【考点精释】
一、 足月新生儿的特点及护理
正常足月儿是指出生时胎龄满37～42周、体重≥2500g和≤4000g，无畸形和疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿，指胎龄大于28周到不足37周的活产婴儿。
（一） 正常新生儿的特点（★★★★）
1． 外观特征皮肤红润、皮下脂肪丰满、毳毛少；头发分条清楚；耳壳软骨发育良好、耳舟成形、直挺；指甲达到或超过指尖；乳腺结节＞4mm、平均7mm；足纹遍及整个足底；男婴睾丸已降、阴囊皱裂形成，女婴大阴唇发育、可覆盖小阴唇及阴蒂。
2． 呼吸系统呼吸中枢及肋间肌发育不够成熟，呼吸运动主要依靠膈肌的升降而呈腹式呼吸。呼吸浅表、节律不匀，而频率较快。呼吸次数约40次/分。
3． 循环系统心率较快，约120～160次/分，波动范围较大，有时有窦性心律不齐及功能性杂音；由于血液分布多集中于躯干和内脏，四肢较少，故新生儿四肢末梢易发凉或青紫。足月儿血压平均为70/50mmHg。
4． 消化系统胃贲门括约肌松弛，幽门括约肌较紧张，胃呈水平位，故易发生溢乳。新生儿于生后24小时排出墨绿色粘稠的胎便（由肠粘膜脱落的上皮细胞、浓缩的消化液及胎儿时期吞入的羊水组成），3～4日后转为黄色粪便。如果超过24小时还没有排胎便者，应仔细查找有无消化道畸形。新生儿肝内葡萄糖醛酸转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。
5． 泌尿系统出生后一般在24小时内排尿，1周内每日排尿可达20次。个别新生儿因尿内含有较多的尿酸盐结晶而使尿液呈粉红色，可引起排尿不畅、梗塞无尿，此时只需多饮水使尿液稀释即可助尿酸盐排出，如果新生儿超过24～48小时仍未排尿者，应仔细查找原因。
6． 血液系统初生时红细胞为（5～7）×1012/L，血红蛋白约为170g/L，血红蛋白中胎儿血红蛋白约70%。白细胞总数初生时足月儿为（15～20）×109/L，分类计数以中性粒细胞为主，4～6日后以淋巴细胞为主。
7． 神经系统足月儿出生已具备一些原始反射，如拥抱反射，觅食反射，吸吮反射，握持反射。出生后有神经系统损伤、颅内出血和颅内其他疾患时，这些反射可能消失；正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。
8． 体温调节新生儿由于体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热；体温常随外界环境温度波动，故冬季出生的新生儿要注意保温，夏季出生的新生儿应注意散热，补给足够的水分以防脱水热。
9． 免疫系统新生儿特异性和非特异免疫功能不足，皮肤粘膜屏障功能差，易擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；免疫球蛋白IgG可以通过胎盘传给小儿，IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿易患呼吸系统和消化系统疾病。特别是对革兰阴性杆菌抵抗力更差，容易发生败血症。
（二） 新生儿的特殊生理状态（★★★）生理性黄疸、“马牙”或“螳螂嘴”、乳腺肿大及假月经等。
（三） 正常新生儿的护理（★★★★）
1． 维持体温稳定室温保持在22～24℃，相对湿度55％～65％。护理人员的双手必须温暖，操作时不要过分暴露新生儿。
2． 合理喂养正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处吸吮，以促进乳汁分泌，并防止低血糖。无法母乳喂养者，先试喂10％糖水，吸吮及吞咽功能良好者可给配方乳每3小时1次，按需哺乳。尚需及时补充维生素K、维生素C、维生素A、维生素D及铁剂、叶酸等等。
