【考点精释】
七、肝性脑病病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病或门腔静脉侧支循环使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环而引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能紊乱综合征。病因有各型肝硬化（肝炎后肝硬化最多见、是本病最主要的原因）、门脉高压分流术、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝及严重胆道感染等。
肝性脑病的发病机制尚未完全明了，主要学说有氨中毒学说（血氨升高是肝性脑病的临床特征、是十分重要的发病机制），氨酪酸/苯二氮艹卓（GABA/BZ）复合体学说，假性神经递质学说，氨基酸代谢不平衡学说，胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用等。
（二）临床表现 ★★★★ ③
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤（肝性脑病中最具有特征性的体征）。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍及行为失常为主，有扑翼样震颤及各种神经体征如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴宾斯基征阳性。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出。
四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能被唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出；深昏迷时，各种反射均消失，肌张力减低，瞳孔散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。
严重肝性脑病常有明显的黄疽、出血倾向和肝臭，还易出现各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。
（三）辅助检查 ★★★★ ②
1.血氨慢性肝性脑病血氨增高，急性肝衰竭所致脑病血氨多正常。
2.脑电图对肝性脑病的诊断价值和预后判断有意义。
3.诱发电位可对不同程度的肝性脑病做出正确诊断。
4.简易智力测验对诊断早期肝性脑病（包括亚临床肝性脑病）最有价值。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木及用火柴杆搭五角星等。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1.消除诱因积极防治感染和上消化道出血，避免使用大量排钾利尿和快速放腹水，不用或慎用镇静安眠药、麻醉药，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱等。
2.减少肠内毒物的生成和吸收包括禁食蛋白质，灌肠（生理盐水或弱酸性溶液如稀醋酸液、急性门体分流性肝性脑病首选333%乳果糖）或导泻（口服或鼻饲33%硫酸镁）以清除肠内积食、积血或其他含氮物质，口服抗生素（新霉素或甲硝唑等）抑制细菌生长，口服乳果糖或乳梨醇降低肠腔pH、减少氨的产生和吸收。
3.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱可用降氨药谷氨酸钾和谷氨酸钠（与氨结合成谷氨酰胺）、精氨酸（促进尿素合成）、L鸟氨酸-L门冬氨酸（促进体内尿素循环）等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液（减少假性神经递质的形成）；应用GABA/BZ复合受体拮抗剂，如BZ受体拮抗剂氟马西尼（拮抗内源性苯二氮艹卓）。
4.对症治疗包括防治脑水肿、保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、纠正水电解质酸碱平衡紊乱等。
5.人工肝和肝移植正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理安置病人于重症监护病室，绝对卧床休息，专人护理，保持室内空气新鲜；加强生命征、瞳孔及意识状态的监测，观察原发肝病病情有无加重、有无上消化道出血、休克、脑水肿、感染等迹象，每日记录出入液量，遵医嘱查电解质，注意有无低钾、低钠与碱中毒等情况。
