【考点精释】
一、 小儿呼吸系统解剖生理特点
呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌和喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。
（一） 解剖特点（★★★）① 上呼吸道： 婴幼儿鼻腔相对狭窄，鼻粘膜薄嫩并富于血管，炎症时粘膜肿胀，易造成鼻塞，导致呼吸困难或张口呼吸；鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相延续，鼻窦口相对较大，急性鼻炎时常累及鼻窦，婴儿出生后6个月即可患鼻窦炎，以上颌窦和筛窦最易感染；婴幼儿咽鼓管较短、宽、直，呈水平位，故鼻窦炎时易致中耳炎。咽扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁达高峰，14～15岁时逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。② 下呼吸道： 婴幼儿气管和支气管管腔相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用小，纤毛运动差，清除能力弱，易感染导致呼吸道阻塞；右侧支气管较粗、短，为气管直接延伸，异物易坠入右侧支气管，引起右侧肺段不张或肺气肿；婴幼儿肺弹力纤维发育差，血管丰富，间质发育旺盛，肺泡数量较少，使肺含血量相对较多而含气量少，故易于感染，引起间质性炎症、肺不张或肺气肿等。
（二） 生理特点（★★★）① 呼吸频率与节律： 各年龄呼吸频率见表91。② 呼吸类型： 婴幼儿呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小而隔肌活动明显，呈腹膈式呼吸；随着年龄增长呼吸肌逐渐发育，站立行走后，膈肌下降，肋骨由水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。 |
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表9-1各年龄小儿呼吸、脉搏频率（次/min） |
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年龄 |
每分钟呼吸平均次数 |
呼吸∶脉搏 |
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新生儿 |
40～50 |
1∶3 |
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1岁以内 |
30～40 |
1∶（3～4） |
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1～3岁 |
25～30 |
1∶（3～4） |
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4～7岁 |
20～25 |
1∶4 |
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8～14岁 |
18～20 |
1∶4 |
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（三） 免疫特点（★★★）新生儿和婴幼儿咳嗽反射差，气道平滑肌收缩功能及纤毛运动功能均较差，难以有效地清除吸入的尘埃及异物颗粒。婴幼儿体内免疫球蛋白含量低，尤以分泌型IgA（SIgA）为低，且肺泡巨噬细胞功能不足，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。
二、 急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病。病原体主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部而引起炎症。其炎症局限于某一组织则按该部炎症命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎、急性喉炎等，也可统称为上呼吸道感染。