3． 保持呼吸道通畅新生儿出生后应及时清除口、鼻腔粘液及羊水，保持呼吸道通畅。取侧卧位以免窒息或吸入性肺炎。
4． 预防感染① 建立消毒隔离制度、避免交叉感染严格遵守无菌原则，工作人员应定期检查身体，如患传染病、上呼吸道或皮肤感染应暂时隔离。护理新生儿前后应洗手，室内物品定期更换、消毒。② 保持皮肤清洁及脐部的护理出生后用消毒植物油拭去全身皮肤皱褶处的血渍和胎脂，体温稳定后可沐浴，每日1次。便后用温水洗臀部、吸干，以免发生臀红；衣被、尿布应柔软舒适、吸水性好，以防皮肤擦伤而感染；脐带脱落前，保持局部清洁干燥。脱落后，局部有渗出物者可涂碘酊。注意眼睛、鼻腔、外耳道、口腔的清洁护理。③ 加强日常观察，每日观察新生儿的精神、哭声、面色、皮肤、吸乳、排便及睡眠等情况，如有异常应给予相应护理，以警惕疾病的发生。
5． 预防接种出生后预防接种： ① 出生后3日接种卡介苗，以预防结核病。② 出生1日内、1个月和6个月时应各注射乙肝疫苗1次，每次20～30μg。
二、 早产儿的特点及护理
（一） 早产儿的特点（★★★★）
1． 外观特征体重大多在2500g以下，身长低于47cm；哭声低、颈软；皮肤发亮、水肿、毳毛多；头发乱如绒线头；耳软、缺乏软骨、可折叠、耳舟不清楚；指甲未达指尖；乳腺无结节或结节＜4mm；足底纹理少；男婴睾丸未降、阴囊少皱裂；女婴大阴唇未发育，不能遮盖小阴唇。
2． 呼吸系统早产儿因呼吸中枢相对不成熟，呼吸常不规则，甚至有呼吸暂停（呼吸停止在20秒钟以上，伴心率减慢＜100次/分，并出现青紫）；因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。
3． 循环系统早产儿心率比足月儿快、血压比足月儿低。
4． 消化系统早产儿溢乳甚多见，肝功能比足月儿更不成熟，生理性黄疸程度更重，且持续时间长。
5． 泌尿系统早产儿易发生低钠血症和代谢性酸中毒，常有尿糖出现。
6． 血液系统早产儿血红蛋白、白细胞和血小板均较足月儿低。
7． 神经系统早产儿神经系统成熟和胎龄有密切关系，胎龄越小，原始反射很难引出或不完整。
8． 体温调节早产儿体温中枢调节功能差，皮下脂肪薄，容易散热；产热不足，保暖性能差；体温易随环境温度变化而变化。
（二） 早产儿的护理（★★★★）
1． 保暖保持病室温度在24～26℃，根据早产儿的体重及病情采取相应的保温措施，如培养箱保暖、远红外辐射床保暖等。
2． 合理喂养根据早产儿的出生体重和病情确定开奶时间、喂奶量，以及喂养方式和方法。一般出生体重在1500g以上且无青紫的早产儿，可在出生后2～4小时喂10％葡萄糖溶液2ml/kg，如无呕吐可在6～8小时后喂奶，体重在1500g以下者，适当推迟喂奶时间。
3． 维持有效呼吸，有缺氧症状时给予适当吸氧。
4． 预防出血早产儿缺乏维生素K 依赖凝血因子，出生后应补充维生素K1 05 ～1mg/d，共3日；及早喂养可促进肠内菌群的形成，以利于维生素K 的合成。生后2 周加用浓鱼肝油滴剂，保证维生素D 1000U/d。还应补充维生素B、维生素C、维生素E及铁剂、叶酸等物质。
5． 预防感染加强口腔、皮肤、脐部的护理，定时空气消毒，严格无菌操作，防止交互感染。
6． 密切观察病情加强病情观察，及时发现病情变化，做好抢救准备，及时配合医师救治患儿。
7． 早产儿出院的标准能直接吸吮乳瓶或母乳，体重稳定增长在10～30g/d，达2000g或以上；室温下体温稳定，无呼吸暂停或心动过缓等。
三、 新生儿黄疸
（一） 新生儿胆红素代谢特点（★★★）① 红素生成较多。② 肝功能不成熟，对胆红素摄取能力差，肝酶活力不足、结合胆红素形成减少。③ 白蛋白数量少，胆红素联结运送能力差。④ 肠肝循环的特殊性，加重了肝脏的负担等。
（二） 新生儿黄疸的分类（★★★）