2.饮食护理供给足够的热量以减少蛋白质分解，总热量保持在每日50～67kJ，以碳水化合物为主要食物，昏迷病人用25％的蔗糖或葡萄糖溶液鼻饲或深静脉插管滴注25％葡萄糖溶液维持营养；给予丰富的维生素C、B族维生素、维生素K和维生素E等，但维生素B6不宜（因其使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质）；病初应禁食蛋白质，待神志清醒后再逐渐恢复，所供蛋白质以植物蛋白为好，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸较少，含支链氨基酸较多，可增加粪氮排泄，再者植物蛋白含非吸收纤维有利于通便；减少脂肪摄入；注意水、电解质平衡，每日入液总量不超过2500ml（肝硬化腹水应限制在尿量加1000ml为宜），除肝肾综合征、休克者，一般应补足钾盐，限制钠盐。
3.对症护理昏迷病人取仰卧位头偏向一侧，深昏迷气管切开术后做好排痰护理，保持呼吸道通畅，保证氧气供给；注意安全保护，取去病人的假牙、发卡，加床档，必要时使用约束带，防止坠床及撞伤发生；保持大便通畅，加强皮肤和口腔护理，防止呼吸道、泌尿道感染和压疮；注意肢体被动运动，防止静脉血栓形成和肌肉萎缩。
4.用药护理应用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸)灌肠，禁用肥皂水；使用导泻药后记录排便量和粪便颜色，加强肛周皮肤护理；谷氨酸钾与谷氨酸钠二者可混合使用，比例根据血清钾、钠量和病情而定，肝肾综合征、尿少尿闭时慎用或禁用谷氨酸钾，严重水肿、腹水、心力衰竭、脑水肿时慎用或禁用谷氨酸钠；精氨酸不宜与碱性溶液配伍，肾衰竭时禁用；乳果糖宜从小剂量开始，调节到每日排便2～3次、粪pH值5～6为宜，要注意腹胀、腹痛、恶心、呕吐、电解质紊乱等副作用；少数病人长期服用新霉素后可出现听力和肾功能减退，因此服用不宜超过1个月；脑水肿时，可用冰帽降低颅内温度、减少能量消耗、保护脑细胞功能，遵医嘱静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂，注意严格控制滴速，并观察尿量。
八、急性胰腺炎病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★ ①
急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症。
急性胰腺炎最常见的病因是胆道疾病，其中90％为胆石症，中老年肥胖女性多见，其次为胆道蛔虫病和胆道感染；其他如胰管阻塞、酗酒、暴饮暴食、十二指肠及周围疾病、腹部手术与创伤、内分泌与代谢疾病、某些急性传染病、应用噻嗪类利尿剂或糖皮质激素、高钙血症、高脂血症等，均可引起急性胰腺炎。
（二）临床表现 ★★★ ③
1．腹痛和腹部体征腹痛是本病最主要和最常见的首发症状，常在暴饮暴食或酗酒后突然发生，可呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样疼痛，持续性疼痛阵发性加剧，腹痛位于中上腹、向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻，进食后加剧，不易被一般胃肠解痉药缓解。水肿型，有上腹部压痛，无或有局限轻度腹肌紧张和反跳痛，无腹水征；出血坏死型，腹痛剧烈、持续时间较长，发生腹膜炎时疼痛波及全腹，并出现全腹显著压痛、腹肌紧张和反跳痛等急性腹膜炎体征（年老体弱者腹痛不明显），可出现腹水征，伴有麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。少数病人出现两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色淤斑（GreyTurner征）或脐周围皮肤青紫（Cullen征）。
2.恶心呕吐起病后即有恶心呕吐，呕吐频繁，呕出食物和胆汁，呕吐后腹痛并不减轻，同时有腹胀。
3.发热中度以上发热，持续3～5日；出血坏死型或继发感染时，发热较高，且持续不退。
4.水电解质及酸碱平衡紊乱有轻重不等的脱水，呕吐频繁者有代谢性碱中毒；出血坏死型有显著脱水和代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低，严重低血钙有手足搐搦，提示预后不良。
5.其他出血坏死型有低血压或休克，极少数可突然发生休克、甚至猝死；部分病人于起病1～2日内出现皮肤黏膜黄染，数日内可消退。
6.并发症局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿，全身并发症有急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭、心力衰竭、败血症、DIC、糖尿病等。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.淀粉酶测定血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时后开始下降，持续3～5日，超过500U即可诊断本病（病情的严重程度与血清淀粉酶升高的程度并不一致，出血坏死型胰腺炎可正常或低
