【考点精释】
一、 总论
结核病是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，可累及全身各个脏器，以肺结核多见。小儿结核病以原发型肺结核最常见，严重病例可通过血行播散发生粟粒型结核病和结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。
（一） 病因和发病机制（★★★）结核杆菌属分枝杆菌属，抗酸染色为红色，革兰染色阳性，为需氧菌。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌，其次为牛型结核杆菌。结核杆菌抵抗力较强，结核杆菌对酸、碱、消毒剂的耐受力较强。在室内阴暗潮湿处能存活半年。结核杆菌在阳光直接照射下２小时死亡。对湿热敏感，在65℃ 30分钟，煮沸１分钟即可杀死。干热100℃ 20分钟可使其灭活。痰液内结核菌用5％石炭酸或20％漂白粉须经24小时处理可被杀灭。小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病取决于细菌的毒力、数量和机体的免疫力，尤其是细胞免疫功能的强弱。机体初次感染结核菌4～8周后，产生迟发型变态反应，同时获得一定免疫力。均为致敏的T淋巴细介导，是同一细胞免疫过程中的两种不同表现。结核病基本病理变化为渗出、增殖与变质。结核病变的良好转归是吸收、纤维化、钙化与骨化。痰中排菌的肺结核病人是主要传染源。呼吸道为主要传播途径，健康儿吸入带菌的飞沫或尘埃后可引起感染；少数经消化道传播，如食用未消毒的带有牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的食物而引起。经皮肤或胎盘传染者少见。生活贫困、居住拥挤、营养不良、机体免疫低下、社会经济落后等是结核病高发的原因。
（二） 辅助检查（★★★）
1． 结核菌素试验测定受试者是否感染过结核杆菌。小儿结核感染4～8周后，做结核菌素试验可呈阳性反应。是由于T淋巴细介导的迟发型变态反应所致。
（1） 试验方法： 常用的抗原制剂有两种，即旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白衍化物（PPD），用PPD做结核菌素试验结果恒定，目前多采用。一般用1∶2000 OT稀释液01ml或PPD制品01ml（含结核菌素5单位）注入左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘。48～72小时观测反应结果。若患儿有疱疹性结膜炎、结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎，宜从1∶10000 OT稀释液开始，或PPD用1个结核菌素单位开始，以防局部过度反应及可能引起的内部病灶反应。如OT试验为阴性，可逐渐增加浓度复试，一般1∶100 OT试验仍阴性，可除外结核感染。
（2） 结果判断： 测定局部硬结的直径，以毫米数表示，取横径、纵径两者的平均值来判断其反应强度。如硬结平均直径不足5mm为“-”，5～9mm为“+”，10～20mm为“2+”，20mm以上为“3+”；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎及双圈反应为“4+”。后两项为强阳性反应。记录时均应测硬结直径，标记其实际数值而不以符号表示。
（3） 临床意义： 阳性反应见于： ① 接种过卡介苗4～8周后，人工免疫所致。② 年长而无明显临床症状而仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核，但不一定有活动病灶。③ 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大。④ 强阳性反应，表示体内有活动性结核病。⑤ 由阴性反应转阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度为6mm以上者，表示新近有感染。阴性反应提示： ① 未受过结核感染。② 初次感染后4～8周内，尚未产生变态反应。③ 假阴性反应，由于机体免疫反应功能低下或受抑制所至，重症结核病如粟粒型肺结核和结核性脑膜炎时；急性传染病如麻疹、水痘、百日咳等；重度营养不良；应用免疫抑制剂治疗；原发或继发免疫缺陷病。④ 技术误差或结核菌素失效和效价不足。
