【考点精释】
一、 小儿神经系统解剖生理特点
(一) 脑(★)新生儿脑的平均重量为370~390g,相当于体重的1/8~1/9,6个月时达700g左右,6岁时1300g左右,而成人脑重1500g,相当体重的1/35~1/40。新生儿大脑已有主要的沟回,但较成人浅,皮质较薄,细胞分化不成熟,树突少,3岁时细胞分化基本成熟,8岁时已接近成人。小儿脑部功能发育较形态学的发育慢,6岁左右神经纤维的髓鞘从脑干、小脑开始,逐步遍及大脑皮层,神经中枢的内在联系加强。但复杂功能是机体与外界相互作用、相互影响而获得的。婴幼儿时期,对外界刺激引起的神经冲动传人大脑速度慢,易于泛化,遇强刺激时易发生昏睡或惊厥。3~6岁是儿童认知水平提高、智力全面发展的重要阶段。7~8岁儿童大脑的额叶迅速生长,使儿童运动的准确性和协调性得到发展,综合分析能力提高,为儿童学习和记忆发展创造条件。9~16岁是大脑皮层内部结构和功能的复杂化过程,神经元的功能加强。小脑的大小在生后15个月接近成人,为维持机体的平衡性与动作的准确性提供了条件。
(二) 脊髓(★)小儿的脊髓下端在新生儿位于第2腰椎下缘,4岁时上移至第1腰椎,做腰椎穿刺选择穿刺点注意年龄特点。
(三) 脑脊液(★)新生儿脑脊液量少,约50ml,压力低,抽取脑脊液较困难,以后逐渐增多,压力渐升高。正常脑脊液外观透明,细胞数不超过10×106个/L(新生儿可达20×106个/L),糖含量28~45mmol/L,氯化物117~127mmol/L,蛋白不超过04g/L(新生儿不超过12g/L)。
(四) 神经反射(★★★)① 出生时存在,终生不消失的反射: 如角膜反射、瞳孔反射、吞咽反射等,减弱或消失提示神经系统有病变。② 出生时存在,以后随年龄增长逐渐消失的反射: 如觅食反射、拥抱反射、握持反射等,于生后4~5个月消失,如这些反射生后缺乏或短期存在后又消失或到消失时间仍存在,为异常。③ 婴儿腹壁反射和提睾反射不易引出,到1岁以后稳定。④ 3~4个月前小儿肌张力高,Kerning(克尼格)征可为阳性,2岁以下的小儿双侧Babinski(巴宾斯基)征可呈阳性,但若一侧阳性则应引起重视。
二、 化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病,由于小儿机体抵抗力较弱,血脑屏障功能差,因此,细菌容易侵入神经系统而发病。
(一) 病因及发病机制(★★★)各种化脓性细菌都可导致化脑。80%以上的化脑是由脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起。新生儿及出生2~3个月以内的婴儿化脑常见致病菌是大肠杆菌和B型溶血性链球菌和葡萄球菌。致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。
(二) 临床表现(★★★★)
1. 神经系统① 颅内压增高: 表现为头痛、哭闹、咳嗽、大便用力及改变头位时加重。婴儿因颅骨未闭合可出现前囟饱满或隆起、颅缝增宽,头痛出现较晚,也可出现中枢性呕吐,较频繁,呈喷射性,可出现生命体改变,如血压升高、脉率减慢、呼吸由快到慢而不规则等,严重颅内压增高可发生脑疝而危及生命。② 意识障碍: 出现表情淡漠、精神委靡或烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。③ 惊厥: 出现局部或全身性抽搐,伴有意识障碍,婴幼儿多见。④ 脑膜刺激征: 患儿有颈抵抗、Kerning阳性。⑤ 部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、对颅神经受损或肢体瘫痪。
2. 其他① 发热及全身中毒症状,多是突起高热,体温可达39℃以上,但新生儿则可出现体温下降或波动不稳。② 婴儿可伴有腹泻。③ 常见并发症有硬膜下积液、脑积水、脑性低钠血症、脑室管膜炎及脑实质或脑神经损伤和肢体瘫痪等。
