【考点精释】
一、常见症状护理
（一）恶心、呕吐的护理 ★★★★ ③
恶心、呕吐的原因很多，消化系统病因以胃肠疾病最常见。
1.临床表现①恶心：一种欲将胃内容物经口吐出的上腹部特殊不适感和胀满感，并伴有迷走神经兴奋的表现，如面色苍白、流涎、出汗、血压降低、心动过缓等。②呕吐：是将胃内容物或部分肠内容物不自主地经贲门、食管、口腔排出体外的现象，是机体的一种保护性防御反射动作。胃肠炎症或消化性溃疡，在餐后出现呕吐；幽门梗阻所致的呕吐，在餐后6～12小时发生，呕吐量大、有隔餐或隔宿食物，吐后感到轻松；呕吐物带咖啡色，可能为消化性溃疡或胃癌引起；肠梗阻引起的呕吐，多于进食后数小时出现，呕吐物量大，含有胆汁和粪臭味。此外，中枢神经系统疾病引起的呕吐，多呈喷射性、常无恶心先兆、吐后不感轻松；前庭功能障碍性呕吐，呕吐与头部位置改变有关。
2.护理措施①协助采取合适的坐位、侧卧位，或仰卧位、头偏向一侧，以防止呕吐物误吸，避免发生窒息或吸入性肺炎；做好口腔护理，及时清理口鼻腔内的呕吐物；及时更换脏污的衣被，开窗通风，减少呕吐物气味及污浊环境对病人的感官刺激。②做好心理疏导工作，指导进行缓慢的深呼吸，遵医嘱给予镇静剂、解痉剂和止吐剂，以减轻或控制恶心、呕吐。③观察呕吐的时间、方式、次数、量及性状等，观察有无水电解质、酸碱紊乱，有无呛咳及窒息表现。④呕吐停止后，供给清淡、易消化的饮食，注意少量多餐，逐渐增加进食量；呕吐剧烈不能进食或有严重水电解质紊乱时，遵医嘱静脉补液，以保证机体营养需要，避免发生水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。⑤告知病人应用阿托品后可有面部潮红、口干、心动过速等药物反应，无需紧张；嘱病人在应用甲氧氯普胺后，由坐位站起时动作应缓慢，以免发生体位性低血压。
（二）腹胀的护理 ★★★★ ③
腹胀主要是因胃肠道疾病导致肠内气体通过障碍而引起的胃肠道胀气所致，见于急慢性胃炎、消化性溃疡、肠炎、肠梗阻等。此外，腹水、腹腔肿瘤等也可出现腹胀。
1.临床表现①胃肠道胀气：腹部胀满不适感，伴嗳气和肛门排气过多；严重时有胀痛、恶心、呕吐、畏食等症状。②腹水：腹胀随腹水增多而加重，并可伴有水肿、呼吸困难等。
2.护理措施①鼓励病人多活动，以促进肠道蠕动、缓解症状。②采用肛管排气、灌肠、软便剂导泻或薄荷油腹部热敷等方法以减轻腹胀，严重者可禁食和实施间歇性胃肠减压。③鼓励病人少食多餐，多食新鲜蔬菜和高纤维食物；限制易胀气、易致便秘的食品如豆类、牛奶、坚果、干果等；腹水病人应摄取高热量、高蛋白、高维生素、低钠饮食。④腹水病人应每日测量腹围、体重和出入液量；应用利尿剂时需密切观察用药反应，防止水电解质紊乱；腹穿抽液试配合做好相应的护理。
（三）腹痛的护理 ★★★★ ③
腹痛主要是腹部感觉神经纤维受到某些因素（消化器官的膨胀、肌肉痉挛、腹膜刺激、血供不足等）刺激后产生的一种疼痛和不适感。按起病及病程分为急性腹痛和慢性腹痛：急性腹痛常见于脏器炎症，如急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等；空腔脏器扭转、梗死，如肠粘连、扭转、肿瘤等引起的肠梗阻；脏器破裂、穿孔，如肝脾破裂、胃十二指肠穿孔等。慢性腹痛多见于消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肝炎及肝癌、胃癌等腹部肿瘤。
1.临床表现①腹腔内实质性脏器病变引起的腹痛，多为持续性疼痛、进行性加重；腹腔内空腔脏器病变引起的腹痛呈阵发性绞痛。②腹痛部位多为病变所在部位，如胃、十二指肠疾病多位于中上腹部，肝胆疾病多位于右上腹，小肠疾病多位于脐周，阑尾炎疼痛多位于右下腹，结肠疾病多位于左下腹，盆腔疾病多位于下腹部，弥漫性腹痛见于腹膜急慢性炎症。③急性腹痛起病急，疼痛剧烈，可呈刀割样、绞痛、锐痛；慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛等。
2.护理措施
（1）急性腹痛，病人应卧床休息，体位以舒适为原则，一般取仰卧或侧卧位、下肢屈曲，以避免腹肌紧张加重腹痛，在腹痛病因诊断未明时宜暂禁食；慢性腹痛，病人可边工作边治疗，注意劳逸结合，保证充足睡眠。
（2）急性腹痛，诊断未明时宜禁食，必要时胃肠减压；慢性腹痛，应进食营养丰富、易消化、富含维生素饮食。
（3）加强心理疏导，指导病人精神放松、稳定情绪、深呼吸和分散注意力，以利于增强对疼痛的耐受性，使疼痛感减轻；除急腹症外，疼痛局部可用热水袋热敷，以解除肌肉痉挛而减轻疼痛；腹痛剧烈时，遵医嘱给予解痉、镇痛药，并观察记录疗效和药物不良反应；癌性腹痛，应遵循按需给药原则给予止痛药，疼痛缓解或消失后及时停药，以减少药物耐受性和依赖性。
（4）观察并记录腹痛特点、伴随表现、生命征及病情变化，发生腹痛加剧、体温升高、休克等变化时，及时报告医生并配合处理。
（四）腹泻的护理 ★★★★ ③
腹泻是指排便次数增多（每日超过3次），且粪质稀薄，或带有黏液、脓血、未完全消化的食物，是由肠分泌增多和（或）吸收障碍、或肠蠕动加快所致。分为急性和慢性2种，病程超过2个月者属慢性腹泻。腹泻常见于胃、肠、肝胆、胰腺疾病，也可见于全身性疾病如甲状腺功能亢进、尿毒症等。