2． 实验室检查及其他检查① 结核菌检查： 痰液、脑脊液和浆膜腔液中找到结核菌具有确诊价值。② 血沉： 对结核病的诊断无特异性，但对结核病人可用以判断病情是否活动和抗结核药物的治疗效果。③ X线、CT及支气管镜检查等： 有助于判断病灶部位、范围、性质和协助确定抗结核治疗方案。
（三） 预防（★★★）① 管理传染源： 结核菌涂片阳性病人是主要传染源，早期发现、隔离并合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本措施。对托幼机构及小学的教职员工定期体检，及时发现和隔离传染源能有效地减少小儿感染结核的机会，彻底治愈家庭成员中的肺结核病人；加强乳牛的管理和检查。② 切断传播途径： 对开放性肺结核病人呼吸道分泌物及其污染物进行消毒，不随地吐痰。房间要经常通风换气，保持空气新鲜，培养良好的卫生习惯，乳品须煮沸消毒。③ 保护易感人群： 卡介苗接种、预防性服药。
（四） 治疗原则（★★★）① 保证休息，加强营养。② 抗结核药物治疗： 坚持“早期、适量、联合、规律、全程”的治疗原则。③ 根据病情选用合适的化疗方案： 标准疗法，疗程9～12个月；两阶段疗法，包括强化治疗阶段（一般为3～4个月、短程疗法为2个月）和巩固治疗阶段（一般为12～18个月、短程疗法为4个月）。
二、 原发型肺结核
原发型肺结核包括原发综合征与支气管淋巴结结核。为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。
（一） 发病机制及病理改变（★★★）结核杆菌由呼吸道侵入肺部后，常在右肺上叶的底部或下叶的上部近胸膜处形成原发病灶，细菌沿淋巴管到达肺门或纵隔淋巴结，形成淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者组成原发综合征。支气管淋巴结结核是指原发病灶极小或已经吸收，遗留肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。基本病理改变为渗出、增殖、坏死。
（二） 临床表现（★★★★）① 轻症可无症状，一般起病缓慢，可有低热、消瘦、盗汗、食欲不振、疲乏等结核中毒症状。② 婴幼儿及重症患儿可急性起病，出现高热，2～3周后转为低热。③ 支气管淋巴结高度肿大时压迫气管分叉处时可出现类似百日咳样痉咳，压迫支气管可引起喘鸣，压迫喉返神经引起声音嘶哑。④ 体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，婴儿可伴肝脾肿大，而肺部体征不明显，与肺内病变不一致。部分患儿可有疱疹性结膜炎、结节性红斑和一过性关节炎等表现。
（三） 辅助检查（★）① X线检查： 原发综合征的X线胸片呈“哑铃”状阴影，支气管淋巴结结核表现为肺门淋巴结肿大的阴影。② 结核菌素试验： 多为强阳性反应。
（四） 治疗要点（★）① 合理营养。② 对症治疗。③ 应用抗结核药物。
（五） 护理措施（★★★★）① 合理营养，采取高热量、高蛋白、富含维生素和钙质的饮食，以增强机体抵抗力，促进病变愈合。尽量提供患儿喜爱的食品． 在烹调上应做到饭菜品种多样化，注意食物色、味、香、形，以增加食欲。② 对活动性原发型肺结核患儿需采取呼吸道隔离措施，居室要经常通风换气，患儿不要随地吐痰，对患儿呼吸道分泌物及其污染物和餐具进行消毒。③ 遵医嘱应用抗结核药物，严格遵循结核用药原则，注意观察药物的副作用。异烟肼可引手足麻木、肝毒性、精神兴奋、过敏等；利福平可有肝毒性；链霉素可引起听力下降、耳鸣、眩晕，肾毒性；吡嗪酰胺副作用有肝毒性、血尿酸增高、关节疼痛等；乙胺丁醇可出现视力减退、视野缺损等。出现上述情况应及时报告医师采取相应措施。
三、 急性粟粒型肺结核
