（最主要的并发症）、腹痛、脱水、低血压、腹腔出血、肠粘连、腹膜后硬化等。
4.肾移植可恢复正常的肾功能。
（六）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理提供安静的休息环境，全身水肿或有器官功能损害者，应绝对卧床休息，病情好转后指导病人合理安排活动，以不出现疲劳、胸痛、呼吸困难、头晕等为宜。
2.饮食护理给予高热量、富含维生素、低蛋白易消化饮食，供给富含必需氨基酸的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，尽量少摄入植物蛋白，根据病人的肾小球滤过率调节蛋白质的摄入量。明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠的摄入。
3.病情观察密切观察病人的生命征，准确记录出入水量，定期测量体重；定期监测血尿素氮、血肌酐、血电解质、血清清蛋白、血红蛋白等的变化；观察有无液体量过多、有无感染、高钾血症、低钙血症和心力衰竭、高血压脑病征象。
4.用药护理准确使用利尿、降压、强心药等药物和红细胞生成激素，并注意观察药物副作用。
5.防治感染保持病室空气清新，定时空气消毒，预防呼吸道感染，保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥平整、柔软，以免损伤水肿皮肤引起感染；进行各种操作时严格遵守无菌原则，认真做好口腔护理、尿管护理。
6.透析护理①血液透析术后护理：透析结束时要测量生命征并记录，透析后2～4小时内避免各种注射、穿刺和侵入性检查，透析后24小时内留取血标本复查血生化，注意有无低血压、出血倾向、心力衰竭表现；
血液透析病人蛋白质的摄入量为每千克体重11～12g/d、能量供给不能低于每千克体重147kJ/d（脂肪供能30％～40％、糖类供能60％～65％）；每日摄钠075～20g，限制入水量，体重增长不宜超过25kg。②腹膜透析护理：腹透可丢失大量蛋白质，蛋白质的摄入量为每千克体重12～13g/d，必要时静脉补充白蛋白，水的摄入量根据每日的出量决定，如出量在1500ml以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水。应正确记录24小时出入水量，观察生命征的变化、体重及水肿是否消退、引流管通畅情况、透析管出口处局部皮肤有无感染、有无腹膜炎征象（感染主要由革兰阳性球菌引起）、有无因腹膜透析超滤过多引起的脱水、低血压、腹腔出血、腹膜透析管滑脱等急性并发症，腹透时间长者应注意有无肠粘连、腹膜后硬化等慢性并发症。 |
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