1.临床表现
（1）急性腹泻起病急，病程短，每日排便次数可达10次以上，大量腹泻时可引起脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，甚至出现周围循环衰竭、危及生命。
（2）慢性腹泻起病缓慢，反复发作，病程较长，多数每日排便数次，可有腹泻与便秘交替的现象，长期腹泻可致营养缺乏、维生素不足、贫血、体重下降，甚至发生营养不良性水肿。
（3）不同病因腹泻的特点小肠性腹泻，排便次数不多而量多，烂或稀薄，黏液少，含油质和不消化的食物，很臭；结肠性腹泻，排便次数多而量少，黏液多或带脓血；胰源性腹泻，粪便量多，呈糊状、灰色且有油光色彩；肠易激综合征，多在清晨起床或早餐后发生腹泻，粪便含有大量黏液。
2.护理措施
（1）急性严重腹泻、全身症状明显，病人应卧床休息；慢性轻症腹泻，应增加休息时间。
（2）留取粪标本送检；肠道传染病所致的腹泻，应严格进行隔离消毒。
（3）根据病情可禁食或给予流质、半流质、软食，腹泻好转后鼓励逐渐增加食量，以免发生营养障碍。饮食以营养丰富、少纤维素、低脂肪、易消化为宜，适当补充水分和食盐，忌食生冷及刺激性食物，以免刺激肠黏膜引起肠蠕动亢进，而加重腹泻。
（4）做好肛周皮肤护理，排便后用软纸擦拭，用温水清洗肛门及周围皮肤，清洗后轻轻拭干局部，必要时涂布凡士林或抗生素软膏，以保护肛周皮肤和促进损伤处愈合。
（5）监测生命征，观察大便次数、量及性状，准确记录出入液量，观察有无脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调表现；观察药物治疗后的病情改善情况和药物副作用，静脉补液时注意输液速度的调节，特别是老年人输液时速度不宜过快，以免诱发肺水肿。
（五）呕血和黑便的护理 ★★★★ ③
呕血是指上消化道（包括食管、胃、十二指肠）和胆道、胰腺等部位出血时，胃内或反流入胃的血液经口呕出；黑粪是上消化道出血后，血红蛋白中的铁在肠道经硫化物作用形成黑色的硫化铁随大便排出而致。上消化道大出血（短期内失血量超过1000ml）时，可引起急性周围循环衰竭，甚者危及生命。最常见的病因是消化性溃疡，依次为食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损害和胃癌等。
1.临床表现
（1）呕血的颜色取决于出血的速度和量，慢而少量的出血，血液在胃内停留时间较长，呕血的颜色呈棕褐色或咖啡色，但短时大量出血，血液在胃内停留时间短，常呕出鲜红色血液。
（2）上消化道出血时粪便以黑色或柏油样为主，当出血量多且肠蠕动加速时，粪便可呈暗红或鲜红色。
（3）出血量少时，症状不明显或仅有头晕、乏力；短时大量出血时，可有头昏、眼花、心悸、脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢湿冷、尿量减少等循环衰竭症状。
2.护理措施
（1）大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，呕血时头偏向一侧，以防止误吸和窒息；呕血停止后协助病人漱口，保持口腔清洁；保持病室安静，协助病人日常生活护理。
（2）严重呕血者应禁食8～24小时，少量出血时，可进温凉清淡流质饮食，出血停止后给予营养丰富、易消化、无刺激的半流质饮食、软食，少量多餐、逐步过渡到正常饮食。
（3）建立静脉通道，遵医嘱及时补充血容量和使用止血药物，并注意观察疗效和不良反应。
（4）密切观察呕血、黑粪的性状、量、次数，尿量，生命征、意识状态等，一旦出现休克征象，积极配合医生抢救。
（5）对食管、胃底静脉曲张破裂出血的病人，配合医生施行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血，并做好术后护理。
（六）黄疸的护理 ★★★★ ③
黄疸是指各种原因引起的胆红素代谢障碍所导致的血胆红素浓度增高。正常血清总胆红素浓度为17～171μmol／L。
当血胆红素在171～342μmol／L时，肉眼不能发现黄疸，称隐性黄疸；当血胆红素超过342μmol／L时，临床可见巩膜、皮肤、黏膜及其他组织发黄的现象，称显性黄疸。
1.临床表现
（1）溶血性黄疸：黄疸较轻，巩膜呈浅柠檬黄色，无皮肤瘙痒；急性溶血时，有寒战、高热、腰背酸痛、呕吐及不同程度的贫血和血红蛋白尿，重者可发生急性肾衰竭；慢性溶血，多有贫血、脾大。
（2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜、巩膜呈浅黄至深黄不等，有时伴有皮肤瘙痒；常有乏力、食欲减退，严重者有出血倾向。
（3）胆汁淤积性黄疸：黄疸较重，皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色，皮肤瘙痒明显；可伴有心动过缓。尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。
2.护理措施