于正常，血清淀粉酶下降后又上升，表示急性胰腺炎病情反复）；尿淀粉酶升高比血清淀粉酶稍迟，常在发病后12～24小时开始升高，但下降较慢，尿淀粉酶超过256U有诊断意义，可持续1～2周。
2.血清脂肪酶血清脂肪酶常在病后24～72小时开始升高，持续7～10日，超过15U时有意义，适用于就诊较迟的病例，也有较强的特异性。
3.血清正铁血清蛋白出血坏死型胰腺炎起病72小时内常为阳性。
4.生化检查血钙低于175mmol/L提示预后不良，持久空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。
5.其他白细胞增多及中性粒细胞核左移，腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻，腹部B超与CT检查可见胰腺弥漫增大、并可了解有无胆道病变，出血坏死型腹水多呈血性、其中淀粉酶增高。
（四）治疗要点 ★★★★ ②
急性胰腺炎的治疗以减轻疼痛，减少胰腺外分泌，防治并发症为原则。
1.减少胰腺外分泌（最重要的治疗措施）禁食、胃肠减压（最基本的治疗方法）和药物治疗，常用药物有抗胆碱药阿托品、山莨菪碱，H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁或质子泵抑制剂奥美拉唑，及胰升糖素、降钙素和生长抑素奥曲肽等。
2.减轻疼痛阿托品、山茛菪碱肌内注射，或吲哚美辛或前列腺素，疼痛剧烈者可用哌替啶，禁用吗啡。
3.抑制胰酶活性常用抑肽酶、加贝酯等，适用于出血坏死型胰腺炎早期。
4.抗感染常用氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素及头孢菌素类，联合应用甲硝唑或替硝唑。
5.抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱积极补充液体和电解质，重症病人给予白蛋白、全血及血浆代用品，休克者在扩容的基础上应用血管活性药物纠正休克。
6.其他急性呼吸窘迫综合征，气管切开和使用呼吸机；高血糖或糖尿病，给予胰岛素等相应治疗；急性肾衰竭，采用透析治疗；内镜下肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）切开术或外科手术治疗。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.缓解疼痛绝对卧床休息，安置舒适体位，如弯腰、屈膝侧卧；给予解痉镇痛药阿托品，应用时注意口干、心率加快、排尿困难等不良反应，严重者遵医嘱用哌替啶；指导病人通过变换体位，或谈话、听音乐等方法分散注意力，以减轻病痛。
2.饮食护理急性期严格禁食、禁饮1～3日，以减少胃酸和食物刺激胰液分泌，并可减轻呕吐和腹胀。禁食病人每日应补液2000～3000ml，胃肠减压时补液量需适当增加，注意补充电解质，维持水电解质平衡。腹痛和呕吐基本消失进入恢复期后，可从少量流质、半流质渐进为普通饮食（低糖、低脂饮食，脂肪每日不应超过50g），切忌暴饮暴食及酗酒。禁食期间一般不能饮水，口渴可含漱或用水湿润口唇，对胃肠减压病人，每日进行口腔护理，以减轻胃肠减压管造成的口腔不适和干燥。
3.病情观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量变化；观察呕吐物和胃肠减压时引流物的性质和量，观察皮肤弹性，判断失水程度，准确记录24小时出入量；观察腹痛程度及性质有无改变，有无腹肌紧张、腹水等；遵医嘱定时留取血、尿标本，观察血、尿淀粉酶、血清电解质的变化。
4.用药护理准确、及时地遵医嘱使用抗菌药物，并注意观察药效；使用西咪替丁静脉给药时，速度不宜过快，并密切观察有无血压、心跳和呼吸的异常表现；使用抑肽酶要注意过敏反应，加贝酯静脉滴注速度不宜过快，勿将药液注入血管外，多次使用时应更换注射部位，药液应随配随用，有药物过敏史者及妊娠妇女、儿童禁用。
5.抢救配合准备抢救用物，如静脉切开包、输液用物、血浆、氧气、人工呼吸器、气管切开包等；防治低血容量休克和急性呼吸窘迫综合征。
九、结核性腹膜炎病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★ ①
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症。感染途径以腹腔内结核病灶如肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等病灶直接蔓延最常见，少数可由腹外结核经血行播散引起。结核性腹膜炎的病理类型以渗出型最多见，粘连型次之、干酪型最少见，上述2种或3种类型同时并存称混合型。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1.结核毒血症状有不规则低热或中等发热、盗汗、疲乏、无力等；疾病后期有消瘦、贫血、舌炎、口角炎等营养不良的表现。渗出型、干酪型可出现高热。