(三) 辅助检查(★)① 血常规: 白细胞明显增多,可达(2~10)×109/L以上,以中性粒细胞为主。② 脑脊液检查: 外观浑浊,压力增高,白细胞明显增多达1000×106/L以上,以中性粒细胞为主,糖含量降低,蛋白质增多,可找到致病菌。
(四) 治疗要点(★)① 抗生素治疗: 早期联合使用敏感抗生素。② 降低颅内压。③ 维持水电解质平衡。④ 对症治疗: 降温、抗惊厥、抗休克。⑤ 防治并发症。
(五) 护理要点(★★★★)① 高热的护理: 保持病房安静,新鲜的空气,绝对卧床休息。每4小时测体温1次,并观察热型及伴随症状。体温超过385℃时,及时给予物理降温或药物降温,以减少大脑氧的消耗,防止惊厥,并记录降温效果。鼓励患儿多饮水,必要时静脉补液。注意保暖,出汗后及时更衣。② 饮食护理: 保证足够热量摄入,根据患儿热量需要制定饮食计划,给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食,少量多餐,以减轻胃的饱胀感,防止呕吐发生。注意食物的调配,增加患儿食欲。对频繁呕吐而不能进食的患儿,应注意观察呕吐情况包括有无合并消化道出血,并及时静脉输液,维持水、电解质平衡。监测患儿每日热量摄入量,及时给予适当调整。③ 防止受伤护理: 注意患儿安全,躁动不安或惊厥时防止发生坠床,防止舌咬伤。④ 用药护理: 本病主要采取抗菌素治疗,抗生素的选用要根据致病菌,选择敏感、容易透过血脑屏障、足量、静脉用药,疗程10~14日,金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应在20日以上,有并发征者适当延长。护理过程中应了解各种药的使用要求及副作用,如静脉用药的配伍禁忌,青霉素稀释后应在1小时内输完,防止破坏,影响疗效;注意观察氯霉素的骨髓抑制作用,定期做血象检查,静脉输液速度不宜过快,以免加重脑水肿;保护好静脉血管,保证静脉输液通畅。记录24小时出入水量等。⑤ 预防并发症的护理。
三、 病毒性脑膜炎、脑炎
病毒性脑膜炎、脑炎是指由病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。由于病毒的致病性和患儿的反应差异,而形成不同临床类型的疾病。
(一) 病因及发病机制(★★★)① 病原体: 主要由肠道病毒引起,如科萨奇病毒、埃柯病毒,也可为虫媒病毒如乙脑病毒或其他病毒如腮腺炎病毒、疱疹病毒致病。② 病毒侵入人体后,先在淋巴系统繁殖,然后通过血液循环感染到达各脏器,并出现全身毒血症状;进入脑膜和脑组织后,出现中枢神经系统症状,侵入脑膜时表现为病毒性脑膜炎,累及大脑实质时表现为病毒性脑炎。
(二) 临床表现(★★★)
1. 病毒性脑膜炎① 急性起病,表现为发热、恶心、呕吐、头痛等症状。② 颈强直等脑膜刺激征。③ 一般无意识障碍,无神经系统局限性定位体征。④ 病程1~2周。
2. 病毒性脑炎① 病初症状较轻,随着体温升高逐渐出现意识障碍,表情淡漠、嗜睡、谵妄,甚者昏迷。② 颅内压增高症状: 头痛、呕吐、抽搐,严重者发生脑疝,可导致呼吸、循环衰竭而死亡。③ 出现神经系统局限性定位体征。④ 病程2~3周,少数患儿可留下智力障碍、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。
(三) 辅助检查(★)① 脑脊液检查: 压力增高,细胞轻度增多,一般在(10~500)×106/L,早期以中性粒细胞为主、后期以淋巴细胞为主,蛋白质轻度增高,糖和氯化物正常。② 病毒学检查。
(四) 治疗要点(★)① 对症治疗: 降温、止惊、降低颅内压。② 抢救呼吸衰竭和循环衰竭。③ 抗病毒治疗。
(五) 护理措施(★★★★)① 维持正常体温。② 保证营养供给。③ 促进脑功能恢复。④ 保持瘫痪肢体于功能位,促进其功能恢复。⑤ 密切观察病情变化,配合医师防治并发症。 |
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