（一） 病因（★★★）① 婴幼儿上呼吸道的解剖生理特点和免疫特点导致易患上呼吸道感染。② 病原体以病毒为主，占95％以上，常见为呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、科萨奇病毒等；细菌为继发感染，常见有溶血性链球菌、肺炎球菌等。③ 疾病影响、环境不良、护理不当等可致反复发作和病程迁延。
（二） 临床表现（★★★★）
1． 一般类型上感轻症主要是鼻咽部症状，多见于年长儿，多在受凉后1～3日出现流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、轻咳和不同程度发热，可伴有头痛、食差、乏力、全身酸痛等。重症多见于婴幼儿，可骤然起病，畏寒、高热，可伴有呕吐、腹泻、腹痛、烦躁，甚至高热惊厥。体检可见咽部充血，扁桃体肿大，下颌淋巴结肿大伴触痛，肠病毒感染患儿可出现不同形态的皮疹，肺部体征阴性。
2． 两种特殊类型上感① 疱疹性咽峡炎： 由柯萨奇A组病毒感染引起，好发于夏秋季。表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等；体检可见咽充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。病程1周左右。② 咽结合膜热： 病原体为腺病毒3、7型，好发于春夏季，可在集体儿童机构中流行。临床以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征，颈部或耳后淋巴结肿大，有时伴胃肠道症状。病程1～2周。
3． 并发症婴幼儿多见。上呼吸道炎症可波及邻近器官和向下蔓延。引起中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、气管炎、支气管炎、肺炎等。年长儿若患溶血性链球菌引起的上感可致急性肾炎、风湿热等疾病。
（三） 辅助检查（★）病毒感染血白细胞总数和中性粒细胞正常或偏低；继发细菌感染时增高。
（四） 治疗要点（★★★）① 支持疗法和对症治疗为主。② 抗病毒治疗，继发细菌感染时给予抗菌治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 适宜环境： 保持室内安静、空气新鲜，每日通风1～2次，每次15～30分钟，但避免让冷风直接吹到患儿躯体，防止患儿病情加重；室温保持在18～20℃，湿度50%～60%，以湿化气道、利于呼吸道分泌物排出。② 保证休息： 患儿需适当休息，尤其是高热患儿，应卧床休息，有利于机体康复和减少并发症的发生；避免哭闹，因上呼吸道感染时通气不畅，过度活动或哭闹可加重病情；各种检查、治疗和护理操作要集中进行，以保证患儿安静休息。③ 饮食护理： 患儿多有发热、食欲减退，偶伴呕吐，故须少食多餐，喂乳时遇到患儿咳嗽或呕吐，应暂停喂哺，将患儿头偏向一侧，防止窒息或吸入性肺炎；应给予患儿易消化、高营养的流质或半流质饮食，食物宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果；多喂温开水，保证患儿摄入充足水分，以加快毒素排泄和调节体温，必要时按医嘱静脉补充营养和水分。④ 发热护理： 高热的患儿盖被不宜过厚，要松解衣服或襁褓，以利散热；体温超过385℃时应酌情给予物理降温，如头部冷敷、冰枕袋或在颈部及腹股沟处放置冰袋、温水浴、冷盐水灌肠等，物理降温后30分钟应复测体温，并记录于体温单上；按医嘱给予退热剂，如口服对乙酰氨基酚，静注或肌注来比林，或25%安乃近溶液滴鼻；每4小时测体温1次，体温骤升或骤降时要随时测量并记录。⑤ 鼻部护理： 当分泌物结痂时，可用棉签蘸生理盐水或冷开水，轻轻将痂物拭去，并用少许油类（凡士林等）涂抹鼻翼周围的皮肤，以减轻皮肤疼痛；鼻塞严重妨碍吮乳和睡眠者，可在喂乳前15分钟及临睡前适当用05%的麻黄碱溶液滴鼻，每次1～2滴，每日2～3次，可使鼻腔粘膜血管收缩，鼻腔通畅，但不能用药过频，以免产生依赖或出现毒副反应，滴药时宜取头低位，以免药液经鼻咽部咽下引起呛咳。⑥ 口腔护理： 保持口腔清洁，不宜进食过烫、辛辣食物；咽痛者可用温淡盐水或复方硼砂液漱口，或口含咽喉片，年长儿可用咽喉喷雾剂等。⑦ 密切观察病情： 注意观察有无惊厥先兆，尤其是有高热惊厥史的患儿，当高热患儿出现兴奋、烦躁、惊跳等惊厥先兆，应立即通知医师，按医嘱给予镇静药，同时采取降温措施。