1． 生理性黄疸由于新生儿胆红素代谢特点，50%～60%足月儿和80%早产儿出现生理性黄疸，其特点为： ① 一般情况良好。② 足月儿生后2～3日出现黄疸，4～5日达高峰，5～7日消退，最迟不超过2周，早产儿可延迟到3～4周。③ 每日胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dl）。
2． 病理性黄疸① 黄疸出现过早（24h内）。② 重症黄疸，血清胆红素足月儿＞221μmol/L（129mg/dl），早产儿＞257μmol/L （15mg/dl）。③ 加重快，每日上升超过85μmol/L（＞5mg/dl）。④ 黄疸持续过久（足月儿＞2周，早产儿＞4周）。⑤ 黄疸退而复现。⑥ 结合胆红素超过34μmol/L（＞2mg/dl）。具备其中任何一项即可诊断为病理性黄疸。
（三） 引起病理性黄疸的病因（★★★）
1． 感染性① 新生儿肝炎： 大多因病毒通过胎盘传给胎儿或胎儿通过产道时被感染，以巨细胞病毒、乙肝病毒为常见。起病缓慢，于生后2～3周出现黄疸，并进行性加重，伴有厌食、呕吐、体重不增、大便色浅、尿色深黄、肝脏肿大及肝功能损害。② 新生儿败血症及其他感染： 因细菌毒素加快红细胞破坏、损坏肝细胞所致。患儿除黄疸外，伴有全身中毒症状，如精神委靡、反应差、拒奶、体温升高或下降，有时可见感染灶。感染控制后黄疸可消退，血培养有助于诊断。③ 其他： 尿路感染、先天性疟疾等。
2． 非感染性① 新生儿溶血症： 因母婴血型不合发生同种免疫反应，导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见。轻者除黄疸外，其他表现不明显；重者贫血严重，伴有水肿、心力衰竭、肝脾肿大。随黄疸加重逐渐出现嗜睡、吸吮无力、肌张力下降、生理反射减弱等胆红素脑病症状，持续12～24小时后很快出现双目凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、尖叫、惊厥、呼吸困难，常伴发热，如不及时治疗很快死亡。幸存者症状逐渐恢复，常遗留严重的神经系统后遗症。② 先天性胆道闭锁： 生后2周开始出现黄疸并进行性加重，皮肤呈黄绿色，粪色由浅黄转为白色；肝进行性肿大；肝功能损害，直接胆红素增高。3个月后逐渐发展为肝硬化。③ 母乳性黄疸： 可能由于母乳中β葡萄糖醛酸苷酶活性高，使胆红素在肠道重吸收增加而引起母乳性黄疸。婴儿一般状态良好，黄疸于生后3～8日出现，1～3周达高峰，6～12周消退，停喂母乳3日仍无明显降低者可除外母乳性黄疸。④ 其他： 遗传性疾病如红细胞6磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷、红细胞丙酮酸激酶缺陷病、球形细胞增多症、半乳糖血症、α1抗胰蛋白酶缺乏症等及药物性黄疸，由维生素K3、维生素K4、新生霉素、樟脑丸（萘）等引起者。黄疸的程度与用药有关。
（四） 治疗要点（★）① 治疗黄疸病因。② 降低血清胆红素和非结合胆红素。③ 保护肝脏。④ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。
（五） 护理措施（★★★★）
1． 密切观察病情，预防胆红素脑病① 加强保暖，将患儿置于适中温度环境中，维持体温稳定。因患儿低体温时游离脂肪酸浓度增加，可与胆红素竞争白蛋白，使血清未结合胆红素增加，从而加重黄疸。② 注意观察皮肤、巩膜、大小便的色泽变化和神经系统的表现，根据黄染的部位和范围，估计血清胆红素的近似值，判断进展情况。③ 做好光疗护理。
2． 用药护理按医嘱输入血浆或白蛋白，以增加其与游离的未结合胆红素结合；肝酶诱导剂（苯巴比妥、尼可刹米等）可诱导葡萄糖醛酸转移酶的活性，加速未结合胆红素的转化和排泄；协助医师做好预防缺氧、感染、脱水、低血糖、酸中毒的护理，以减少胆红素脑病的发生。
四、 新生儿颅内出血
