【考点精释】
一、 妇科腹部手术病人的一般护理
（一） 妇科腹部手术种类（★）按手术范围有剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、全子宫切除术及双侧附件切除术等。按手术急缓程度，分为择期手术、限期手术、急诊手术。
（二） 手术前准备（★★★★）① 术前1日进行皮肤准备。② 腹部皮肤备皮范围是上起剑突下缘，下至两大腿上1/3，左右到腋中线，剃去阴毛。③ 做普鲁卡因、青霉素等药物过敏试验、抽血做交叉配血试验。④ 术前1日开始灌肠，手术当日清晨再次灌肠。⑤ 经腹全子宫切除者，术前3日给予阴道灌洗或擦洗，手术当日清晨给于阴道灌洗或擦洗后，并在宫颈和穹隆部涂1%甲紫（龙胆紫）。
（三） 手术日护理（★★★★）接待回病室的病人给以适当卧位，硬膜外麻醉的病人去枕平卧6～8小时，术后次日晨取半卧位。
（四） 手术后护理（★★★★）
1. 生命体征的观察术后每15～30分钟测量血压、脉搏、呼吸1次，直至平稳，以后每日至少测体温、脉搏、呼吸3～4次，直至正常后3日。
2. 尿量观察① 术后一般留置尿管1～2日。② 阴道全子宫切除术和阴道前后壁修补术，必须留置尿管3～5日。③ 广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清除术，须留置尿管10～14日。④ 在拔管后6小时内，注意病人能否自行排尿，一般３～４小时开放一次，以锻炼膀胱功能。
3. 饮食护理一般术后６～８小时可进流质，忌食牛奶、糖等产气食物，防止肠胀气，排便后开始进普食。
4. 出院指导① 应进食高蛋白、高能量，术后多休息有足够的睡眠，促进恢复。② 手术病人出院后应在一个月到一个半月来医院复查。
二、 子宫颈癌
（一） 概述（★）宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤。多发于35～39岁和60～64岁妇女。
（二） 病因（★）确切病因不明，可能与早婚、过早性生活、早育、孕产频多、性生活紊乱、高危丈夫、病毒感染、经济状况、种族及地理环境有关。
（三） 正常宫颈上皮生理（★）宫颈癌好发于宫颈外口附近的鳞、柱状上皮交接处，以鳞状上皮癌多见。
（四） 病理改变（★）按其发生发展，经历宫颈上皮内瘤样病变（包括宫颈不典型增生和原位癌）及宫颈浸润癌2个阶段。主要转移方式是直接蔓延和淋巴转移，极少数晚期癌可经血行转移。
（五） 临床表现（★★★）
1. 症状① 早期宫颈癌无明显症状和体征或仅表现为接触性出血、白带增多，稀薄如水样，宫颈光滑或轻度糜烂。② 晚期宫颈癌可有大量阴道出血、白带呈恶臭脓性或米泔样排液、下肢疼痛、恶病质等。
2. 体征晚期宫颈癌时妇科检查盆腔呈冰冻盆腔。
（六） 辅助检查（★）① 宫颈刮片细胞学检查： 可早期发现宫颈癌。② 碘试验： 在碘试验不着色区宫颈活检可提高宫颈癌确诊率。③ 阴道镜检查。④ 宫颈活检： 是确诊宫颈癌的最可靠方法。
（七） 治疗要点（★）治疗原则是以手术、放疗和化疗等综合治疗。① 根据不同分期采用全子宫切除术、子宫根治术、子宫根治及盆腔淋巴清扫术。② 放射治疗适合各期宫颈癌病人。③ 化疗主要用于晚期或复发转移的病人。
（八） 护理措施（★★★★）
1. 手术前后的护理① 协助病人做好各项诊断性检查，积极做好手术或放射治疗前准备。② 加强巡视病房，有引流管和保留导尿管的病人，应注意引流管是否通畅，并在导尿管拔除前训练膀胱功能。③ 教会病人床上肢体活动，预防因长期卧床造成并发症。
2. 出院指导① 心理护理： 向病人及家属宣讲宫颈癌的相关知识及应对措施，解除顾虑增强信心。② 营养： 指导病人摄入高营养食物。③ 进行卫生宣教，督促病人接受定期术后随访。
三、 子宫肌瘤
（一） 概述（★）子宫肌瘤是由子宫平滑肌纤维增生形成的良性肿瘤。是女性生殖器中最常见的良性肿瘤。多见于育龄妇女。
（二） 病因（★）确切病因不明，可能与雌激素长期刺激有关。
（三） 病理（★）常见变性有玻璃样变、囊性变、红色变、肉瘤样变及钙化。
（四） 分类（★★★）子宫肌瘤多生长于子宫体部，少数生长于宫颈，根据肌瘤与子宫肌壁的位置关系可分为： ① 肌壁间肌瘤。② 浆膜下肌瘤。③ 粘膜下肌瘤。
（五） 临床表现（★★★）
1. 症状主要症状是月经周期缩短、经期延长、经量增多或不规则阴道流血，长期出血而继发贫血，其次有下腹包块，白带增多。
2. 体征子宫均匀或不规则增大，表面有结节状突起，质硬，有时在宫颈口或阴道内见到瘤体。
（六） 辅助检查（★）常用B超检查。
（七） 治疗要点（★）治疗原则是根据病人的不同情况选择非手术治疗或手术治疗的方针。① 非手术治疗包括观察随访和药物治疗，适用于肌瘤小、无症状或已近绝经期病人。② 肌瘤大，症状明显或经保守治疗无效者应采取肌瘤摘除或全子宫切除术。