（1）急性期病人应卧床休息，病情康复时可逐步恢复活动；饮食宜清淡、易消化、富含维生素，蛋白质供应视肝功能情况而定，伴有胆道阻塞的病人应给予低脂和富含脂溶性维生素的饮食，必要时可肌内注射补充脂溶性维生素。
（2）加强皮肤护理，有皮肤瘙痒者常用温水清洗，局部涂擦炉甘石洗剂等止痒剂以减轻症状，必要时遵医嘱使用氯苯那敏、异丙嗪等，及时给病人修剪指甲，以免搔破皮肤。
（3）注意观察病人的尿色、粪色和皮肤、巩膜黄染的变化及治疗效果；注意观察有无急性肾衰竭征象和肝性脑病的先兆症状。
二、胃炎病人的护理
胃炎是指不同病因引起的胃黏膜炎症，按发病缓急分为急性胃炎和慢性胃炎两大类型。急性胃炎是指各种原因引起的胃黏膜急性炎症，分为急性单纯性胃炎、急性糜烂（出血）性胃炎、急性腐蚀性胃炎和罕见的急性化脓性胃炎，急性糜烂（出血）性胃炎最常见；慢性胃炎分为慢性胃窦炎（B型胃炎）和慢性胃体炎（A型胃炎）两类，前者常见。
（一）急性单纯性胃炎 ★
1.病因 ①
常见病因是食用被细菌或细菌毒素污染的食物所致，以沙门菌属、嗜盐菌和金黄色葡萄球菌毒素为最常见；此外，酗酒和进食过冷、过热、粗糙食物，或服用对胃黏膜损害的药物如非甾体消炎药等，均可致病。
2.临床表现 ③
（1）急性细菌感染或细菌毒素引起者，在进食后数小时后发病，出现中上腹部疼痛或不适，食欲减退，恶心呕吐等，伴发肠炎时有腹泻，严重者可有脱水、酸中毒和发热，甚至引起休克。中上腹部和脐周有压痛，肠鸣音亢进。
（2）药物所致者，伴有胃出血症状。
3.辅助检查 ②
细菌引起者，呕吐物和粪便检查可找到致病菌。
4.治疗要点 ②
（1）对症治疗剧烈呕吐或频繁腹泻者，应及时给予静脉补液以纠正脱水酸中毒；腹痛剧烈时给予腹部热敷和解痉剂如阿托品、山莨菪碱、颠茄合剂等；伴胃出血时，可用冰盐水洗胃，口服止酸剂；出现休克时，积极抗休克处理。
（2）病因治疗去除病因，一般不用抗生素，有高热或伴发肠炎时可酌情选用。
（二）急性糜烂性胃炎 ★
1.病因及发病机制 ①
急性应激如严重创伤、大面积烧伤、大手术、急性脑血管病、休克等，引起胃黏膜缺血、缺氧而受损，酗酒和长期服用非甾体消炎药等损伤胃黏膜的药物可直接破坏胃黏膜，最终导致胃黏膜糜烂和出血。
2.临床表现 ③
主要表现为少量、间歇性上消化道出血，可自行停止；少数病人有上腹不适、腹胀、恶心、呕吐等症状或无症状。上腹部有程度不等的压痛。
3.辅助检查 ②
（1）粪便检查潜血试验阳性。
（2）纤维胃镜检查一般应在出血后24～48小时内进行，胃黏膜呈多发性糜烂、出血和水肿，表面附有黏液和炎性渗出物。
4.治疗要点 ②
（1）积极治疗原发病，去除诱因；少量出血，可给牛奶、米汤等流质中和胃酸，以利于胃黏膜的修复。
（2）应用制酸剂如胶体铝－镁合剂，H2受体拮抗剂如雷尼替丁、西米咪替丁、法莫替丁及保护胃黏膜药物如硫糖铝、米索前列腺素等。
（三）急性腐蚀性胃炎 ★★★
1.病因 ①
由于误食或有意吞服强酸、强碱或其他腐蚀剂而引起的急性胃黏膜炎症。
2.临床表现 ③
（1）口腔、咽喉、胸骨后及上腹部剧痛，伴吞咽疼痛或吞咽困难；频繁恶心呕吐，呕吐物为出血性黏膜腐片；严重者可出现休克、食管或胃穿孔，最终导致食管、贲门或幽门的瘢痕性狭窄。
（2）唇、口腔、咽喉部黏膜灼痂：因腐蚀剂不同而呈现不同的颜色，硫酸为黑色痂、盐酸为灰棕色痂、硝酸为深黄色痂、醋酸或草酸为白色痂，强碱呈透明水肿。
3.治疗要点 ②
（1）积极抢救，禁忌洗胃。
（2）禁食，但可有针对性地给予解毒药物。吞服强酸者应立即口服牛奶、蛋清或弱碱溶液如镁乳、氢氧化铝等；吞服碱性毒物者可给予稀释的食醋或果汁。
（3）给予广谱抗生素以防治继发感染。
（4）后期出现食管狭窄者，可行食管扩张术。
（四）慢性胃炎
1.病因和发病机制 ★★★ ①
慢性胃炎是指不同原因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变，发病率在各种胃病中居首位。分为慢性胃
窦炎（B型胃炎）和慢性胃体炎（A型胃炎）两类，前者最常见。
慢性胃窦炎最常见，大多由幽门螺杆菌（Hp）感染引起，致使胃黏膜发生慢性炎症，胃酸分泌多正常；慢性胃体炎少见，与自身免疫有关，引起胃体和胃底部黏膜萎缩，胃酸分泌降低；其他如长期饮用浓茶、酒和咖啡，食用过热、过冷、过于粗糙的食物，长期服用大量非甾体类抗炎药等可损伤胃黏膜，以及各种原因引起的十二指肠液反流，削弱和破坏了胃黏膜的屏障功能，从而导致慢性胃黏膜炎症。
2.临床表现 ★★★★ ③
慢性胃炎病程迁延，进展缓慢，缺乏特异性症状。大多数病人无症状或有程度不等的消化不良症状，如上腹饱胀不适、无规律性上腹隐痛、食欲不振、嗳气、反酸、恶心和呕吐等；胃体胃炎可有舌炎、恶性贫血等。体征多不明显，可有上腹部轻压痛。
3.辅助检查 ★★★★ ②
（1）胃液分析胃体胃炎，胃酸减少或缺乏（多灶萎缩性胃炎胃酸分泌正常或偏低）；胃窦炎，大多胃酸正常。
（2）血清学检查胃体胃炎，血清胃泌素水平明显增高（多灶萎缩性胃炎血清胃泌素正常或偏低），可测得抗壁细胞抗体和抗内因子抗体；胃窦炎，血清胃泌素水平正常或下降，可测得低滴度抗壁细胞抗体。
（3）胃镜及胃黏膜活组织检查最可靠的诊断方法，可同时检测幽门螺杆菌。
4.治疗要点 ★★★ ②
