【考点精释】
一、 营养不良
营养不良又称为蛋白质能量营养不良是由于机体能量和（或）蛋白质摄入不足或吸收障碍而引起的一种慢性营养缺乏症。主要临床特征为体重减轻，皮下脂肪减少或水肿，常伴有各器官不同程度的功能障碍。
（一） 病因及发病机制（★★★★）由于长期营养摄入不足： 如母乳不足而又未及时添加其他乳品或断乳后未及时添加辅食，长期以淀粉类食品喂养为主，不良饮食习惯等；消化吸收障碍： 如消化系统先天畸形、消化系统疾病等而影响食物的消化和吸收；需要量增多或消耗量过大： 如传染病、慢性消耗性疾病或生长发育过快等；导致自身组织消耗，各系统、器官功能低下。
（二） 临床表现（★★★★）① 体重不增是营养不良患儿的早期症状。随营养失调日久加重，表现逐渐消瘦，出现体重下降，皮下脂肪逐渐减少至消失。皮下脂肪减少的顺序为： 腹部→躯干→臀部→四肢→面部。② 营养不良分度： 轻度（Ⅰ度）、中度（Ⅱ度）、重度（Ⅲ度），其临床表现见表71。 |
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表7-1婴幼儿不同程度营养不良的临床特点 |
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营养不良程度 |
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Ⅰ度（轻） |
Ⅱ度（中） |
Ⅲ度（重） |
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体重低于正常均值 |
15%～25% |
25%～40% |
40%以上 |
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腹部皮褶厚度 |
0.8～0.4cm? |
＜0.4cm? |
消失 |
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身高（长） |
正常 |
低于正常 |
明显低于正常 |
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消瘦? |
不明显 |
明显 |
皮包骨样 |
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皮肤 |
干燥 |
干燥、苍白 |
? 苍白、干皱、无弹性 |
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肌张力 |
正常 |
明显降低、肌肉松弛? |
肌张力低下、肌肉萎缩 |
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精神状态 |
正常 |
烦躁不安 |
委靡、反应低下、控制与烦躁交替 |
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（三） 辅助检查（★）血清白蛋白浓度、血糖、血浆胆固醇水平降低；各种维生素、电解质和微量元素缺乏；而生长激素分泌增多。
（四） 治疗要点（★）① 调整饮食结构以补充营养物质。② 促进消化吸收、改善代谢功能。③ 治疗原发疾病、控制感染、治疗并发症。
（五） 护理措施（★★★★）
1． 饮食管理根据营养不良的程度、消化吸收能力和病情，逐渐调整饮食的量及种类。原则是： 由少到多、由稀到稠、循序渐进，直至恢复正常饮食。① 轻度（Ⅰ度）营养不良患儿消化功能尚好，在维持原膳食的基础上，增添含蛋白质和热能较高的食物。开始每日可供给能量250～330kJ/kg，蛋白质每日3g/kg。以后逐渐递增至每日585kJ/kg、蛋白质每日35～45g/kg时，体重可获满意增长，待体重接近正常后，恢复供给小儿正常需要量。② 中、重度（Ⅱ、Ⅲ度）营养不良患儿的消化能力弱，对食物的耐受性差，饮食调整应循序渐进。开始每日供给能量165～230kJ/kg逐渐增至每日500～727kJ/kg，蛋白质从开始的每日2 g/kg 渐增至每日30～45g/kg。待体重接近正常后，再恢复供给正常生理需要量。③ 母乳喂养患儿据食欲“按需哺乳”，人工喂养患儿应给予稀释牛乳或脱脂乳，适应后逐渐增至全乳，待体重恢复接近正常值时再添加适宜的高蛋白辅助食品。④ 补充维生素及微量元素，在给患儿添加辅食或其膳食中，应添加富含维生素和微量元素的食物，由少量开始，逐渐添加。