（八） 护理措施（★★★★）
1. 心理护理向病人及家属讲明子宫肌瘤是良性病变，药物或手术不会影响身体健康及性健康，以消除焦虑。
2. 观察阴道流血注意阴道流血时间、量、色、及伴随症状如有无贫血等。有贫血时，应遵医嘱予药物治疗。阴道流血期间应保持外阴清洁干燥。
3. 手术前后的护理如需手术治疗时，积极做好术前准备及术后护理。术后密切观察病人体温、腹痛、手术切口及血象变化，发现感染征象及时报告医师，并遵医嘱使用抗生素。
四、 子宫内膜癌
（一） 概述（★）子宫内膜癌是发生在子宫内膜的癌肿，又称子宫体癌，绝大多数为腺癌。多发生于老年妇女，是女性生殖器官较常见的恶性肿瘤。
（二） 病因（★）确切病因不明，可能与长期雌激素刺激有关。
（三） 病理（★）有4种类型： 内膜样腺癌、腺癌伴鳞状上皮化生、透明细胞癌、浆液性腺癌，其中以内膜样腺癌最常见。转移途径主要是直接蔓延和淋巴转移。
（四） 临床表现（★★★）
1. 症状主要是绝经后少量不规则阴道流血，其次有阴道排液，为水样、浆液性或血性，晚期有阴道排液脓血性恶臭，腰骶、下肢疼痛等。
2. 体征妇科检查早期无明显异常，随病情发展，子宫逐渐增大而质稍软。
（五） 辅助检查（★）分段诊断性刮宫（简称分段诊刮）。
（六） 治疗要点（★）治疗方法有手术、放射、化疗、根据病情单选或综合应用。对不能耐受手术者，可行放疗。晚期或复发癌，或早期、年轻、要求保留生育功能者，可采用大剂量孕激素治疗。
（七） 护理措施（★★★★）① 做好心理护理以消除恐惧焦虑。② 协助医师做好手术、放疗和药物治疗。③ 做好健康教育定期随访。
五、 卵巢肿瘤病人的护理
（一） 概述（★）卵巢肿瘤可发生于任何年龄，是妇科的常见肿瘤。病因不明，可能与肿瘤家族史、高胆固醇饮食、未婚、未育或患乳腺癌、子宫内膜癌有关。由于卵巢位于盆腔深部，故不易被扪及，卵巢肿瘤发现时往往不是早期，预后差，故死亡率居女性生殖器官恶性肿瘤之首，成为对妇女健康威胁最大的疾病。
（二） 组织学分类（★）根据世界卫生组织制定的卵巢肿瘤组织学分类法分类。
（三） 常见卵巢肿瘤的病理改变（★）有卵巢上皮性肿瘤、卵巢生殖细胞肿瘤、卵巢性索间质肿瘤。
（四） 临床表现（★★★）
1. 症状① 良性肿瘤： 生长缓慢，早期无症状。较大的肿瘤可占满盆腔，并出现压迫症状。常见的卵巢良性肿瘤有浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤和成熟畸胎瘤。② 恶性肿瘤： 生长速度快，短期内可有腹胀、腹部肿块及腹水，晚期明显消瘦，贫血等。
2. 体征妇科检查时： ① 良性肿瘤的肿块常为单侧，多为囊性，表面光滑，可活动的。② 恶性肿瘤肿块常为双侧，呈实性或半实性，表面凹凸不平，活动受限或粘连固定。
（五） 卵巢肿瘤的并发症（★★★）卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤感染。
（六） 辅助检查（★）常用B超、CT、MRI，以及测定血中的肿瘤标志物。
（七） 治疗要点（★）① 良性肿瘤： 肿瘤直径小于5 cm者，可随访观察。肿瘤直径大于5 cm者，应手术。② 恶性肿瘤： 一经确诊应尽早手术，还需辅以化疗或放疗。
（八） 护理措施（★★★★）① 做好生活护理，嘱病人卧床休息，注意营养。② 做好各项检查，遵医嘱做好各项检查。③ 做好腹部手术前后准备，做好腹部手术前准备、术中配合和手术后护理及化疗、放疗的护理。
六、 子宫内膜异位症
（一） 概述（★）子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的部位，称子宫内膜异位症。子宫内膜异位症为良性病变，异位的子宫内膜可出现在身体不同部位，最多见的部位是卵巢，其次为子宫骶骨韧带，直肠子宫陷凹和直肠阴道隔，当子宫内膜生长于子宫肌层称为子宫腺肌病。
（二） 病因及发病机制（★）子宫内膜异位症的发病机制尚未完全清楚，有以下几种学说： ① 子宫内膜种植学说：子宫内膜种植学说又称经血逆流学说，月经期脱落的子宫内膜碎片随着经血逆流，通过输卵管进入腹腔而种植于卵巢表面或盆腔其他部位，导致盆腔子宫内膜异位症出现。② 体腔上皮化生学说：人体的一些组织细胞在炎症或激素刺激下，可由一种细胞转变为另一种细胞，并产生相应的生理功能称为化生。子宫内膜来源于体腔上皮，而卵巢生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔等都起源于体腔上皮，具有高度化生潜能，当反复经血逆流，慢性炎症刺激和内分泌影响，这种体腔上皮又可能转变为子宫内膜，形成子宫内膜异位症。③ 淋巴及静脉播散学说：有人认为子宫内膜细胞可随血运或淋巴途经向远处转移，如肺、胸膜等处偶见异位的子宫内膜生长，这一过程为良性改变。