三、 急性支气管炎
急性支气管炎是支气管粘膜的急性炎症，大多发生于上呼吸道感染之后，常与气管、毛细支气管同时受累，亦可为麻疹、百日咳等传染病的早期临床表现。发热、咳嗽、肺部闻及可变的干性啰音和不固定粗中湿啰音为其临床特点。
（一） 病因及发病机制（★★★）① 病原体： 病毒或细菌，或混合感染。② 易患因素： 免疫功能低下、特异性体质、营养不良、佝偻病等。
（二） 临床表现（★★★★）咳嗽为主要表现，开始为刺激性干咳，以后有痰，如为细菌感染痰可呈黄色。婴幼儿全身症状较明显，常有发热、精神不振、呕吐、腹泻等症状。体检肺部呼吸音粗糙，可闻及不固定的散在干、湿啰音，啰音的特点是随体位变化和咳嗽而改变，一般无气促和发绀。婴幼儿时期可发生一种特殊类型的支气管炎，称为哮喘性支气管炎，其特点为： ① 多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史的患儿。② 咳喘明显，呼气性呼吸困难，昼轻夜重，肺部叩诊呈鼓音或过清音，听诊双肺布满哮鸣音及少量粗湿啰音。③ 有反复发作倾向，多数患儿随年龄增长而发作渐少，至学龄期痊愈，少数患儿可发展为支气管哮喘。
（三） 辅助检查（★）① 病毒感染血白细胞正常或偏低，细菌感染时增高。② 肺部X线检查无异常或有肺纹理增多。
（四） 治疗要点（★）① 控制感染。② 止咳、祛痰、平喘。
（五） 护理措施（★★★★）① 保持呼吸道通畅： 保持室内空气新鲜，室温18～20℃，湿度55%～65%，以减少对支气管粘膜的刺激，利于排痰。患儿取半卧位或舒适的体位，注意经常更换患儿体位，定时为患儿拍背，指导并鼓励患儿有效咳嗽，以利于呼吸道分泌物易于排出，促进炎症消散。鼓励患儿多饮水，以防止痰液粘稠不易咳出。超声雾化吸入以湿化气道。对哮喘性支气管炎患儿，注意观察有无缺氧症状，必要时给予氧气吸入。② 维持正常体温： 密切观察体温变化，体温超过385℃时给予物理降温或遵医嘱给予药物降温，以防惊厥发生。保证充足的水分及营养供给。保持口腔清洁，婴幼儿可在进食后喂适量开水清洁口腔。
四、 小儿肺炎
肺炎是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。以冬、春季及气温骤变时多见，常在上呼吸道感染、急性支气管炎之后发病，也可为原发感染。
（一） 病因及发病机制（★★★★）① 病原体： 病毒、细菌、支原体、真菌等。② 易患因素： 营养不良、佝偻病、先天性心脏病等。③ 发病机制： 病原体主要经呼吸道入侵、少数由血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润，肺泡壁增厚、支气管粘膜水肿和管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而引起循环、消化、神经等系统功能障碍和水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（二） 临床表现（★★★★）常见为支气管肺炎。
1． 轻症肺炎大多起病急，以呼吸系统症状为主。主要表现为发热、咳嗽、气促，但无全身中毒症状及其他脏器功能的损害。① 发热： 热型不定，多为不规则发热，小婴儿及重度营养不良小儿可不发热，甚至体温不升。② 咳嗽： 早期为刺激性干咳，以后有痰。③ 气促： 多发生在发热、咳嗽之后气促明显，表现为呼吸频率增快，每分钟达40～80次；同时可见呼吸困难，出现鼻翼扇动、唇周发绀，严重者出现三凹征、点头样呼吸或抽泣样呼吸。④ 肺部听诊早期无明显异常或仅有呼吸音粗糙，以后可听到固定的中、细湿啰音，以脊柱两旁及两肺底为多；病灶较大者可出现肺实变体征。
新生儿及小婴儿表现可不典型，新生儿肺炎有产前、产时感染性肺炎和产后感染性肺炎2种，其表现差别较大： 产前感染的患儿多在娩出后24小时内发病，出生时多有窒息，复苏后可见呼吸快、呻吟、体温不稳定等；产时感染的患儿因感染的病原不同其表现有较大差异，易发生全身感染；产后感染性肺炎患儿可先有上感表现，常出现呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀、口吐白沫、呛乳、吐乳及体温升高或降低等，肺部体征不明显，严重时在脊柱两旁仔细检查可闻及细湿啰音。