2． 遵医嘱给助消化药如口服各种消化酶和B族维生素等。必要时少量多次输血或给氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。因患儿体液量相对较多，而心、肾功能较差，输液速度宜慢。
3． 观察病情患儿早晨容易出现低血糖，表现为出汗、肢体冷、脉弱、血压下降和呼吸暂停等症状，一旦出现低血糖，需遵医立即静脉注射25%～50%葡萄糖溶液注射液进行抢救。对维生素A缺乏引起的干眼病患儿，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时补充维生素A制剂。腹泻、呕吐的患儿易发生酸中毒，严重病例可发生低血压、心力衰竭，有生命危险。发现病情应及时报告医师，并做好抢救准备。
4． 生长发育监测应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高和皮下脂肪的厚度，以判断患儿身体恢复情况。
二、 维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病是由于小儿体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的慢性营养不良性疾病。本病多见于3岁以下幼儿，北方发病率高于南方，是我国儿科重点防治的四病之一。
（一） 病因及发病机制（★★★★）由于日光照射不足、维生素D摄入不足、机体对维生素D的需要量增加或疾病、药物的影响导致维生素D及钙磷的吸收利用障碍，而导致发生佝偻病。
（二） 临床表现及辅助检查（★）
1． 初期一般在婴儿3个月左右发病。主要表现神经精神症状，多汗、烦躁、夜间啼哭、睡眠不安等。尤其头部多汗，致婴儿摇头擦枕，出现枕秃，此期常无明显骨骼改变。生化检查血钙浓度正常或稍低，血磷浓度降低，钙磷乘积稍低（30～40），此期可持续数周或数月，未及时诊治者可发展为激期。
2． 激期此期神经精神症状更为显著，主要表现是骨骼改变和运动功能发育迟缓。
（1） 骨骼改变： ① 头部： 颅骨软化（多见于3～6个月的婴儿），按压如乒乓球样。头颅畸形，8～9个月婴儿易发生“方颅”、“鞍状头”或“十字头”；前囟闭合迟，可迟至2～3岁才闭合；出牙延迟，严重患儿牙齿排列不齐，牙釉质发育不良。② 胸部： 肋骨串珠： 肋骨与肋软骨交界区呈钝圆形隆起像串珠状，以第7～10肋最明显；向内隆起可压迫肺部而致局部肺不张，并易患肺炎；胸廓畸形，因肋骨软化呼吸时被隔肌牵拉而向内凹陷，形成肋膈沟，称赫氏沟（Harrison氏沟）；或肋缘外翻，肋骨骺端内陷，胸骨外突，形成鸡胸；剑突区内陷，形成漏斗胸。③ 四肢： 腕、踝部膨大，由于骨样组织增长而致腕、踝部也呈钝圆形隆起，形成佝偻病“手镯” 与“脚镯”，以腕部较明显；下肢畸形，下肢长骨缺钙，且因承受重力作用，加以关节处韧带松弛，造成“O” 形腿或“X” 形腿，严重者可发生病理性骨折。④ 脊柱侧弯或后突畸形，严重者会出现扁平骨盆，女性患儿成年后可致难产。
（2） 肌肉关节松弛： 全身肌张力低下，关节松弛而有过伸现象，小儿颈项软弱无力，坐、站、行等发育较晚。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。重症患儿条件反射形成慢，情感、语言及动作发育落后。
3． 恢复期经治疗后临床症状减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。
4． 后遗症期多见于3岁以上的小儿，临床症状消失，还有不同程度的骨骼畸形，轻、中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。
（三） 治疗要点（★★★）① 活动期： 合理喂养，多晒太阳，给予维生素D和钙剂。② 恢复期： 多晒太阳，给予预防量维生素D及钙剂。③ 后遗症期： 加强体格锻炼，纠正骨骼畸形。
（四） 护理措施（★★★★）
1． 增加户外活动，补充维生素D及钙剂① 增加日照时间，根据不同年龄及不同季节，选用不同方法，主要是进行户外活动或游戏。夏季可在树荫或荫凉处进行，其他季节可开窗或在背风处进行，在不影响保暖的情况下尽量暴露皮肤。每日接受日光照射由10分钟开始渐延长至2小时；每日不少于1～2小时。② 补充富含维生素D、钙的食物，如母乳、肝、蛋、蘑菇等，无母乳者哺以维生素D强化牛奶或奶粉。③ 按医嘱补充维生素D制剂和钙剂。初期给予维生素D 每日5000～10000IU，激期给予每日10000～20000IU，口服给药，连用1个月后改为预防量（每日400～800IU）至2岁，北方地区可延长至3岁。重症或伴有其他疾病及不能坚持口服者，可肌内注射维生素D3 30万IU或维生素D2 40万IU，初期注射1次，激期重复1～2次（每次相隔2～4周），末次注射1个月后用预防量口服。