（三） 病理改变（★）异位内膜受卵巢激素的影响而发生周期性出血，伴有周围组织纤维化、粘连、在病变区内形成紫褐色斑点或小泡，甚至形成大小不等的紫蓝色实质性结节或包块。最常见表现为卵巢上，卵巢内的异位内膜可因反复出血而形成单个或多个囊肿，内含褐色陈旧血液称卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿。
（四） 临床表现（★★★）
1. 症状① 痛经： 子宫内膜异位症的典型症状。特点为继发性痛经，随着局部病变加重痛经逐年进行性加剧，疼痛多位于下腹部或腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常在月经来潮前1～2日开始，经期第一天最剧，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。当子宫内膜异位至直肠及子宫直肠凹陷和子宫骶韧带时，可伴有肛门坠胀或性交痛，以月经来潮前更为明显。腹壁瘢痕子宫内膜异位者，经期出现瘢痕疼痛，并在瘢痕深部扪及压痛的包块，月经干净后疼痛减轻。当卵巢巧克力囊肿破裂时，可出现突发性剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐和肛门坠胀。② 月经失调： 现为经量增多或经期延长，个别病人表现为周期延长。③ 不孕： 宫内膜异位症病人的不孕率高达40%。不孕的原因可能与盆腔内器官和组织广泛粘连，使卵巢周围粘连，输卵管蠕动减弱，以致影响卵子的排出，受精卵的运行。
2. 体征盆腔检查时子宫多为后倾固定，子宫后壁、子宫直肠凹、子宫骶骨韧带处可触及大小形态不规则的硬结节，触痛明显。子宫一侧或双侧附件处扪及与子宫相连的不活动囊性包块，有压痛。有时在阴道后穹隆部存在紫褐色结节。
（五） 辅助检查（★）① B超： 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。② 腹腔镜： 腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症最佳方法。腹腔镜下对可疑病变进行活检，可确诊子宫内膜异位症。
（六） 治疗要点（★）子宫内膜异位症的治疗应根据病人的年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求不同，采用手术和非手术治疗。
（七） 护理措施（★★★★）
1. 预防措施① 对有严重子宫后倾、阴道闭锁、宫颈狭窄的病人应尽早治疗，以免经血逆流入盆腔引起子宫内膜的异位种植。② 告知月经期病人，经期禁止作输卵管通畅试验，以及宫颈冷冻电熨等手术以免内膜种植。③ 鼓励产后及早开始产后体操，以防子宫后倾。
2. 一般护理疼痛护理采用热水袋敷下腹部，向病人解释痛经的原因，告知病人在月经期应注意休息、保暖、保持心情愉快。
3. 心理护理告知病人本病是良性疾病，通过治疗许多症状可以缓解，只有坚持规范治疗才会有较好的疗效，说明治疗过程往往较长，病人要有耐心，鼓励病人树立起战胜疾病的信心。
4. 配合医师治疗① 非手术疗法： 适用于症状轻，要求生育的年轻病人。痛经较轻时，可试用前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛。也可采用大剂量孕激素治疗，称假孕疗法。常选用达那唑（丹那唑）假绝经疗法。达那唑具有轻度雄激素作用，可使子宫内膜萎缩，导致假绝经。② 手术治疗： 适用于年青要求生育妇女，特别是药物治疗无效者，可剖腹或在腹腔镜下作病灶切除。常有三种手术方式： 保留生育功能手术（仅将异位灶取净，保留子宫、卵巢双侧、一侧或部分卵巢）适用于病情较轻者，希望保留生育功能的年轻妇女；保留卵巢功能手术，适用于年龄在35岁以下但无生育要求的妇女；切除子宫及盆腔病灶，保留卵巢一侧或部分维持卵巢内分泌功能，根治性手术（行全子宫双附件及盆腔内病灶切除）适用于近绝经期或病情严重的年轻妇女。手术方式选用根据患者年龄、病情及有无生育要求选择。一般术后可给3～6个月孕激素治疗，从而提高手术疗效。
5. 健康指导对用药病人告知假绝经疗效原理，出现闭经是正常现象，可能疗效会更好，不能因此而停药，否则可能出现子宫出血，会造成月经紊乱，并影响效果。如服药期间出现少量出血，可遵医嘱加大剂量，直至闭经。 |
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