2.消化道症状①腹痛：位于脐周、下腹或全腹，以持续性隐痛或钝痛多见，餐后可加重；并发不完全性肠梗阻可出现阵发性腹痛；干酪性坏死病灶破溃或肠结核急性穿孔可表现急腹痛，并可有烦燥不安，呼吸、脉搏加速、出汗等反应。②腹泻与便秘：腹泻常见，大便多呈糊状，每日2～4次，常无黏液或脓血；便秘多见于粘连型。③腹胀：常见，腹水多时腹胀更明显。
3.体征腹部膨隆、轻至中等度弥漫性压痛，腹壁柔韧感，腹水量多时移动性浊音；粘连型和干酪型，触诊可触到肿大的淋巴结或不规则的压痛性肿块；干酪型，腹部压痛明显且有反跳痛。
4.并发症肠梗阻，多见于粘连型；肠瘘，多见于干酪型。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.血液检查和结核菌素试验轻至中度贫血，干酪型或腹腔病灶急性扩散时，白细胞计数和中性粒细胞增高；血沉加速，病变活动的简易指标；结核菌素试验强阳性对本病的诊断有意义。
2.腹水检查腹水呈草黄色、偶为血性或乳糜性，性质为渗出液；腹水浓缩找结核菌或结核菌培养的阳性率均较低，动物接种的阳性率仅50%左右；腹水葡萄糖＜34mmol/L、pH＜735，而腺苷脱氨酶增高，可提示结核性腹膜炎。
3.X线检查腹部X线平片，有时可见肠系膜淋巴结结核钙化影；胃肠X线钡餐造影，可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠外肿块等征象。
4.超声检查腹部B型超声对少量腹水的诊断和腹部肿块性质的鉴别诊断有帮助。
5.腹腔镜检查与组织活检对渗出型结核性腹膜炎具有确诊价值。
（四）治疗要点 ★★★ ②
以早期、适量、联合、规律、全程抗结核药物治疗为主，辅以营养调理和休息为原则，达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。在有效抗结核药物治疗的同时，对结核毒血症状严重或有血行播散者或渗出型病人，可短期使用糖皮质激素以减轻炎症渗出，加速腹水吸收，减少肠粘连和纤维化；对腹水量大者，可考虑腹腔穿刺适当放液治疗；对并发完全性或慢性不完全性肠梗阻经内科治疗未见好转者、肠穿孔引起急性腹膜炎、或局限性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者、肠瘘经内科治疗未闭者，可考虑手术治疗，术后继续抗结核治疗。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理提供舒适、安静的休息环境，保证病人充分休息；安置病人合适的体位如仰卧或侧卧屈膝位，指导病人用非药物干预措施如用分散注意力的方法增加对疼痛的耐受性、减轻疼痛，必要时按医嘱使用镇痛药物。
2.饮食护理给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、豆制品及肉类等；加强口腔护理，以增进病人食欲。
3.病情观察定期监测红细胞、血红蛋白、体重等营养指标，掌握营养改善的情况；密切观察腹痛的变化，以早期发现肠梗阻、肠瘘等并发症。
4.用药护理按医嘱给予抗结核药物，注意观察治疗效果和不良反应。
5.腹水护理安置病人坐位或半卧位；按医嘱使用利尿剂并注意药物副作用；适当控制钠水入量，记录每日的出入量、观察尿量和测量腹围；加强皮肤护理；配合医生实施腹腔穿刺放液治疗，做好穿刺前的各项准备工作和穿刺后的护理。
十、上消化道大量出血病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道病变引起的出血；上消化道大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，主要表现为呕血、黑粪和失血性循环衰竭。上消化道出血的病因包括上消化道疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆道、胰腺等疾病）和全身性疾病（血液病、血管性疾病、应激性溃疡、尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等），其中以消化性溃疡最常见，其次为急性胃黏膜损伤、食管胃底静脉曲张和胃癌。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1.呕血与黑粪上消化道出血的特征性表现。呕血的颜色取决于出血的速度和量，慢而少量的出血，血液在胃内停留时间较长，与胃酸作用形成正铁血红素，呕血的颜色呈棕褐色或咖啡色；短时大量出血（出血量超过1000ml），血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合，常呕出鲜红色血液。上消化道出血时，粪便以黑色或柏油样为主，当出血量多且肠蠕动加速时，粪便呈暗红或鲜红色。