（1）根治Hp感染常用三联疗法（1种胶体铋剂或质子泵抑制剂加上2种抗菌药物）根除Hp感染，如用枸橼酸铋钾或奥美拉唑加阿莫西林和甲硝唑，2周为一疗程。
（2）其他处理非甾体类抗炎药引起者，应停服该药并给予抗酸药或硫糖铝；胆汁返流者，可用考来烯胺或氢氧化铝凝胶；胃动力差者，给予多潘立酮或西沙必利加速胃排空，不宜与阿托品类药物同时服用；有烟酒嗜好者，应戒除；胃体胃炎伴恶性贫血者，给予维生素B12。
（五）急、慢性胃炎的护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理急性胃炎和慢性胃炎急性发作时应卧床休息；恢复期病人，生活要有规律，避免过度劳累，注意劳逸结合。安慰病人和告知发病的原因、疾病经过和转归，使其树立信心，配合治疗，消除忧虑、恐惧心理，掌握自我护理和保健的技能。
2.饮食护理急性胃炎和慢性胃炎急性发作时，给予无渣、半流质的温热饮食，有少量出血者可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸、利于胃黏膜恢复；剧烈呕吐或大出血病人，应禁食，静脉补充营养。恢复期病人，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免过咸、过甜、粗糙、辛辣和过热、过冷的食物，养成定时定量、少量多餐、细嚼慢咽的良好饮食卫生习惯；胃酸低者，食用刺激胃酸分泌的食物如肉汤、鸡汤等；胃酸高者，避免酸性、多脂肪食物。
3.对症护理腹胀和腹痛，给予热水袋局部热敷、按摩上腹部或针灸内关、合谷、足三里；腹痛严重者，遵医嘱给予解痉、制酸药物。
三、消化性溃疡病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
消化性溃疡是指胃、十二指肠黏膜被胃液消化而引起的慢性溃疡。
消化性溃疡的病因和发病机制尚未完全明了，幽门螺杆菌( Hp )感染和胃酸、胃蛋白酶的消化作用，胃十二指肠黏膜的黏液－黏膜屏障作用削弱是形成消化性溃疡的主要环节。其中，Hp感染是消化性溃疡发生的主要病因；胃酸、胃蛋白酶分泌增多对黏膜的侵袭损害在溃疡的形成中起重要作用（胃酸的作用占主导地位），尤其在十二指肠溃疡的发病机制中显得更加明显；黏液－黏膜屏障保护作用削弱（饮食无规律、暴饮暴食，长期食用过冷、过热、过硬和刺激性食物及嗜酒、吸烟，长期服用对胃有刺激的药物如非甾体类消炎药、糖皮质激素等，胃排空延缓、十二指肠胃反流，及情绪不稳、忧伤、焦虑、长期处于紧张状态等均可导致黏液－黏膜屏障作用削弱），则与胃溃疡的发生关系较大。此外，消化性溃疡发病与遗传及性格有关，如胃溃疡有家庭聚集现象、O型血者十二指肠溃疡的发病率较其他血型高、有A型性格特征者易患消化性溃疡。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1.上腹部疼痛慢性、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的主要临床特征。
（1）疼痛与饮食之间有明显的相关性和节律性，胃溃疡疼痛多在餐后半小时到1小时出现、至下次餐前消失，呈进食－疼痛－缓解的规律；十二指肠溃疡疼痛在餐后2～4小时出现、进食后缓解，呈疼痛－进食－缓解的规律，称空腹痛，并可有午夜痛。
（2）疼痛部位，胃溃疡多在中上腹或稍偏左、十二指肠溃疡多在上腹偏右，有局限性轻度压痛；疼痛一般为钝痛、灼痛或饥饿样疼痛；可伴有恶心、上腹饱胀、食欲减退或畏食、泛酸、嗳气等；休息、制酸剂或用手按压疼痛部位等方法可使疼痛减轻或缓解；病程长者可有消瘦、体重下降。
2.并发症①出血：最常见的并发症，表现为呕血与黑粪，重者可出现休克征象。②穿孔：最严重的并发症，常发生于饮食过饱和饭后剧烈运动。表现为上腹突然剧痛，迅速向全腹弥散的持续性腹痛，并有腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界消失。③幽门梗阻：表现为餐后加重的上腹胀痛，频繁呕吐、呕吐物为酸腐宿食，有胃蠕动波、振水音，重者出现失水和低氯低钾性碱中毒。④癌变：少数胃溃疡可发生癌变，表现为上腹痛节律性消失，严格内科治疗无效，粪便隐血试验持续阳性。
（三）辅助检查 ★★★★ ②
1.纤维或电子胃镜及黏膜活检对消化性溃疡具有确诊价值，并可鉴别溃疡的良、恶性和进行Hp检测。
2.X线钡餐检查龛影为溃疡的X线直接征象，是诊断溃疡的可靠依据；激惹、变形等间接征象，提示溃疡的可能，气钡双重对比造影可提高诊断率。
3.胃液分析十二指肠溃疡胃酸分泌增多，胃溃疡胃酸分泌正常或低于正常。
4.粪便隐血试验溃疡活动期呈阳性，如持续阳性应考虑溃疡癌变的可能。
（四）治疗要点 ★★★★ ②
消化性溃疡的治疗目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、减少复发和防治并发症。
1.一般治疗消除紧张情绪，注意休息和生活规律，劳逸结合，合理调整饮食结构，维持营养，戒烟忌酒，停服或慎用非甾体类消炎药等。