新生儿颅内出血是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧引起，预后较差。临床上以窒息、中枢神经兴奋或抑制相继出现为特征。发病原因主要为产伤和缺氧。前者多见于足月儿而后者以早产儿多见。此外，输注高渗液体或输液过快、机械通气不当等可致医源性颅内出血。
（一） 病因及发病机制（★★★）① 缺血缺氧性颅内出血。② 产伤性颅内出血。③ 其他： 如机械通气不当，操作时头部按压过重，高渗液体输入过多，血压波动太大，原发性出血性疾病或脑血管畸形等。
（二） 临床表现（★★★★）颅内出血症状体征与出血部位及出血量有关。轻者可无症状，大量出血者可在短期内内死亡。常见的症状和体征有： ① 神志改变： 激惹、嗜睡、昏迷或激惹与抑制交替出现。② 呼吸不规则。③ 颅内压力增高征： 前囟隆起，血压增高，抽搐、角弓反张，脑性尖叫。④ 眼征： 凝视、斜视、眼球震颤等。⑤ 瞳孔对光反应消失。⑥ 肌张力： 增高、减弱或消失。⑦ 其他： 不明原因的苍白、贫血和黄疸。常见并发症有脑疝、硬脑膜下积液、脑积水以及神经系统后遗症。
（三） 辅助检查（★）脑脊液检查，CT或头颅超声检查有助于诊断。
（四） 治疗要点（★）① 对症处理： 止血、抗惊厥等。② 降低颅内压。③ 应用促使脑细胞功能恢复的药物。
（五） 护理措施（★★★★）① 严密观察病情变化： 注意观察患儿神志、瞳孔、呼吸、囟门、神经反射及肌张力等变化，定期测量头围，及早发现颅内压增高征象，及时调整护理计划，做好抢救准备，若病情变化立即通知医师。② 保持安静、降低颅内压： 患儿需绝对静卧。为防止出血加重和减轻脑水肿，应保持头肩部抬高15°～30°。侧卧位、不得随意搬动患儿，所有操作应尽量集中进行，动作要轻柔，以免加重病情。遵医嘱给予镇静剂、降颅内压药物，以减少脑血管和脑组织的损伤。③ 保持呼吸道通畅，维持正常呼吸型态： 备好吸痰用物，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，合理用氧，改善呼吸功能。④ 维持正常体温，保证热量供给： 病重者推迟喂乳，按医嘱静脉输液，液体量为60～80ml/kg，且速度宜慢，于24小时内均匀输入。病情稳定后，让患儿自行吸吮或滴管或鼻饲，不要抱起新生儿喂乳，以免加重出血。
五、 新生儿败血症
新生儿败血症系指病原菌侵入新生儿血循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身感染。其临床表现无特异性，发病率及病死率较高，尤其是早产儿。
（一） 病因及发病机制（★★★）① 新生儿免疫系统功能不完善，皮肤粘膜屏障功能差。② 病原菌以葡萄球菌常见，其次为大肠埃希菌。③ 感染途径： 产前孕妇感染，细菌通过血行或直接感染胎儿；产时因产程延长、胎膜早破或吸入、吞入羊水而感染；产后细菌从脐部创口、皮肤粘膜损伤处、呼吸道或消化道侵入而感染。
（二） 临床表现（★★★★）新生儿败血症无特征性表现。根据发病的时间可分为早发性和晚发性。前者在出生后一周内起病，感染发生在宫内或分娩时，与围生因素有关，常由母亲垂直传播引起；后者多在出生7日后起病，由水平传播引起，常有皮肤粘膜的脓疱疹、脐炎、肺炎或脑膜炎等局部感染。新生儿败血症早期症状常不典型，早产儿尤其如此。表现为精神食欲欠佳，哭声减弱，发热或体温不升，病情发展较快，迅速进入精神委靡、嗜睡、不吃、不哭、不动、面色欠佳。特殊的表现有： 黄疸、肝脾肿大、出血倾向、休克征象。可合并肺炎、脑膜炎等。
（三） 辅助检查（★）血常规及细菌学检查，可协助诊断。
（四） 治疗要点（★）① 处理感染病灶。② 及时选择和应用有效抗菌药物。③ 支持治疗。