2． 重症肺炎除呼吸系统症状外，常有全身中毒症状及循环、神经及消化系统等受累及的表现。① 循环系统： 常见心肌炎和心力衰竭，心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图显示ST段下移和T波低平或倒置；心力衰竭时表现为心率突然增快，安静状态下超过180次/分，呼吸突然加快，超过60次/分，骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长，心音低钝，有奔马律、颈静脉怒张，肝短期内迅速增大，尿少或无尿，颜面或下肢水肿等；重症革兰阴性杆菌肺炎可发生微循环衰竭。② 神经系统： 轻度缺氧常表现烦躁或嗜睡，脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征阳性、瞳孔对光反射迟钝或消失等。③ 消化系统： 轻症者表现为胃肠道功能紊乱，出现食欲减退、呛奶、呕吐、腹泻等；重者可发生中毒性肠麻痹，出现严重腹胀、肠鸣音消失；也可出现消化道出血，表现为呕吐咖啡渣样物、大便隐血阳性或黑便等。
若延误诊断或病原体致病力强，在肺炎治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，可导致脓胸、脓气胸、肺大泡及肺脓肿等并发症。
（三） 辅助检查（★）通过血白细胞检查，病原学检查和肺部X线检查，以明确诊断。
（四） 治疗要点（★★★）① 控制肺部感染。② 对症治疗。③ 改善通气功能。④ 防治并发症。
（五） 护理措施（★★★★）
1． 及时改善缺氧状况① 生活环境宜保持安静、舒适，空气清新，居室温度应保持在18～20℃、湿度60%为宜，利于呼吸道的湿化，有助于分泌物的排出；不同病原体肺炎患儿应分室居住，以免交互感染；病室每日上、下午各通气1次，紫外线消毒1次。② 保证患儿安静休息，尽量避免哭闹，以减少氧的消耗；采取半卧位，或抬高床头30°～60°，应经常帮助患儿翻身更换体位，或抱起患儿，以利分泌物排出，减轻肺部淤血和防止肺不张。③ 吸氧。
2． 保持呼吸道通畅① 经常使患儿更换体位，一般每2小时1次。同时，用手轻拍患儿背部，促使痰液排出，方法是五指并拢、掌指关节略屈，轻拍背部，方向是由下向上、由外向内，边拍边鼓励患儿咳嗽；若呼吸道分泌物较多而排出不畅时，可进行体位引流，使呼吸道分泌物借助重力和震动易于排出。② 对痰液粘稠不宜咳出者，可按医嘱给予超声雾化吸入，以稀释痰液利于咳出；雾化吸入器中加入庆大霉素、利巴韦林（病毒唑）、地塞米松、糜蛋白酶等药物，雾化吸入每日2次，每次20分钟。③ 必要时给予吸痰，注意勿损伤粘膜，且吸痰不能过频和过慢（过频可刺激粘液产生增多，过慢可妨碍呼吸使缺氧加重），吸痰不宜在哺乳后1小时内进行，以免引起呕吐；吸痰时患儿多因刺激而咳嗽、烦躁，吸痰后宜立即吸氧。④ 鼓励患儿多饮水，防止痰液粘稠不易咳出；哺喂时应耐心和细心，防止呛咳引起窒息；母乳喂养婴儿可延长喂哺时间，喂哺过程中可让患儿休息片刻；人工喂养者选用开孔大小合适的乳头喂养，以防乳汁流速过快造成呛咳；呼吸困难较重者，喂哺同时应给予吸氧；断乳的患儿饮食宜给予高蛋白、高热量、高维生素的清淡流质或半流质，应少食多餐，每次进食不宜过饱，以免膈肌抬高影响呼吸；进食时可取半卧位或坐位，以减少对呼吸的影响；病情严重不能经消化道喂养者，可按医嘱静脉补充营养。
3． 维持体温正常① 调节室内温、湿度，对小婴儿（特别是新生儿）可采取松解包被予以降温。② 尽量多给患儿饮水，以保持体内液体平衡。③ 给予物理降温。④ 按医嘱给退热剂进行药物降温。无论是物理降温还是药物降温，在采取降温措施后30分钟应复测体温并做好记录，同时观察降温效果。
4． 加强病情观察，防止发生并发症。
5． 用药护理肺炎用药主要是抗感染。抗生素使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症宜静脉给药。 |