2.抗Hp治疗清除幽门螺杆菌，有助于溃疡愈合、降低复发率。采用三联疗法：奥美拉唑20mg加克拉霉素250mg加阿莫西林1000mg（奥美拉唑可用兰索拉唑30mg替换、克拉霉素或阿莫西林可用甲硝唑04g替换），每日2次口服，疗程1～2周。
3.抑制胃内酸度的药物治疗
（1）H2 受体拮抗剂阻止组胺与H2 受体相结合，使壁细胞分泌胃酸减少。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，主要副反应有乏力、头昏、嗜睡和腹泻。
（2）质子泵抑制剂目前抑制胃酸分泌作用最强的药物，抑制壁细胞分泌H+的最后环节H+，K+ATP酶（质子泵）而减少胃酸分泌；同时有一定的黏膜保护作用及抗幽门螺杆菌作用。常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等。
（3）制酸剂有中和胃酸、降低胃蛋白酶活性、缓解疼痛、促进溃疡愈合的作用。常用药物有氢氧化铝、碳酸氢钠、铝碳酸镁等，现已很少使用。
4.保护黏膜的药物治疗
（1）胶态次枸橼酸铋具有保护胃黏膜和抑制幽门螺杆菌生长作用，明显肾功能不全者应慎用，妊娠期不宜用，每次120mg、每日4次，餐前服用。
（2）硫糖铝具有良好的胃黏膜保护作用，能抑制幽门螺杆菌的酶活性和增强幽门螺杆菌对抗生素的敏感性。每日餐前30分钟及睡前各服1g，嚼碎服下；丙谷胺，具有良好的胃黏膜修复作用，每次200～400 mg，每日4次口服。
（3）前列腺素类药物如米索前列醇，具有抑制胃酸分泌和黏膜保护作用。
3.手术治疗适用于溃疡并发大出血内科治疗无效、急性穿孔、器质性幽门梗阻和胃溃疡疑有癌变者。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理保证病人安静休息，注意劳逸结合，避免过劳，保证睡眠；调整工作和生活方式，减轻或消除工作、家庭等各方面的不良刺激，指导心理放松技巧，帮助病人分散注意力；指导病人运用有效缓解疼痛的方法，如按压疼痛部位、弯腰，指导病人正确使用药物。
2.饮食护理饮食结构应注意既保证充足的营养、热量和维生素，又利于消化吸收。嘱病人少量多餐（溃疡活动期每日进餐5～6次），按时就餐，细嚼慢咽，避免过饥过饱，避免餐间零食和睡前进食；禁饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮料，避免进食冷、热、酸、辣、油煎、油炸等刺激性食物；恶心、呕吐剧烈者暂禁食，可静脉维持营养，并按医嘱正确使用镇吐药，待症状缓解后逐步由流质、半流质、软饭至恢复正常饮食。
3.病情观察病程中应重点观察病人有无上消化道出血、急性穿孔、幽门梗阻和癌变征象，一旦出现上述并发症迹象，应及时通知医生，并配合做好各项护理工作。
4.用药护理告知病人遵医嘱正确服药，如抗酸药应在餐后1小时和睡前服用，避免与牛奶同时服用；胃黏膜保护剂、抗胆碱药、胃动力药宜在餐前30分钟和睡前服用；H2受体拮抗剂、宜在餐中或餐后服用或将1日剂量在睡前服用；并注意观察用药后的不良反应。
5.纤维胃镜护理①术前：禁食8小时、吸烟者禁烟24小时，幽门梗阻者应抽尽胃内容或洗胃，有义齿者须取出，术前30分钟肌注地西泮、术前5～10分钟用2％利多卡因喷雾剂麻醉病人咽喉部。②术中：协助病人取左侧卧位、双腿屈曲、头垫低枕、稍后仰，胃镜插入15cm到达咽喉部时嘱病人做吞咽动作，检查过程中密切观察病人的面色、呼吸和脉搏情况，发现异常立即报告医生。③术后：检查后2小时方可饮水、进食，饮食以流质或易消化的半流质为宜，行活检的病人应进温凉的流质或半流质，咽痛病人予以温水含漱，腹胀病人嘱其适当活动和进行腹部按摩，检查后数日内注意观察有无消化道穿孔、出血、感染等并发症。
6.健康教育告知病人发生疼痛节律性改变时应及时去门诊复查，以早期发现并发症。
四、溃疡性结肠炎病人的护理
（一）病因和发病机制 ★ ①
溃疡性结肠炎是一种病因尚未完全明确的直肠和结肠炎性疾病，目前认为是环境、遗传、感染、精神因素和免疫异常等多因素相互作用的结果，其中肠道黏膜免疫异在发病中起重要作用。病变主要位于直肠和乙状结肠，可扩展到降结肠、横结肠，甚至累及整个结肠。结肠炎症反复发作使结肠黏膜结构破坏变形、结肠袋消失、甚至出现肠腔狭窄，新生肉芽组织增生形成炎性息肉，少数可发生癌变。
（二）临床表现 ★★★★ ③
起病多数缓慢，感染、精神刺激、劳累和饮食失调是常见的诱发因素。病程呈慢性经过，常有发作期与缓解期交替，并逐渐加重。
1.消化系统表现①腹泻：最主要的症状，粪质糊状，含黏液、脓血。轻者每日排便2～4次，便血轻或无；重者每日排便达10次以上，粪便中有大量脓血，甚至呈血水样便；常伴里急后重。②腹痛：一般为左下腹或下腹的轻至中度腹痛，常有轻压痛及肠鸣音增强，有疼痛-便意-便后缓解的规律；重者有明显鼓肠、压痛、肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱等。
2.全身表现活动期有低热或中等度发热；重症或有并发症时可出现高热、消瘦、贫血、低蛋白血症、水和电解质平衡紊乱等表现。
3.肠外表现有结节性红斑、关节痛、口腔黏膜溃疡等。
4.临床分型根据病程、病情、范围和病期分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性暴发型。