（五） 护理措施（★★★★）① 维持体温稳定的护理： 新生儿体温易受环境因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予以保暖措施；当体温过高时，则宜物理降温或多喂开水。监测体温并记录。按医嘱静脉输入有效抗生素。本病用抗生素疗程约需10 ～14 日或更长，故应注意保护静脉。青霉素类药物，一定要现配现用，确保疗效；用氨基糖苷类药物，注意药物稀释浓度及对肾脏的影响，按时检查尿液。② 促进组织恢复正常： 加强皮肤护理，包括口腔、脐部、臀部护理，尤其应注意皮肤皱折处（颈项、腋窝、腹股沟等）的皮肤护理，保持皮肤清洁、干燥、完整。患脐炎时，用3%过氧化氢和70%乙醇清洗，再用2%碘酊涂抹直至痊愈。若有肉芽形成，可用5%～10%硝酸银溶液点灼；皮肤脓疱疹，可用无菌针头刺破（刺破前、后用乙醇消毒），吸去脓液，然后涂抗生素软膏。患处周围的正常皮肤，须每隔2～3小时用70%乙醇涂抹，以减少自体接触感染的机会。③ 防止交叉感染： 患儿应收治于单间病室，有皮肤感染者应隔离，工作人员或照顾者在护理患儿前、后应洗手。④ 准确采集各种检验标本： 采集血培养标本争取在使用抗生素前进行，以提高阳性率。⑤ 保证营养供给。⑥ 严密观察病情。
六、 新生儿寒冷损伤综合征
新生儿寒冷损伤综合征简称新生儿冷伤，因多有皮肤硬肿，亦称新生儿硬肿症，是由于寒冷或（和）多种疾病所致。主要表现为低体温和皮肤硬肿，重症可发生多器官功能损害。早产儿多见。
（一） 病因及发病机制（★★★）① 新生儿由于体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热；早产儿体温中枢调节功能差，皮下脂肪薄，更易散热；产热不足，保暖性能差。② 寒冷、低体重、早产、感染、窒息等是可能的致病因素。
（二） 临床表现（★★★★）主要发生在寒冷季节或重症感染时。多在生后1周内发病，以低日龄的新生儿和早产儿多见。低体温和皮肤硬肿是本病的主要表现。① 一般表现： 反应低下，吸吮差或拒乳、哭声低弱、活动减少，心率减慢，可出现呼吸暂停。② 低体温： 新生儿低体温指体温＜35℃。轻度为30～35℃；重症＜30℃，可出现四肢甚至全身冰冷。③ 皮肤硬肿： 患儿皮肤颜色暗红、发凉、硬肿、紧贴皮下组织不易捏起，触之如硬橡皮样，有水肿者压之呈轻度凹陷。硬肿发生顺序是： 下肢→臀部→面颊→上肢→全身。硬肿范围可按头颈部20％，双上肢18％，前胸及腹部14％，背及腰骶部14％，臀部8％，双下肢26％计算。④ 多器官功能衰竭： 严重者出现休克、肺出血、消化道出血、急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。
（三） 治疗要点（★）① 积极复温。② 对症处理。③ 支持治疗。④ 合理用药。
（四） 护理措施（★★★★）① 积极复温是硬肿症患儿治疗护理的关键。体温＞30℃，肛腋温差为正值的轻、中度硬肿症患儿，可置于30℃的暖箱中，每小时监测肛温1次，于6～12小时体温恢复正常。体温＜30℃，肛腋温差为负值的重度患儿，应置于比实际体温高1～2℃的暖箱中，每小时提高箱温05～1℃，不超过34℃，于12～24小时体温恢复正常。② 保证热能供给，有助于复温和维持正常体温。热量供给从每日210kJ／kg（50kcal/kg）开始，逐渐增至419～502kJ／kg（100～120kcal/kg）；喂养困难者可给予部分或完全静脉营养。液量按024ml/kJ（1ml/kcal）计算，有心、肾功能衰竭者应严格限制输液量和速度。③ 做好消毒隔离，严格遵守操作规程。按医嘱根据血培养和药敏结果应用抗生素。④ 密切观察病情纠正器官功能紊乱，注意生命体、硬肿范围及程度、尿量、有无出血等，做好记录。备好抢救药物和设备（如氧气、吸引器、呼吸机等）。 |
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