2． 加强护理对烦躁、睡眠不安、多汗的患儿要耐心护理，每日清洁皮肤，勤洗头，勤换内衣和枕套。重症患儿应避免过早、过久地坐、站、走，以免发生骨骼畸形。鼓励患儿多采取卧位，恢复期再开始活动。护理操作时动作要轻柔，不可用力过大或过猛，以防发生骨折。
3． 预防维生素D中毒严格按医嘱应用维生素D制剂，不得擅自加量，防止维生素D中毒。维生素D过量可致中毒，中毒表现有厌食、呕吐、头痛、腹泻、多尿等，发现中毒症状应暂停补充维生素D，并及时通知医师。
4． 预防感染保持室内空气新鲜，防止交叉感染。
三、 维生素D缺乏性手足搐搦症
维生素D缺乏性手足搐搦症，又称佝偻病性低钙惊厥，多见于1岁以内小儿，尤以3～9个月儿发病率最高，冬春季多发。主要是由于维生素D缺乏，致血钙离子降低，使神经肌肉兴奋性增强，引起局部或全身肌肉抽搐，出现惊厥、喉痉挛或手足搐搦等表现。
（一） 病因及发病机制（★★★★）血钙降低是维生素D缺乏性佝偻病的直接原因。血钙降低则与维生素D开始使用时、接触日光过多、摄入含磷过高的奶制品、纠正酸中毒时或发热、感染、饥饿时血磷增高有关。
（二） 临床表现（★★★★）
1． 典型症状① 惊厥： 为婴儿期最常见的症状。常突然发生，两眼上翻，面肌、四肢抽动，神志不清。发作时间为数秒至数分钟不等，发作次数可数日1次或1日数次，发作时间长的患儿可伴口周发绀，发作后意识恢复，精神委靡而入睡，醒后活泼如常，一般不发热，发作轻时患儿表现仅有短暂的双眼上翻、面肌抽动、神志清。② 手足搐搦： 多见幼儿和儿童，为突然手、足痉挛呈弓状，腕和掌指关节屈曲，手指伸直，大拇指内收紧贴掌心，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲呈“芭蕾舞足”。③ 喉痉挛： 喉部肌肉及声门突然痉挛，表现为声嘶、犬吠样咳嗽；呼吸困难、吸气时喉鸣，哭闹时加剧；发绀、肺部呼吸音减弱或消失等，有时可突然发生窒息而导致死亡。其中以无热惊厥为常见。婴儿多发，一般预后良好。
2． 隐性体征① 面神经征： 以手指尖或叩诊锤叩击患儿颧弓与口角间的面颊部（第7颅神经传出处）引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性。新生儿可出现假阳性。② 腓反射： 用诊锤叩击膝下外侧腓骨小头上方腓神经处，引起足向外侧收缩即为阳性。③ 陶瑟征： 用血压计的袖带包裹上臂，打气后使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛为阳性。
（三） 辅助检查（★）血钙降低，血磷偏高。
（四） 治疗要点（★★★）① 急救： 保持呼吸道通畅和吸氧，控制惊厥和喉痉挛。② 补充钙剂和维生素D。
（五） 护理措施（★★★★）
1． 预防窒息的护理① 就地抢救： 惊厥发作时，松开患儿衣领将患儿平卧，头转向侧位，以免误吸分泌物或呕吐物造成窒息，保持呼吸道的通畅；喉痉挛发作时，立即将患儿舌体轻轻拉出口外并立即通知医师，迅速在上下牙齿间置牙垫，以防止舌咬伤。备好气管插管用具，必要时行气管插管，保持呼吸道通畅，必要时加压给氧和进行人工呼吸。② 应用镇静剂控制惊厥和喉痉挛： 常用有苯巴比妥肌内注射，或10%水合氯醛溶液保留灌肠（40～50mg/kg），或地西泮静脉或肌内注射（01～03mg/kg），静脉注射地西泮时宜慢（1mg/min），以免过快而抑制呼吸。同时遵医嘱及时补充钙剂，降低神经、肌肉的兴奋性。常用10%葡萄糖酸钙5～10ml加10%～25%葡萄糖溶液10～20ml缓慢静脉注射或静脉滴注，时间不少于10分钟，若注射过快，可引起血钙突然升高发生心搏骤停。惊厥控制后可改为口服钙剂。
2． 预防外伤的护理发现患儿抽搐时应就地抢救，避免家属将患儿抱着摇晃或抱起跑入治疗室，以免外伤或加重抽搐，造成缺氧引起脑损伤，病床两侧应加床挡，防止坠床，若患儿抽搐时处坐位，应立即轻放平卧于地或床上，以免摔伤，在没有抢救医疗条件或未有医师到场前可用指压（针刺）人中、十宣穴的方法来止惊。
3． 合理喂养，定期户外活动，补充钙剂和维生素D。 |