5.并发症中毒性结肠扩张（最严重的并发症）、结肠直肠癌变、下消化道大出血及肠穿孔、肠梗阻等。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.血液检查贫血多见，活动期有白细胞计数增高、血沉增快和C反应蛋白增高，重症病人有血清清蛋白及钾、钠、氯降低，尤以低钾为突出。
2.粪便检查肉眼检查有黏液、脓血，显微镜检查可见红细胞、白细胞和巨噬细胞。
3.结肠镜检查可直接观察肠黏膜病变，确定病变程度和范围，并可取活组织检查以明确诊断，为最重要的诊断手段。病变黏膜充血、水肿、粗糙呈颗粒状，质脆易出血；黏膜上有多发性浅溃疡，散在分布或融合，表面附有脓性分泌物；也可见假息肉形成，结肠袋消失。
4.X线钡剂灌肠检查气钡双重对比造影有利于观察黏膜像，有一定的诊断价值。
（四）治疗要点 ★ ②
治疗原则是控制急性发作，缓解症状，防治并发症，减少复发。
1.一般治疗活动期充分休息、调整饮食、加强营养，必要时完全胃肠外营养治疗；贫血者输血，低蛋白血症者输注血清清蛋白，腹痛、腹泻者可慎用抗胆碱药或止泻药（如复方地芬诺酯即苯乙派啶、洛派丁胺）；重症有继发感染者，静脉给予广谱抗生素，厌氧菌感染时可合用甲硝唑。
2.药物治疗①氨基水杨酸制剂：首选药物为柳氮磺吡啶(SASP)，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已缓解者，也可用奥沙拉嗪、巴柳氮等，病变局限于直肠者可用5ASA（5氨基水杨酸）灌肠剂保留灌肠。②糖皮质激素：主要用于重型活动期和暴发型病人，也可用于使用氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型病人，应根据不同病情使用不同类别制剂，通过口服、静脉滴注或保留灌肠给药，常用氢化可的松静脉滴注。③免疫抑制剂：试用于对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，常用硫唑嘌呤或巯嘌呤。
3.手术治疗并发肠穿孔、癌变、大出血、重症全结肠炎或中毒性结肠扩张经内科治疗无效时，可行紧急或择期手术治疗。
（五）护理措施 ★ ③
1.一般护理安排病人在有卫生间的房间或离卫生间较近的房间或在病室内留置便器。轻症病人应注意休息、减少活动，防止劳累，重症者应卧床休息，以减少胃肠蠕动，减轻腹痛症状，减少精神和体力负担。进行心理疏导，告知不良心理状态可诱发和加重病情，鼓励病人保持乐观情绪，积极配合治疗。
2.饮食护理以高热量、高蛋白、富含维生素、少纤维素为原则，食物宜细软、易消化、少刺激，避免生、冷、辛辣等对胃黏膜有刺激的食品和能增加胃肠蠕动的含纤维多的食物，忌食牛奶和乳制品。急性发作期和暴发型病人应进流质或半流质饮食，病情严重者禁食，给予静脉高营养，使肠道得以休息，利于减轻炎症和控制症状。
3.腹泻、腹痛的护理参见本单元第一节。
4.病情观察观察粪便的量、性状、排便次数，腹痛的部位、性质、程度及生命征变化、皮肤弹性、有无脱水表现，如腹痛性质突然改变，应考虑是否发生中毒性结肠扩张、大出血、肠梗阻、肠穿孔等并发症。
5.用药护理注意观察疗效和药物副作用，如柳氮磺吡啶，主要表现为恶心、呕吐、食欲减退、皮疹、粒细胞减少及再生障碍性贫血等；糖皮质激素，注意激素的副作用和减量时有无发生反跳现象；免疫抑制剂，注意胃肠道反应、白细胞减少等副作用。灌肠给药时，指导病人尽量抬高臀部，以延长药物在肠道内的停留时间，5-ASA灌肠剂药物不稳定，最好在使用前新鲜配制。
6.纤维结肠镜护理①术前：检查前2～3天进少渣饮食，检查前1天进流质，检查当天空腹；检查前1天晚上服泻剂或检查当天清洁灌肠；检查前半小时肌注阿托品或地西泮。②术中：协助病人取左侧卧位、双腿屈曲，嘱病人在插入结肠镜时深呼吸，检查过程中观察病人面色、呼吸、脉搏，出现异常立即报告医生。③术后：做好肛门清洁护理，密切观察生命征，少渣饮食3天，息肉摘除、止血治疗者给予半流质饮食。
五、肝硬化病人的护理
（一）病因和发病机制 ★★★★ ①
肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用后引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。在我国最常见的病因是病毒性肝炎，主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型，或乙型加丁型重叠感染；国外则以乙醇中毒居多。假小叶形成是肝硬化的标志性病理特征，门静高压的形成，促使肝硬化病变进一步发展。
（二）临床表现 ★★★★ ③
1.代偿期乏力、食欲不振为早期主要表现，可伴有恶心、腹胀、轻微腹泻等；肝轻度大、质地偏硬、无或轻度压痛，脾轻至中度大。
2.失代偿期