急性粟粒性肺结核又称血行播散型肺结核，是胸腔内淋巴结或肺部原发灶内大量结核菌进入血流而引起。多于婴幼儿初次感染结核后3～6个月以内发生。
（一） 病因及发病机制（★★★）肺部结核原发病灶或胸腔内淋巴结干酪坏死破坏血管，导致大量结核菌进入肺动脉而引起急性粟粒性肺结核；如结核菌进入肺静脉或经淋巴播散，则可引起全身急性粟粒性结核病，出累及肺外，还可波及脑、脑膜、肝、脾等其他脏器。
（二） 临床表现（★★★★）① 起病急，有高热和严重结核毒血症状，如明显盗汗、食欲减退、面色苍白。② 少数表现为类似肺炎的症状，出现咳嗽、气急、发绀等。③ 伴发结核性脑膜炎者，预后差，死亡率高。④ 体格检查无明显体征，与临床症状及肺部X线表现不一致。
（三） 辅助检查（★）胸部X线片具有确诊价值，可见到肺部大小一致、分布均匀的粟粒状阴影。
（四） 治疗要点（★）① 积极抗结核治疗。② 对症治疗。③ 糖皮质激素治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 卧床休息。② 保持呼吸道通畅，必要时吸氧。③ 观察体温变化，及时降温处理。④ 供给足够的营养。⑤ 密切观察病情变化，积极配合医师抢救。
四、 结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核的一部分，多见于婴幼儿。是小儿结核病中最严重的类型。
（一） 病因及发病机制（★★★）由于小儿血脑脊液屏障功能差，免疫功能不完善，中枢神经系统发育不完全，结核菌经血行播散易侵犯至脑膜。结核菌使软脑膜发生弥漫性特异性改变、脑部多部位形成结核结节、蛛网膜下隙有大量炎性渗出物，导致脑神经损害和脑脊液循环受阻。
（二） 临床表现（★★★★）起病多缓慢，典型临床过程分为3期： ① 早期（前驱期）： 1～2周，主要表现是小儿性格改变，患儿少言、精神呆滞、懒动、喜哭、易怒、烦躁不安等，可有低热、头痛、消瘦、盗汗、食欲不振、呕吐、便秘等。② 中期（脑膜刺激症期）： 1～2周，因颅内高压出现剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。出现脑膜刺激征，颈项强直，克匿格征、布鲁津斯基征阳性。婴儿出现前囟饱满、颅缝裂开。可出现颅神经损害，如面神经、动眼神经、外展神经瘫痪。部分患儿可有脑实质损害，出现运动障碍、语言障碍等。③ 晚期（昏迷期）： 1～3周，上述症状逐渐加重，意识渐进入昏迷状态。频繁惊厥。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常有水、电解质代谢紊乱。最终可因颅内压急剧增高引起脑疝而死亡。
后遗症可有脑积水、肢体瘫痪、失明、智力低下、尿崩症及癫痫等。
（三） 辅助检查（★）① 脑脊液检查： 压力增高，外观呈毛玻璃样，静置12～24小时后有蜘蛛网样薄膜形成，涂片可找到结核菌；白细胞总数增多、以淋巴细胞为主，蛋白量增加、糖和氯化物降低。② 胸部X线检查： 有活动性肺结核病变。③ 结核菌素试验： 阳性对诊断有价值，但也可呈阴性反应。
（四） 治疗要点（★）① 联合应用易通过血脑脊液屏障的抗结核杀菌药。② 积极降低颅内压和进行对症治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 密切监测患儿生命体、意识状态、瞳孔、前囟张力、惊厥、肌张力等变化。② 为患儿提供足够热量、高蛋白质及高维生素易消化、清淡的流质或半流质饮食。进食宜少量多餐，耐心喂养。对昏迷不能吞咽者，可鼻饲或胃肠外营养。保持水、电解质平衡，结脑患儿可出现低钠血症和低钾血症遵医嘱执行静脉输液计划。③ 保持床铺清洁、平整、干燥、柔软；保持皮肤清洁卫生，以免感染。大小便后及时更换尿布，应用温水清洗臀部。呕吐后及时清除残留的物质，避免刺激皮肤。对被排泄物污染的衣服、被褥、床单等，应及时更换；勤翻身，局部按摩，骨突出处垫气垫或软垫，防长期固定体位、局部血循环不良，产生压疮，每次翻身时要注意观察局部受压皮肤，发现异常时，及时处理；加强营养，以增强抵抗力。 |
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