2.失血性周围循环衰竭上消化道大量出血且出血速度快者，易发生周围循环衰竭，表现为头晕、乏力、心悸、口渴、出汗、晕厥、脉搏细速、血压下降、尿量减少、皮肤湿冷、烦躁不安、意识不清等。
3.发热上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过385℃，可持续3～5天。
（三）辅助检查 ★★★★ ②
1.实验室检查出血3～4小时后出现失血性贫血，红细胞计数和血红蛋白含量降低，出血24小时内网织红细胞增多，白细胞计数增高；出血数小时后血尿素氮开始增高，约24～48小时达高峰，一般不超过143mmol/L，3～4天后恢复正常。
2.内镜检查出血后24小时内进行紧急内镜检查，可直接观察出血部位、协助病因诊断和进行止血治疗。
3.X线钡餐造影检查在出血停止及病情基本稳定数天后进行，对明确病因诊断有价值。
4.其他包括用选择性动脉造影、吞线试验。
（四）治疗要点 ★★★ ②
1.一般措施绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，必要时吸氧；肝病病人烦躁不安时，忌用巴比妥类药物和吗啡。
2.积极补充血容量立即建立有效静脉通道，使用生理盐水或葡萄糖生理盐水、右旋糖苷或其他血浆代用品迅速补充血容量，必要时及早输入新鲜血（肝硬化上消化道出血必须输新鲜血，因库血含氨多易诱发肝性脑病），以维持血容量和有效循环。
3.止血措施
（1）药物止血胃十二指肠出血，去甲肾上腺素8mg加入1000ml水中口服或胃内灌注；食管静脉曲张破裂出血及消化性溃疡出血、急性胃黏膜损伤出血，血管加压素10U加入5％葡萄糖液200ml中缓慢静脉滴注（冠心病、高血压、孕妇忌用）；消化性溃疡及急性胃黏膜损伤出血，首选质子泵抑制剂奥美拉唑，或西米咪替丁（雷尼替丁、法莫替丁）静脉滴注；食管静脉曲张出血，奥曲肽（生长抑素人工合成制剂）01mg加入5％葡萄糖液静脉推注、随后静脉滴注24小时。
（2）双气囊三（四）腔管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
（3）内镜直视下止血于出血灶处喷射去甲肾上腺素或凝血酶、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血或对曲张的食管静脉注射硬化剂止血。
（4）手术治疗适用于内科治疗无效者。
（5）介入治疗适用于无法进行内镜治疗又不能耐受手术治疗者。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理绝对卧床休息，平卧位下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；关心安慰病人、大出血时陪伴病人，使其有安全感，及时清除血迹和污渍，以减少对病人的不良刺激，及时处理不适症状、解释各项检查和治疗的目的，以减轻其恐惧心理。
2.治疗配合迅速建立静脉通道，遵医嘱输液、输血，及时、准确地补充血容量和给予各种止血药物，注意观察治疗效果及不良反应，输液开始时宜快，必要时测定中心静脉压，据此调整输液量和输液速度，避免引起急性肺水肿；配合做好双气囊三（四）腔管压迫止血术的护理。
3.病情观察密切观察生命征和皮肤颜色、肢端温度的变化，如心率加快、脉搏细速、血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰冷等，提示微循环灌注不足，如皮肤转暖、出汗停止、血压升高等，表示微循环灌注改善；注意观察尿量，准确记录24小时出入液量；观察呕血和黑粪的次数、性状和量的变化，以协助判断出血是否停止。提示出血继续或再出血的表现是：反复呕血或呕血颜色由咖啡色转为鲜红色，黑粪次数增多、变稀、色泽转为暗红，伴肠鸣音亢进；经补液、输血后周围循环衰竭表现未改善或好转后又恶化，血压波动、中心静脉压不稳定；血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；经充分补液且尿量正常后，血尿素氮持续增高或再次增高。
4.饮食护理急性大出血时应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡、无刺激的流质饮食；出血停止后，给予营养丰富、易消化、无刺激的半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。同时告知病人应定时进食、细嚼慢咽，避免过饥过饱、切忌暴饮暴食，避免食用过冷过热食物，避免坚硬、粗糙、辛辣、刺激食物，戒除烟酒。
5.健康教育告知病人上消化道出血的病因和诱因，必须按医嘱用药，不要滥用处方以外的药物，尤应避免使用非甾体类消炎药和糖皮质激素类药物；指导病人调整生活起居，避免过度劳累和长期精神紧张，注意合理饮食；教会病人判断出血的早期征象、应急处理方法和及时就诊的方式。 |
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