（1）肝功能减退的表现①全身症状：营养状况较差，面色黝暗无光泽（肝病面容），浮肿及各种维生素缺乏症等。②消化道症状：明显食欲减退甚至畏食，恶心、呕吐、腹痛、腹胀，稍进油腻肉食即引起腹泻，半数以上有黄疸。③出血倾向和贫血：出血倾向系肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致，贫血与脾功能亢进、营养障碍和出血等有关。④内分泌紊乱：肝脏对雌激素、醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减退，出现男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育，女性有月经失调、闭经、不孕等；上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌；皮肤色素沉着及浮肿、腹水形成。
（2）门静脉高压症的表现①脾大：轻至中度大，伴有周围血中白细胞、红细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。②侧支循环的建立和开放：食管下段和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。③腹水：肝硬化最突出的临床表现，系门静脉压力增高、低蛋白血症致血浆胶体渗透压降低、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮及抗利尿激素增多、有效循环血容量不足致肾小球滤过率降低、排钠和尿量减少所致。
（3）肝脏情况早期肝脏增大，表面尚平滑；晚期肝脏缩小、坚硬、表面结节状。
3.并发症①上消化道出血：最常见的并发症。②感染：易并发肺炎、胆道感染、大肠埃希菌败血症、自发性腹膜炎等。③肝性脑病：最严重的并发症和最常见的死亡原因。④其他：原发性肝癌，功能性肾衰竭，电解质和酸碱平衡紊乱（以代谢性碱中毒最常见）等。
（三）辅助检查 ★★★★ ②
1.血液检查失代偿期有不同程度的贫血，白细胞和血小板计数减少。
2.尿常规失代偿期有蛋白尿、血尿和管型尿；黄疸时出现胆红素及尿胆原增加。
3.肝功能检查转氨酶有轻、中度增高，以丙氨酸氨基转移酶（ALT）活力增高较显著，肝细胞严重坏死时天冬氨酸氨基转移酶（AST）活力常高于ALT。
4.免疫功能检查免疫球蛋白IgG、IgA增高，以IgG增高最显著；血清乙型、丙型、丁型肝炎病毒标记物可呈阳性反应。
5.腹水检查一般为漏出液；并发自发性腹膜炎（最常见的病原体为革兰阴性菌）时，腹水透明度减低且比重介于漏出液与渗出液之间；癌变时腹水呈血性。
6.影像学检查食管吞钡X线检查可显示食管黏膜有虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、胃底呈菊花样充盈缺损；超声、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变，门静脉、脾静脉内径增宽及腹水。
7.内镜检查纤维胃镜检查可直视静脉曲张及其分布和程度；腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况和直视下进行活组织检查。肝穿刺活检查及假小叶形成可确诊肝硬化和有助于决定治疗方案、判断预后。
（四）治疗要点 ★★★ ②
无特效治疗，代偿期进行保肝和支持治疗，避免使用对肝肾功能有损害的药物；失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。
1.一般治疗包括休息、饮食及支持治疗。
2.药物治疗应用维生素、消化酶、保护肝细胞膜药如水飞蓟宾、抗炎症和抗纤维化药如秋水仙碱及具有活血化淤功效的中药。
3.腹水治疗限制水、钠摄入（每日进水量应限制在1000ml左右、氯化钠限制在每日06～12g），使用螺内酯、呋塞米等利尿剂，腹腔穿刺放液，输注鲜血或白蛋白，腹水浓缩回输（适用于难治性腹水），腹腔-颈静脉引流等。
4.门静脉高压症和并发症治疗
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理据病情合理安排病人的休息与活动：代偿期适当活动，防止劳累；失代偿期或有并发症时，以卧床休息为主，适当活动，以不感疲劳、不加重症状为度。帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气，保持愉快心情，安心休息，积极配合治疗。
2.饮食护理给予高热量（每日每千克体重糖300～400g）、高蛋白（选择高生物效价蛋白质、每日每千克体重蛋白质10～15g）、适量脂肪、高维生素、易消化饮食，尽量采用蒸、煮、炖、熬、烩的方法烹调，避免粗糙和刺激性食物，肝功能严重损害或有肝性脑病先兆时，应限制或暂禁蛋白质。
3.皮肤护理保持皮肤清洁，每日温水沐浴，水温不宜过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后使用性质柔和的润肤品；皮肤瘙痒者，嘱病人勿用手抓挠，防止损伤皮肤，并遵医嘱给予止痒处理；衣服宜柔软、宽大、吸汗，床铺应平整、干燥、清洁，注意定期更换体位，水肿部位用棉垫托起，受压部位给予热敷和按摩，以免局部组织长期受压、发生压疮或感染。
4.腹水护理安置病人平卧位，大量腹水者宜取半卧位；限制水钠摄入，准确记录出入量，定期测量腹围、体重，观察腹水消退情况；避免腹内压骤增的因素，如剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏、用力排便等；使用利尿剂时要注意利尿速度不宜过猛，以每日体重减轻不超过2㎏为宜，注意观察水电解质平衡状况；做好静脉输注白蛋白和腹腔穿刺放腹水、腹水浓缩回输的护理。
5.病情观察注意观察生命征、皮肤黏膜黄染变化、呕吐物及粪便颜色变化等，观察有无肝性脑病和功能性肾衰竭等表现。
六、原发性肝癌病人的护理
（一）病因和发病机制★★★ ①
原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。死亡率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌和食管癌，居第三位。病因与发病机制尚未完全阐明，相关发病因素有乙型肝炎病毒、黄曲霉毒素、蓝绿藻产生的微囊藻毒素等，此外，遗传、有机氯农药、亚硝胺类化学物、华支睾吸虫感染等也与肝癌发生有关。
肝内血行转移是原发性肝癌最早、最常见的转移途径，肝外转移多先转移到肺，淋巴转移最早转移至肝门淋巴结，种植转移少见。
（二）临床表现★★★★ ③
经甲胎蛋白（AFP）诊断的早期无症状病例称为亚临床肝癌。
1.肝区疼痛常呈持续性胀痛或钝痛，右叶肝癌侵及膈肌时疼痛可放射至右肩，肝癌结节破裂入腹腔时，可出现急腹症表现、昏厥和休克。
2.全身症状食欲减退、营养不良、乏力、进行性消瘦、恶病质等。少数病人因癌组织分泌激素或类激素样物质，可引起自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征表现。
3.转移灶症状转移至肺和胸膜可引起顽固性咳嗽、咯血、胸痛和血性胸水；颅内转移可有相应的神经定位症状和体征；转移至骨骼或脊柱，有局部压痛和神经受压症状。
4.体征肝呈进行性肿大是肝癌最常见的特殊体征，质地坚硬、表面凹凸不平、边缘不规则，有大小不等的结节或巨块和不同程度的压痛；黄疸、肝硬化征象和血性腹水。
5.并发症肝性脑病，上消化道出血，肝癌结节破裂出血和继发感染如肺炎、败血症、肠道感染等。
（三）辅助检查 ★★★ ②
1.肿瘤标记物检测甲胎蛋白（AFP）是诊断原发性肝细胞癌最特异性的标志物，诊断标准为：AFP大于500μg／L持续4周，AFP由低浓度逐渐升高不降，AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周；以及γ－谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2），异常凝血酶原（AP），α－L－岩藻糖苷酶（AFU）等。
2.影像学检查超声显像是最普及也是最经济的肝癌检查方法，可显示直径为2cm以上的肿瘤，对定位诊断有价值，结合AFP检测，有利于肝癌的早期诊断；CT可显示直径2cm的肿瘤，结合肝动脉造影剂增强，是目前诊断1cm以下小肝癌的最佳方法；MRl能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，优于CT。
3.肝穿刺活检在超声或CT引导下肝穿吸取癌组织，检获癌细胞是确诊肝癌的方法。
4.剖腹探查高度怀疑肝癌而经上述检查仍不能证实时，剖腹探查可争取早期诊断和手术治疗。
（四）治疗要点 ★ ②
1.手术治疗手术切除是目前根治原发性肝癌最好的方法。
2.肝动脉化疗栓塞治疗非手术疗法中的首选方法，可明显提高肝癌病人3年生存率。
3.其他治疗包括直线加速器或60Co作局部放射治疗，经皮穿刺乙醇注射、射频消融、微波凝固、激光等局部物理治疗，阿霉素、顺铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶、去氧氟尿苷、卡培他滨等药物全身化疗，中医治疗及并发症的治疗。
（五）护理措施 ★★★★ ③
1.一般护理给予心理支持，缓解恐惧和悲哀情绪；安置舒适体位和安静的休息环境，分散或转移病人注意力以缓解疼痛，遵医嘱给予止痛药或麻醉镇痛药；给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，有肝性脑病倾向者，减少或控制蛋白的摄入量。
2.病情观察观察病情进展情况，包括肝痛、黄疸、腹水变化及有无肝性脑病、出血性休克等。
3.肝动脉栓塞化疗术后护理穿刺部位加压止血15min后再加压包扎，穿刺侧肢体伸直24h、沙袋压迫6h，3日内注意穿刺部位有无血肿及渗血情况；禁食2～3日，逐渐过渡到流质、半流质，少量多餐，术后１周内注意补充葡萄糖和蛋白质；观察腹痛、发热、恶心、呕吐、血清清蛋白降低，栓塞后综合症表现。
4.放疗护理使用柔软梳子并避免用力梳发，忌用力抓头皮，以防止毛发脱落；已脱发者可用假发或头巾掩饰；口干可含冰水、口香糖等，照射部位不用肥皂水擦洗，不任意涂擦药膏；不可洗掉照射部位的记号；避免照射部位直接暴露于阳光下；衣着应宽松、柔软。 |
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